2.2.1. Основные лабораторные методы диагностики 2.2.1.1. Исследование эякулята

Исследование эякулята широко применяется в сексологической практике в связи с доступностью, безвредностью, относительной тех­нической простотой и в то же время высокой информативностью, по­зволяющей судить как о внешнесекреторной, генеративной, так и о внутрисекреторной (андрогенная активность) функциях яичек.

При получении эякулята и доставке его в лабораторию необходи­мо исключить температурные колебания и механические воздейст­вия, неблагоприятно сказывающиеся на подвижности спермиев и биохимических характеристиках исследуемого субстрата. Если боль­ной, приехав тремя видами транспорта, извлекает из кармана пузы­рек с эякулятом, полученным при прерваипом половом сношении, то исследование проводить бессмысленно по ряду причин. Во-первых, нет уверенности, что получен весь эякулят и не утрачен его наибо­лее ценный первый кубический сантиметр, в котором содержится 70—75% спермиев, притом наиболее зрелых и активных (R. Hotch-kiss, 1944). Не гарантированы также неизменность рН эякулята (ве­роятен сдвиг под влиянием кислотности влагалищного содержимого) и соблюдение условий его сбора и транспортировки — чистая, сухая посуда с оптимальной температурой для предотвращения «холодо-вого шока» спермиев (С. А. Каган, 1969), исключение колебаний температуры, тряски и перемешивания с воздухом при доставке. Кроме того, отсутствует контроль за временем получения эякулята. Исследование, предусматривающее четкие и достаточно жесткие фа­зы (первая — время разжижения эякулята), ставится в зависимость от, субъективных воспоминаний больного.

Эякулят следует получать непосредственно перед лабораторным исследованием. Для этого обследуемому должно быть предоставлено изолированное помещение (при судебно-медицинских обследовани­ях — полуизолированное, причем желательно, чтобы контролирую­щий получение эякулята сотрудник был скрыт от обследуемого). Предпочтительна виброэякуляция, поскольку она проста, надежна, эффективна, щадит психику обследуемого и вполне приемлема с эти­ческой точки зрения [190].

Перед взятием спермы воронку и спермоприемник (рис. 10) сте­рилизуют и укрепляют на рабочей насадке вибратора. Обследуемый опускает головку полового члена в воронку вибратора и включает прибор, одновременно с началом массажа запуская секундомер. После наступления эякуляции секундомер останавливается и пода­ется сигнал об окончании процедуры.

Если почему-либо не удается применить виброэякуляцию, то до­пустимо получение эякулята мастурбацией. Утверждение отдельных авторов о том, что получение эякулята путем мастурбации нефизио­логично и он значительно отличается по составу от эякулята при половом сношении (Н. С. Агаджанов, 1959), противоречит данным большинства исследователей. Так, J. Varnek (1944), сравнивая спер­му, полученную обоими способами у одних и тех же мужчин, уста­новил, что объем эякулята равнялся 4,35 мл при мастурбации и 4,28 мл при прерванном половом сношении; число активно подвиж­ных спермиев составило 40,3% при первом способе и 35,5% при вто­ром, а число семенных нитей — соответственно 118,5 и 113 млн. М. А. Куний, сравнив у 118 мужчин эякуляты, полученные теми же двумя способами, по 6 параметрам (общий объем эякулята, число

спермиев в 1 мл эякулята, процент активно подвижных спермиев и патологических форм с измененной морфологией, количество фрук­тозы в миллиграмм-процентах и величина фруктолиза), не обнару­жил существенных различий [189]. И. М. Порудоминский (1964) считает, что эякулят для исследования необходимо получать мастур­бацией, и только при невозможности совершить мастурбаторный акт — путем прерванного полового сношения.

В любом случае эякулят следует брать спустя 3—4 сут после пре­дыдущего семяизвержения. При редких эякуляциях этот интервал увеличивается до свойственной больному периодичности. Период между предшествовавшей и данной эякуляцией необходимо зафикси­ровать в протоколе обследования и на спермиограмме. При сомни­тельных результатах следует производить повторные исследования эякулята. М. А. Кунин наблюдал 2 случая, когда все спермин оказа­лись неподвижными; установлено, что эти эякуляты получались по­сле опьянения. Повторные исследования показали нормоспермию. В третьем случае при неподвижности всех спермиев было выяснено, что эякулят получен после переутомления при непрерывной тяжелой работе в течение суток. При повторном исследовании диагноз некро-спермин не подтвердился [189]. К лабораторному исследованию спер­мы приступают пе ранее чем через 30 мин после эякуляции (время разжижения) и на первом этапе определяют объем, цвет и конси­стенцию (вязкость) эякулята.

При нормоспермии объем эякулята составляет от 2 до 5 мл. Уменьшение объема указывает на функциональные нарушения в до­полнительных образованиях (придаточных половых железах — пред­стательной железе, придатках яичек, семенных пузырьках). Это ча­ще всего обусловлено недостатком стероидпых (андрогены) либо гонадотропных (гипофизарные нарушения) гормонов. Избыточное количество эякулята (более 7—8 мл) обычно сопровождается умень­шением концентрации спермиев.

Цвет эякулята колеблется от желтоватого до белого. Примесь значительного количества лейкоцитов придает семени желтый (гной­ный), а эритроцитов — красный цвет. Для определения вязкости семени после разжижения эякулята сперму подхватывают стеклян­ной палочкой. При нормоспермии на ней должна остаться капля. Если эякулят тянется нитями, то его вязкость повышена, если же капелька палочкой не поднимается, то вязкость понижена (водяни­стый эякулят), что часто сопутствует азооспермии (отсутствие се­менных нитей при наличии клеток спермиогенеза), аспермии (в эякуляте нет ни семенных нитей, ни клеток спермиогенеза, пи клеток Сертоли) и олигоспермии (см. ниже).

Характер подвижности спермиев позволяет судить о качестве эякулята. М. А. Кунин [189] определяет его через 60 мин после эякуляции, при комнатной температуре (18—22 °С), просмат­ривая препарат под увеличением 280—400. Поле зрения рекоменду­ется разделить на четыре равные части, поместив в окуляр два пере­крещивающихся под прямым углом конских волоса. Нормальные семенные нити обычно движутся против тока жидкости (реотаксис), па чем основано их продвижение по половому аппарату женщины. Ток жидкости на предметном стекле легко создать, слегка приподняв один его край. Это позволяет легко различить спермин по характеру движения, так как все активно движущиеся спермин устремляются против этого тока в одном направлении. Семенные нити с колеба­тельными или круговыми движениями на одном месте (маятнико-образными или манежными) продолжают беспорядочпьте подергива­ния без направленного перемещения. Подсчитывают спермин до 100, фиксируя отдельно процент хорошо подвижных, малоподвижных и неподвижных. Хорошо подвижными считаются те семенные нити, которые перемещаются прямолинейно, причем активно движется хвост спермия, а головка не совершает заметных латеральных коле­баний. Малоподвижпыми считаются нити, которые перемещаются пе прямолинейно, а по кругу или маятникообразно, без значительного поступательного продвгокения или в виде подергиваний, колебаний па месте.

Достоверность суждения о качестве эякулята подкрепляется определением времени сохранения-подвижности спер­миев. Бартак и Хиние [342] считают, что если активная подвижч ность спермиев после эякуляции быстро нарушается, то следует гово­рить об астеноспермии. С. Г. Быков (1930), исследуя 71 эякулят на «утомляемость», в 40% случаев наблюдал подвижность спермиев в течение 48 ч («хорошая сперма»), в 18% от 10 до 24 ч («средняя сперма») и в 16%—менее 10 ч («плохая сперма»). По мнению И. М. Порудоминского (1964), в медицинской практике можно огра­ничиться подсчетом количества подвижных спермиев через 4—5 ч после получения эякулята: к этому времени в норме должно быть 40—50% подвижных форм. М. А. Кунин для определения «утомляе­мости» спермиев вел счет лишь активно подвижных семенных нитей при сохранении эякулята в условиях комнатной температуры. По его данным, при нормоспермии через 6 ч сохраняется в среднем около 60% хорошо подвижных семенных нитей. Через 12 ч это число сни­жается приблизительно до 35%, через 24 ч — до 4—8%, а через 31 ч — до 1—3%. Через 37 и 49 ч спермин утрачивали способность к прямолинейному движению. При патологии эякулята уже через 6 ч число активно подвижных спермиев составляло 0—20%, а через 12 ч снижалось до 0—3% [189].

Качество эякулята характеризует также резистентность спермиев при воздействии на них различными химическими ве­ществами. Так, П. Я. Герке (1956) определял устойчивость спермиев к растворам солянокислого хинина, Weisman (1958)—к молочной кислоте, а Н. Vasterling (1960) —к хлориду натрия. М. А. Кунин предложил для определения резистентности следующую простую и достоверную методику [189]. Через 60 мин после эякуляции на пред­метное стекло наносят раздельно две капли спермы. К одной из них добавляют каплю 1 % спирта. Обе капли накрывают покровным стек­лом и через 2 мин просматривают под микроскопом. В капле без спирта обычно видны хорошо и плохо подвижные, а также непо­движные спермин. Во второй капле после добавления спирта часть плохо подвижных до этого семенных нитей прекращает перемеще­ние, движения других выражаются в виде отдельных подергиваний или слабых маятпикообразных качаний. Активно подвижные спер­мин под влиянием спирта указанной концентрации свое поступа­тельное движение практически не изменяют.

Концентрацию и морфологию спермиев предпоч­тительно определять по методике А. А. Рубенкова (1959) в модифи­кации М. А. Кунина [189, с. 59—62]. Она отличается простотой и до­ступностью, обеспечивая подсчет общего числа спермиев, процента патологических форм и концентрации семенных нитей в эякуляте.

Из дополнительных включений в эякуляте, обна­руживаемых при микроскопировании, имеют значение лейкоциты, трихомопады и клетки спермиогенеза (сперматогонии, сперматоциты и сперматиды). Присутствие большого числа лейкоцитов (более 10 в поле зрения) свидетельствует о воспалительном процессе в поло-оых железах или выводящих путях, что иногда удается впервые уста­новить лишь при исследовании эякулята [189]. Для дифференциаль­ной диагностики следует произвести анализ мочи. Отсутствие лейко­цитов в моче при наличии их в сперме свидетельствует о локализа­ции воспалительного процесса в половых железах.

Определение концентрации водородных ионов (рН) в эякуляте пе имеет большого значения для оценки качества самого эякулята, но позволяет ориентироваться в локализации воспа­лительных и адгезивных очагов урогенитальной сферы. Концентра­ция водородных ионов зависит от времени после выделения спермы: чем оно больше, тем ниже рН. В нормальном свежем эякуляте рН колеблется от 6,4 до 9,5, составляя в среднем 7,8+0,05 [189]. При воспалительных процессах в предстательной железе и семенных пу­зырьках рН может повышаться. Снижение рН до 6,5 дает основание заподозрить закупорку выводных протоков обоих семенных пузырь­ков. В подобных случаях эякулят состоит в основном пз более кис­лого секрета предстательной железы. Предполагаемый диагноз мож­но подтвердить дополнительным определением количества фруктозы в эякуляте.

Определение количества фруктозы и величи­на фруктолиза в эякуляте. Фруктоза образуется в. семенных пузырьках и ее количество зависит от продуцируемого в лейдигов-ских клетках тестостерона. Определение концентрации фруктозы в эякуляте имеет большое практическое значение, так как позволяет судить о функциональном состоянии этих клеток, а повторные опре­деления характеризуют интенсивность обмена веществ в спермиях и их жизнеспособность. Снижение уровня фруктозы при нормальном состоянии семенных пузырьков свидетельствует о нарушении функ­ции лейдиговских клеток. Уменьшение количества фруктозы при нормальной спермиограмме говорит об изолированном нарушении функции межуточных клеток яичек в результате недостаточного об­разования гонадотропного гормона в передней доле гипофиза. По Н. Т. Старковой [296], содержание фруктозы в эякуляте здоровых мужчин 20—40 лет составляет 120—400 мг%. М. А. Кунин [189] счи­тает достаточным ее содержание не менее 250 мг%, концентрацию от 250 до 150 мг% оценивает как пониженную и менее 150 мг% — как низкую. Полное отсутствие фруктозы указывает на непроходи­мость семявыносящих протоков ниже семенных пузырьков [524].

Фруктоза потребляется спермиями как энергетический материал, однако и при достаточном ее количестве семенные нити иногда не в состоянии ее использовать (видимо, потреблять фруктозу способны лишь неизмененные, физиологически полноценные спермин). Это косвенно подтверждает обнаружение в эякуляте повышенного коли­чества дегенеративных форм спермиев. Более точным показателем утраты способности к использованию фруктозы у морфологически неизмененных семенных нитей является тест величины фруктолиза. М. А. Кунин, повторно сяфеделяя фруктолиз через 1 ч после первого определения (т. е. через 2 ч после эякуляции), установил, что в порме разница между обоими показателями была не менее 186 мкг, а в ряде случаев достигала 372 мкг [189].

Из других биохимических методов исследования эякулята имеют значение определение содержания лимонной кисло­т ы, которое у здоровых мужчин составляет 400—2000 мкг/мл [2961 и снижается при гипогонадизме, а также фосфатазпый индекс (отношение кислой фосфатазы к щелочной). Последний показатель может служить дополнительным индикатором андрогенной насыщен­ности. По С. Schirren (1971), содержание кислой фосфатазы, в нор­ме лежащее в пределах 100—300 мкг Р2О5/ЗО мин, резко снижается при атрофии предстательной железы, обусловленной недостатком ан­дрогенов. При этом фосфатазный индекс выше 0,3 соответствует по­вышенной андрогенной пасыщенности, 0,1—0,3 — норме, а величи­ны ниже 0,1 свидетельствуют о пониженной андрогенизации.

2.2.1.1.1. Диагностическая оценка эякулята

Рассмотренные выше отдельные показатели эякулята, как правило, взаимосвязаны и приобретают диагностическое значение при сопо­ставлении как друг с другом, так и с симптоматикой, выявленной при общем сексологическом обследовании. Поскольку подавляющее большинство спермиографий, т. е. стандартных лабораторных иссле­довании эякулята, производится при жадрбах на бесплодие, при ис­следовании спермы пользуются понятием нормоспермия, под кото­рым понимают такое состояние эякулята, которое исключает винов­ность мужа в бесплодном браке [189]. Однако до настоящего времени мнения о границах нормоспермии настолько разноречивы, что зачастую спермиограмма, патологическая по данным одного ав­тора, вполне укладывается в нормоспермию по установкам другого. Исходя из методологически наиболее обоснованных работ Т. И. Ус-тинкинон (1981), иормоспермией можно условно считать концентра­цию спермиев от 40 до 119 млп/мл эякулята; количество спермиев с поступательным движением 40% и более, морфологически изменен­ных спермиев менее 40%.

Т. И. Устинкина (1981) относит эякуляты с содержанием спер­миев 20—39 млн/мл к условной норме, поскольку подобная концен­трация, по ее данным, не выявляет статистически значимых разли­чий при исследовании эякулятов у фертильных (13,5%) и инфер-тильных (14,4%) мужчин. К олигоспермии I степени она относит содержание спермиев 10—19 млн/мл эякулята — в этих случаях фертилыюсть сомнительна (2,7% У плодовитых и 7,4% у бесплод­ных мужчин). Олигоспермия II степени, по Т. И. Устинкипой_г (спермиев менее 10 млн/мл эякулята) характеризует абсо­лютное бесплодие (0 у фертильных и 25,2% у инфертильных муж­чин). К предполагаемым причинам олигоспермии относят: недолечен­ную гонорею, трихомонадный уретрит, травму мошонки, расширение вен семенного канатика, орхиты (трихомонадный и неустановленной этиологии), односторонний крипторхизм, вирусную инфекцию.

Азооспермия и асперм.ия характеризуется отсутствием в эякуляте семенных нитей. Однако если при азооспермии имеются клетки спер­миогенеза, из которых происходит образование спермиев, то при аспермии в эякуляте нет ни клеток спермиогенеза, ни клеток Серто-ли. Аспермию обусловливают либо непроходимость семявыносящих

Данные исследования эякулята вписывают в бланк стандартной спермио' траммы:

Название учреждения или лаборатории

■Ф. И. О. обследуемого \

Дата предшествующей эякуляции .

Патология в об­ласти шейки и хвоста,	Клетки спер­миогенеза, %	Лейкоциты в 1 мл эякулята	Эритроциты	рН через 1 ч после эякуляции	Количество фруктозы, мг %	Величина фрук­толиза за 2-й час после эяку­ляции, мкг	Активно cnepiv <о m о Р. о V	подвижные ши, % tr С 1 m CD V
Менее 40	До 2	0-7	—	7,25-8,1	Более 250	Более 186	Более 40	Более 25

Диагноз (нужное подчеркнуть): нормоспермия, астеноспермия, тератоспермпя, олигоспермия I, II степени, некроспермия, азооспермия, аспермия, пиоспер-ашя, гемоспермия, асперматизм.

Дата исследования Подпись врача

путей (такая аспермия называется обтурационной и вызывается вос­палительными заболеваниями), либо атрофия канальцев яичек и врожденпые или приобретенные дегенеративные изменения спермио-гепного эпителия. В качестве причин азооспермии М. А. Кунин назы­вает перенесенную гонорею, травму мошонки, орхит и эпидидимит неизвестной этиологии, трихомонадный орхит, а также крипторхизм, рентгенооблучонне, туберкулезную и химическую интоксикацию [189].

Астеноспермия по Т. И. Устинкипой (1981)—состояние, при ко­тором в эякуляте содержится менее 40% активпо подвижных спер­миев при числе семенных нитей более 20 млн/мл и не более 40% морфологически измененных форм. Таким образом, основу данного феномена составляет снижение подвижности спермиев, связанное либо с уменьшением количества фруктозы, либо с утратой семен­ными нитями способности использовать имеющуюся в эякуляте фрук­тозу. К астеноспермии могут приводить трихомонадный уретрит, недолеченная гонорея, работа с этилированным бензином, эпидиди-миты [189].

О некроспермии говорят тогда, когда в эякуляте неподвижны все спермин. Поскольку, однако, полное отсутствие движущихся спер­миев при первичном исследовании эякулята обычно обусловлено погрешностями при получении и доставке спермы, для исключения ложной некроспермии следует проводить повторные иссле­дования. Необходимо также учитывать, что неподвижность спермиев не всегда свидетельствует об их гибели и может устраняться при слабом нагревании или добавлении к сперме питательного раствора Бакера (3 г левулезы, 0,6 г двузамещенного фосфата натрия, 0,01 г одиозамещенного фосфата калия, 100 мл дистиллированной воды): в подобных случаях правильнее говорить об акиноспермии (отсут­ствие подвижности).

Под тератосперлией подразумевают повышенное содержапие в эякуляте патологических (морфологически измененных, дегенератив-пых) форм спермиев (по Т. И. Устинкиной, более 40% при концен­трации семенных нитей не менее 20 млн/мл эякулята). Предполагае­мые причины тератоспермии: гонорея, алкоголизм, туберкулезная интоксикация, травма мошонки, трихомонадный орхит. В противо­положность ранее названным формам патологии эякулята, сказываю­щимся главным образом на оплодотворяющей способности, терато-спермия относительно чаще лежит в основе недонашиваний беремен­ности, завершающихся самопроизвольными выкидышами.