4. Расшифровать экг.5.Алгоритм оказания помощи при тромбоэмболии легочной артерии (тэла).

Эталон ответов к билету №79

Эталон ответа к задаче № 1.

1. Острый подагрический артрит

2. Острая почечная недостаточность

3. Исследование синовиальной жидкости или содержимого тофуса в поляризационном микроскопе – обнаружение кристаллов моноурата натрия.

4. НПВП в полных терапевтических дозах в первые 24 часа (индометацин, нимесулид, диклофенак 150-200 мг/сут

5. Профилактика обострений – обучение пациента: устранение факторов риска (снижение веса, отказ от приема алкоголя, соблюдение диеты); прием аллопуринола, информация о клинических проявлениях заболевания, тактике быстрого купирования острого артрита, о побочных эффектах лекарственных препаратов.

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Паратиреоидной недостаточностью вследствие повреждения или удаления паращитовидных желез во время операции.

2. Исследованием уровня кальция в крови.

3. Внутривенным вливанием препаратов кальция, в дальнейшем назначение гормонов паращитовидной железы, возможно и оперативное лечение (трансплантация костной ткани)

4. При эутиреоидном узловом (многоузловом) коллоидном зобе наблюдение проводится при помощи УЗИ ЩЖ 1 раз вполгода в течение первых 2—3 лет. При токсическом узловом зобе проводят исследования уровня ТТГ через 7—8 недель после проведённого лечения, при гипотиреозе назначают тироксин натрий. При аденоме щитовидной железы, показана гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка и последующим гистологическим исследованием для решения вопроса о расширении объёма оперативного вмешательства.

5. Диспансерная группа III.

Эталон ответа к задаче № 3.

1. Дисфункциональное маточное кровотечение.

2. Развернутый и биохимические анализы крови, общий анализ мочи, гемостазиограмма, исследование гормонов крови, тест на ХГ, УЗИ гениталий, кольпоскопия, мазки на атипические клетки с шейки матки, фракционное выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопии.

3. С патологией эндометрия и шейки матки, прервавшейся маточной и внематочной беременностью, с аденомиозом, субмукозной миомой матки, травмой половых органов.

4. Фракционное выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием соскобов.

5. Лечение соматической патологии, снижение массы тела, контрацепция КОК.

4. Эталон ответа по экг.

Ритм фибрилляции предсердий, ЧСЖ 48-105 в мин. Трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки, стадия рубцевания.

5. Алгоритм оказания помощи при тромбоэмболии легочной артерии (тэла).

1. Всем больным с ТЭЛА проводится гепаринотерапия: низкомолекулярный гепарин (напр., эноксапарин (клексан) 1 мг/кг/сут 2 раза в день под кожу живота или фондапарин (арикстра) 5-10 мг/сут 1 раз под кожу живота) или нефракционированный гепарин – в/в болюсное введение 5000 ЕД, затем в/в введение из расчета 1000 ЕД/час под контролем АЧТВ. Гепаринотерапия проводится не менее 5 дней.

2. Оценивается выраженность гемодинамических нарушений, в том числе шоковый индекс (ЧСС/АД), проводится ЭхоКГ (для выявления дисфункции правого желудочка).

1. При наличии дисфункции правого желудочка – системный тромболизис: тканевой активатор плазминогена (актилизе) 100 мг в/в за 30-60 мин. или стрептокиназа 1 500 000 ЕД в/в за 1,5 часа.

2. При наличии противопоказаний для системного тромболизиса в случае отсутствия выраженных гемодинамических нарушений, шоковом индексе < 1 – прводится гепаринотерапия.

3. При наличии противопоказаний для системного тромболизиса при стойкой гипотензии, шоке, шоковом индексе > 1, а также при неэффективности системного тромболизиса – проводится катетерная фрагментация эмбола либо хирургическая тромбэктомия.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 80

Задача № 1.

Женщина 38 лет обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на быструю утомляемость, перебои в работе сердца, одышку в ночное время, периодически - влажный кашель с кровянистой мокротой. Из анамнеза известно, что болеет в течение 5 лет, постепенное ухудшение состояния. В детстве часто болела ангинами. При обследовании: сердечный толчок разлитой, усиленный, границы сердца расширены влево. Аускультативно – систолический и диастолический шум на верхушке сердца, акцент и расщепление 2 тона над легочной артерией. На ЭКГ – двугорбый зубец Р, симптом Соколова-Лайона – 45 мм.

1. Какое заболевание следует предполагать у этой больной?

2. Какие обследования необходимо провести, чтобы подтвердить диагноз?

3. К каким специалистам больную необходимо направить после подтверждения диагноза?

4. Какой вид лечения показан в данном случае?

5. Вторичная профилактика данного заболевания?

Задача № 2.

Больная Е., 72 лет, доставлена машиной скорой помощи в приемное отде­ление специализированной многопрофильной больницы с жалобами на боли в левом тазобедренном суставе резко усиливающиеся при попытке движений. Со слов больной дома, оступившись, упала на левый бок.

При осмотре левая нога ротирована кнаружи, укорочение на 3 см, положителен симптом "прилипшей пятки", линия Шумахера проходит ниже пупка. Общее состояние удовлетворительное. АД - 160/90 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту. ЧД - 18 в минуту.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие нужны дополнительные исследования?

3. Что делать?

4. План дальнейшего лечения.

5. Реабилитация

Задача № 3.

В гинекологический стационар бригадой скорой помощи доставлена пациентка 47 лет с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей со сгустками, которые продолжаются 10 –е сутки. Из анамнеза: нарушений менструальной функции ранее не отмечала, последняя менструация 2 месяца назад, без особенностей. В анамнезе 5 беременностей, из которых 2 закончились срочными родами и 3 мед. аборта без осложнений. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает, гинеколога посещает нерегулярно. Из соматических заболеваний имеет место ожирение 3 степени.При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии, выделения кровянистые, обильные. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка нормальных размеров и консистенции, безболезненная. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Своды – без особенностей.

1. Предположительный диагноз?

2. Какова тактика врача?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Какой метод обследования является решающим в плане дифференциальной диагностики в данном случае?

5. Профилактика данного заболевания?