5. Алгоритм оказания неотложной помощи при критических формах гестоза: преэклампсия, эклампсия.

1. Придать пациентке Фовлеровское положение (с приподнятым головным концом), освободить верхние дыхательные пути. Принять меры по предупреждению западения и прикусывания языка, других механических повреждений, возможных во время судорог.

2. С началом восстановления дыхания – вспомогательное дыхание чистым кислородом с умеренной гипервентиляцией.

3. В/в: 0,5% - 2 мл (10 мг) седуксена (реланиума, сибазона), промедол 1% - 2 мл, метацин 0,1% - 0,5-0,7 мл.

4. Для снижения АД вводят 0,01% раствор клофелина 0,3 мл внутривенно медленно, затем насыщающую дозу сульфата магния (5-6 г) в течение 15-20 мин с переходом на введение титрованием со скоростью 1,5-2 г в час. При проведении гипотензивной терапии необходимо тщательно контролировать цифры АД, так как при быстром снижении диастолического давления ниже 80 мм рт. ст. развивается угроза гибели плода. Оптимально поддерживать АД на цифрах 120/80 мм рт. ст.

5. В/в наркоз 1% раствором тиопентала натрия – 300-500 мг (26 мг/кг) медленно: 1 мл в минуту (помнить, что введение ГОМКа при артериальной гипертензии противопоказано, а дроперидола – нежелательно!).

6. Под наркозом больную транспортируют в операционный блок, где производится катетеризация подключичной

вены, измерение ЦВД, забор биохимических и клинических проб (если это не сделано при вхождении в периферическую вену), наружное обследование, вагинальный осмотр и катетеризация мочевого пузыря.

7. После снижения АД хотя бы на 10-20% от исходного приступают к инфузионной терапии. В качестве гемодилютантов используют волекам/инфукол, альбумин, свежезамороженную плазму, кристаллоидные растворы. Учитывая наличие в плазме продуктов деградации фибрина, введение ее совмещают с гепарином 2,5-5 тыс. на 250 мл плазмы. В общем объеме инфузионной терапии соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами должно составлять не менее, чем 1:2. Скорость инфузии не должна превышать 75-100 мл/час. Объем инфузионной терапии не должен превышать 700-1200 мл/сут, из них объем гемодилюции 600-700 мл/сут (без учета на кровопотерю).

8. Контроль диуреза: диурез не должен превышать 100 мл/час и опережать инфузию на 20-30 мл/час. При недостаточности диуреза – его стимулируют лазиксом. На каждый литр инфузии 10-20 мг лазикса, а при необходимости и больше. За сутки диурез должен превышать объем инфузии не менее, чем на 100-150 мл/час.

9. При проведении инфузионной терапии ЦВД поддерживать на уровне 2-4 см вд. ст., гематокрит 28-30%.

10. После снижения АД и одновременном продолжении терапии больную родоразрешают операцией кесарева сечения под общим комбинированным наркозом.

11. С целью профилактики кровотечения во время операции следует использовать внутривенное введение окситоцина (5 ЕД-1 мл). Эргометрин и его аналоги, а также энзопрост применять не следует, так как эти препараты вызывают вазоконстрикцию, повышают АД и ЦВД, давление в легочной артерии. Последнее представляет опасность развития сердечной недостаточности и отека легкого.

12. ИВЛ прекращают при восстановлении адекватного спонтанного дыхания, при отсутствии аускультативных признаков отека легкого, стойкой нормализации газообмена и гемодинамики, как минимум через 4-6 часов после операции, а в случае повторения экламптических припадков или повторных операций, а также при сочетании эклампсии с кровопотерей, как минимум через 24 часа после родоразрешения.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 52

Задача № 1.

Больной 36 лет чувствует себя удовлетворительно, работает. На профосмотре ритм сердца правильный, грубый интенсивный систолический шум во второй точке. АД 110\95.

1. Какой порок сердца можно предполагать?

2. Куда должен проводиться шум?

3. Что, помимо шума, характерно для данного порока у больного?

4. Что может быть обнаружено на ЭКГ?

5. Возможные осложнение данного порока сердца?

Задача № 2.

Мужчина 55 лет в течение 5 месяцев отмечает затрудненное прохождение твердой пищи. 2 недели назад появилось затруднение при приеме полужидкой пищи. При рентгенографии пищевода в среднегрудном отделе определяется сужение его просвета на протяжении 6,0 см, при эзофагоскопии определяется опухоль смешанной формы роста на расстоянии 27,0 см от резцов, эндоскоп проходит с трудом. Биопсия: плоскоклеточный рак.

1. Диагноз на догоспитальном этапе?

2. Какие методы диагностики важно провести для определения резектабельности опухоли пищевода?

3. Какое лечение показано пациенту в зависимости от резектабельности опухолевого процесса?

4. Профилактика.

5. Медицинская реабилитация.

Задача № 3.

Повторнородящая, 35 лет, предшествующие 2 беременности закончились абортами. Размеры таза 25-28-30-22 см. В родах 16 часов. Последние 2 часа схватки стали редкими через 8-10 минут по 20 сек, слабой силы, воды излились час назад. Ночь не спала, утомлена. Вагинально: шейка сглажена, раскрытие зева на 6 см, плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата к входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди, мыс недостижим.

1. Ваш диагноз?

2. Возможные осложнения?

3. В каком случае план ведения родов может быть изменен?

4. Прогноз родов для плода?

5. Профилактику, каких осложнений необходимо провести в последовом периоде4. Расшифровать ЭКГ.5. Алгоритм оказания помощи при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Эталон ответов к билету № 52

Эталон ответа к задаче № 1.

1. Аортальный стеноз.

2. На сосуды шеи.

3. Малое пульсовое давление.

4. Признаки гипертрофии левого желудочка.

5. Обмороки, стенокардия, отек легких, ХСН.

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Рак среднегрудного отдела пищевода, дисфагия II-III степени.

2. Фибротрахеобронхоскопия для исключения инвазии в трахеобронхиальное дерево (противопоказание для операции), компьютерная томография средостения для оценки локального распространения опухоли по отношению к магистральным сосудам и сердцу, степени поражения лимфатических коллекторов. Спирография, ЭКГ – оценка функциональных резервов больного.

3. При резектабельности рака пищевода в среднегрудном отделе показана операция Льюиса, при нерезектабельности опухолевого процесса– эндоскопическое стентирование пищевода и консервативная терапия или гастростомия+паллиативный курс лучевой терапии (при отсутствии инвазии опухоли в трахею и магистральные сосуды).

4. Борьба с курением и алкоголизмом. Контроль за содержанием нитратов, пестицидов, гербицидов, инсектицидов при выращивании овощей и фруктов, приготовлении консервированной продукции. Пропаганда здорового натурального питания.

Индивидуальный отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем). Ограничение употребления копченых, соленых, острых пряных и маринованных продуктов, а также жирной и жареной пищи, особенно с пригоранием пищевых поверхностей. Предупреждение сухоедения, приема грубой пищи, костистой рыбы и мяса. Соблюдение режима и регулярности питания.

Диагностика и лечение предраковых изменений слизистой оболочки пищевода (хронический эзофагит III-IV степени, аденоматозные полипы, папиллома, пептическая язва, пищевод Баррета, ожоговые стриктуры), функциональных нарушений (ахалазия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Ежегодный эндоскопический контроль – фиброэзофагоскопия.

5. После выполнения резекции пищевода с пластикой необходима консультация диетолога и гастроэнтеролога для коррекции режима питания, подбора перечня продуктов и расчета адекватного калорийного содержания пищи.

Эталон ответа к задаче № 3.

1. Срочные роды II. Первый период родов. Вторичная слабость родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод.

2. Последующая слабость потуг, гипоксия плода, длительное стояние головки плода в каждой из плоскостей малого таза с возможностью образования мочеполовых свищей.

3. В случае неэффективности проводимых мероприятий (короткий медикаментозный сон-отдых, родостимуляция окситоцином и простагландинами).

4. Благоприятный при дальнейшем правильном ведении родов.

5. Необходимо провести профилактику кровотечения, третий период родов необходимо вести с иглой в вене, в присутствии анестезиолога, руками, готовыми к вхождению в полость матки.