4. Расшифровать экг.5.Алгоритм оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке.

Эталон ответов к билету № 77

Эталон ответа к задаче № 1.

1. Стеноз митрального клапана.

2. Тромбоэмболией мозговой артерии.

3. Компьютерную томографию головы и спинно-мозговую пункцию для подтверждения ОНМК по ишемическому типу; ЭхоКГ (в т.ч. чреспищеводную ЭхоКГ для подтверждения митрального стеноза и поиска тромба в левом предсердии);

4. Варфарин под контролем МНО.

5. Вторичная профилактика повторной ревматической лихорадки: санация очагов инфекции, бензатина бензилпенициллин (экстенциллин) 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели пожизненно. Симптоматическая терапия. Хирургическое лечение порока. Первичная профилактика инфекционного эндокардита.

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Острый панкреатит.

2. УЗИ печени и поджелудочной железы, ФГС.

3. В процессе развития острого панкреатита имеют значение следующие основные факторы: препятствие к оттоку панкреатического секрета и наличие состояния повышенной секреторной активности поджелудочной железы, появление внутрипротоковой гипертензии, повреждение стенок панкреатических протоков, активация протеолитических ферментов поджелудочной железы, нарушение кровообращения поджелудочной железы, истощение запасов антиферментной системы.

4. Лечение консервативное: голод до 3-х суток, парентеральное питание, в/в физ.раствор, 5% глюкоза до 3-х литров в сутки, анальгетики, спазмолитики, глюкозо-новокаиноваясмесь, новокаиновые блокады, сандостатин (октреотид).

5. Состояние после операции: «Д» наблюдение 2 раза в год (клинический анализ крови – 2 раза в год, ОАМ – 1 раз в год. УЗИ контроль по показаниям). Диета, режим. Санаторно-курортное лечение. Трудоустройство по показаниям. При положительной симптоматике через год – перевод к терапевту. При тяжелой форме панкреатита – направление на МСЭК.

Эталон ответа к задаче № 3.

1. Ранний послеродовой период после срочных родов II крупным плодом. Частичное плотное прикрепление плаценты. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Ручное отделение плаценты, выделение последа.

2. Гипотоническое состояние матки из-за наличия ОАА, крупный плод.

3. В присутствии анестезиолога, с руками готовыми для вхождения в полость матки и иглой в вене.

4. Приступить к мероприятиям II этапа борьбы с гипотоническим кровотечением (зажимы на шейку матки по Бакшееву, ИТТ в объеме 150%).

5. При сохраненной матке – контрацепция, санаторно-курортное лечение.

4. Эталон ответа по экг.

Ритм - трепетание предсердий, неритмированная форма, ЧСЖ 90-160 уд/мин. Ишемия передней стенки.

5.Алгоритм оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке.

1. Немедленно прекратить введение лекарства.

2. Больного уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, снять съемные зубные протезы.

3. Наложить венозный жгут на конечность выше места инъекции на 25 мин (каждые 10 мин ослаблять жгут на 1-2 мин).

4. Обколоть место инъекции в 5-6 точках р-ром адреналина 0,1% - 0,3-0,5 мл с 4-5 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

5. К месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 15 мин.

6. В свободную от жгута конечность ввести 0,1 % р-р адреналина 0,3-0,5 мл в/м (при необходимости повторить инъекции через 5-20 мин, суммарно до дозы 2 мл).

7. Ввести р-р преднизолона 90-120 мг (или дексаметазон 8-16 мг) в/в на 20,0 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

8. Обеспечить доступ к вене, начать болюсное введение жидкости (физиологический раствор взрослым – 1 л, детям из расчета 20 мл /кг массы тела).

9. При АД более 90 мм.рт.ст. – супрастин 2% - 2мл в/м или тавегил 0,1% - 2 мл в/м.

В случае превалирования в клинической картине:

1. Нарушение гемодинамики.

• Адреналин 0,1 % - 1 мл развести в 100 мл физиологического раствора и вводить в/в как можно медленнее (или мезатон 1% - 1,0 мл или допамин 400 мг (2 ампулы) в/в капельно на р-ре глюкозы 5% - 500 мл) под контролем ЧСС и АД.

• Преднизолон 60 мг в/в капельно или дексаметазон 8 мг на 200,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

2. Астматический синдром.

• Эуфиллин 2,4 %-10,0 в/в на 20,0 мл - 0,9 % р-ра натрия хлорида.

• Преднизолон 60 мг в/в капельно или дексаметазон 8 мг на 200,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

• Ингаляции 2 – агонистов короткого действия, предпочтительно через небулайзер (2 мл/2,5 мг сальбутамола или беродуала)

3 . Отек Квинке.

• Лазикс 1% - 2,0 мл в/в.

• Преднизолон 60-150 мг в/в.

• При отеке гортани и нарастании удушья – трахеостома.

Если через 20-30 мин состояние не улучшается:

1. Повторно ввести р-р адреналина 0,1% - 0,5 мл в/м.

2. Преднизолон 60 мг (или дексаметазон 8 мг) в/в капельно на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Суточная доза преднизолона до 1000 мг и более.

3. Норадреналин 0,2% - 0,2-1 мл или адреналин 0,1%-1 мл в/в капельно на 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Если состояние не улучшается – дальнейшее ведение в реанимационном отделении: ИВЛ «рот в рот», затем интубация с подачей 100% кислорода и начинается инфузионная терапия в/в (адреналин, глюкокортикостероиды, плазмазамещающие растворы и т.д.).

При молниеносной форме шока – легочно-сердечная реанимация.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 78

Задача № 1.

Больной 60 лет, грузчик, страдает ГБ, лечение не получал. При подъеме тяжести у него внезапно возникла сильная головная боль, шум в ушах. Затем появилась рвота. Потерял сознание на несколько минут. Госпитализирован в клинику. Черепно-мозговую травму отрицает.

Объективно тоны сердца ясные, акцент 2-го тона на аорте АД 180/100 мм рт.ст. Пульс 52 удара в минуту, ритмичный, напряженный. Больной возбужден, дезориентирован, пытается вставать с постели, несмотря на запреты. Общая гиперестезия. Определяется выраженная ригидность мышц затылка и с. Кернига с обеих сторон. Глазное дно: вены извиты и слегка расширены, артерии резко сужены, соски зрительных нервов отечны, границы их нечеткие. Парезов конечностей нет.

Анализ крови: СОЭ 8 мм/ч, эритроциты 4,6*10¹²/л, лейкоциты 10*10⁹/л. В спинномозговой жидкости равномерная примесь крови в трех пробирках.

1. Выделить ведущие синдромы?

2. Поставить клинический диагноз?

3. Назначить лечение?

4. Вероятная причина данного осложнения?

5. Профилактика повторного мозгового инсульта.

Задача № 2.

Больной поступил в гнойное хирургическое отделение с жалобами на температуру до 39. С, одышку, кашель с обильным отделение мокроты со зловонным запахом, выраженную слабость. Внезапно после резкого подъёма с кровати появился приступ кашля с обильным кровянистым отделяемым. Через 20 мин. кашель прекратился самостоятельно (отделяемого с кровью до 300 мл).

1. Сформулируйте диагноз и дальнейшую тактику.

2. Если Вы решили оперировать больного, каким должен быть объем операции.

3. Особенности общего обезболивания при операциях у больных с легочным кровотечением.

4. Перечислите гемостатики.

5. Профилактика острых гнойных заболеваний легких. Порядок выдачи листка нетрудоспособности и

освидетельствования на МСЭК.

Задача № 3.

Роженица 38 лет, поступила в роддом 25.02. в 12 часов дня. Беременность пятая. Роды пятые. Все беременности протекали без осложнений и закончились нормальными срочными родами. Последняя менструация 16.05. Пер­вое шевеление плода 9.10. Схватки начались 25.02. в 6 часов утра. При по­ступлении схватки по 25-30 секунд, через 3-5 минут. При осмотре таз: 26-29-31-20. Окружность живота - 110 см. Брюшная стенка дряблая. Положение плода поперечное, головка справа, сердцебие­ние плода - 134 в минуту, ритмичное, по средней линии на уровне пупка. В 14 часов при осмотре излились околоплодные воды. Произведено влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет. Предлежащая часть не определяется.

1. Определите срок (дату родов).

2. Оцените таз.

3. Правильно ли расположен плод?

4. Что делать?

5. Вторичная профилактика неправильных положений плода?