2.5.2.1.1.2. Лечение больных с нарушением половых функций при поражениях гипоталамуса

В связи с многообразием этиологических и патогенетических факто­ров, а также клинических проявлений гипоталамической патологии мы ограничимся лишь основными принципами лечения данного контингента больных. Этиологическое лечение возможно только при хронических инфекционных заболеваниях (ревматизм, бруцеллез, токсоплазмоз и др.). Назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты, другие противомикробные, противопаразитарные и про­тивовоспалительные средства, специфические вакцины. При любом инфекционном поражении гипоталамуса применяют гексаметилен-тетрамин (до 10 мл 40% раствора внутривенно ежедневно, на курс 10 вливаний). Хронические и рецидивирующие инфекционные забо­левания требуют длительной и систематической терапии до полного стихания инфекционного процесса. Очаги хронической инфекции в организме необходимо устранить (тонзиллэктомия, санация зубов, гайморовых пазух, барабанной полости). Если гипоталамическая патология является следствием перенесенной инфекции и при обра­щении к сексопатологу не обнаруживается инфекционного процесса, назначение противомикробпых средств нецелесообразно (А. Я. Крей-мер, М. Г. Гольдельмап, 1978). В таких, случаях лечение должно быть патогенетическим, включая мероприятия, общие для гипотала­мической патологии любого характера. Необходимо учитывать меха­низмы, как способствующие возникновению гипоталамических рас­стройств (нарушения ликвородинамики и сосудистой проницаемости, гипоксические явления, спаечные и рубцовые процессы), так и не­посредственно ведущие к половым дисфункциям и связанные с эмо­ционально-вегетативной и эндокринной дизрегуляцией.

При повышении внутричерепного давления назначают дегидра-тационные средства — гипертонические растворы хлорида натрия, глюкозы внутривенно или сульфата магния внутримышечно, моче­гонные препараты — гипотиазид, лазикс (фуросемид). В качестве средств, уменьшающих сосудистую проницаемость и тем самым пре­пятствующих дальнейшему развитию ликворной гипертензии, при­меняют аскорутин, димедрол (и другие антигистаминные препара­ты), электрофорез хлорида кальция. При необходимости дегидрата-ционную терапию повторяют 2—3 раза в год.

Рассасывающие средства (бийохинол внутримышечно или йод-электрофорез) рекомендуется применять по 2 курса ежегодно в те­чение 2—3 лет (А. Я. Креймер, М. Г. Гольдельман, 1978).

Назначают также препараты, стимулирующие защитные силы организма — биостимуляторы (алоэ, ФиБС и др.), витамины груп­пы В (Bi, Вб), апилак, подкожное введение кислорода и средства*, способствующие улучшению метаболизма в нервной ткани—ноо-тропил (пирацетам), гаммалон (аминалон), глутаминовую кислоту, церебролизин. Истощенным больным назначают анаболические пре­параты, например, ретаболил.

Комплекс описанных терапевтических мероприятий может при­вести к полному или частичному восстановлению половых функций.. Однако нередко, несмотря на улучшение общего состояния больных (уменьшение головных болей и астенических явлений), нормализа­ция сексуальной сферы оказывается явно недостаточной. Это тре­бует более направленной терапии.

Лечебное действие, в первую очередь на лпмбико-гипоталамо-ре-тикулярный комплекс, оказывает дозированное лечебное голодание (разгрузочно-диетическая терапия — РДТ). РДТ активирует защит­но-приспособительные силы организма и увеличивает адаптацион­ные возможности [230]. Устраняя обратимые нарушения в лимби­ческой системе и гипоталамусе, РДТ способствует нормализации эндокринно-обменных процессов, сглаживанию эмоциональных и ве­гетативных нарушений, восстановлению половых функций. Под. влиянием РДТ у больных с гипоталамической патологией усилива­ется половое влечение, улучшаются спонтанпые и адекватные эрек­ции, увеличивается количество вырабатываемой спермы, в некото­рых случаях учащаются поллюции при воздержании или появляются отсутствовавшие до лечения эякуляции при половом акте (анэяку-ляторный феномен). Улучшение половых функций и общего состоя­ния, особенно при негрубой гипоталамической патологии, весьма стойкое. При тяжелом органическом поражении РДТ менее эффек­тивна и достигнутое улучшение бывает кратковременным.

Существует мнение, что РДТ можно считать методом выбора при хронической патологии лимбико-диэнцефальных систем, особенно при формах, плохо поддающихся традиционной медикаментозной тера­пии (С. А. Ровинская и др., 1976), и базовой методикой для лечения половых нарушений, возникающих при поражениях гипоталамуса [119]. Преимуществом РДТ является то, что она имеет мало проти­вопоказаний и оказывает положительное лечебное действие на боль­шинство сопутствующих соматических заболеваний.

У больных с гипоталамическим ожирением (особенно III — IV степени) снижение массы тела (при помощи РДТ или обычной дие­тотерапии) является обязательным условием эффективности всего лечения. Так, по нашим наблюдениям и данным других авторов, снижение массы тела уже само по себе может вести у некоторых больных к значительному усилению полового влечения и эрекций, уменьшению астенических и вегетативных нарушений, восстановле­нию менструального цикла у женщин. Преимуществом РДТ перед обычной диетотерапией является ее более выраженное общестиму-лирующее и общеоздоравливающее действие, связанное не только с улучшением жирового обмена.

Часто больные с гипоталамической патологией нуждаются в на­значении психотропных препаратов ввиду аффективных, ипохондри­ческих и неврозоподобных нарушений. Обычно применяют препа­раты из группы антидепрессантов (амитриптилин, азафен и др.)*, транквилизаторов и малых нейролептиков (терален, френолон, мел-лерил). Препарат и дозу подбирают индивидуально в зависимости; от вида и выраженности психопатологических нарушений. Правиль­ный подбор препаратов во многом способствует улучшению половых функций (полового влечения, эрекций, продолжительности полового-акта) , сглаживанию симптомов депрессии, тревожно-фобических нарушений, вегетативной дисфункции.

При вторичной тестикулярной недостаточности, которая не ком­пенсируется описанными выше терапевтическими мероприятиями,, у больных с гипоталамической патологией показано применение гормональной терапии. Назначают хорионический гонадотропин по* 1500—2000 ME внутримышечно 2—3 раза в неделю; на курс 10—15 инъекций. Обычно к середине или к концу курса у таких больных, отмечается значительное усиление полового влечения, эрекций и ор­гастических ощущений. У больных с легким поражением гипотала­муса иногда отмечается стойкий положительный эффект после ле­чения хорионическим гонадотропином. При более грубой патологии улучшение бывает временным. В этих случаях через 3—4 мес курс лечения следует повторить. Больным с особенно резко выраженны­ми гормональными нарушениями, у которых достаточно продолжи­тельное назначение хорионического гонадотропина оказалось неэф­фективным, рекомендуют заместительную гормональную терапию* (тестостерона пропионат, тестенат).

Из других методов лечения больных с нарушением половых функций при органическом поражении гипоталамуса необходимо от­метить иглотерапию. В литературе имеются сообщения о хороших результатах иглотерапии у больных с вегетативными гипоталамиче-скими пароксизмами и с сексуальными дисфункциями в резидуаль-ном периоде закрытой черепно-мозговой травмы (В. Н. Деревянко,. 1974). Наряду со всеми биологическими методами лечения необхо­дима психотерапия во всех ее видах как для устранения вторичных невротических наслоений, так и с целью коррекции некоторых сек­суальных, вегетативных и эмоциональных нарушений, связанных, непосредственно с первичной гипоталамической дисфункцией.

2.5.2.1.2. Синдром Каллмена

Синдром характеризуется недостаточностью ЛГ и ФСГ, гипосмией-лли аносмией. Заболевание семейное. Иногда при дефектах разви­тия гипоталамуса у больных имеется дефицит гонадотропин-рили-зинг-фактора (ЛГ/ФСГ-РФ), что приводит к снижению выработки гонадотропинов гипофизом. В свою очередь низкий уровень гонадо­тропинов обусловливает развитие вторичного гипогонадизма. Дефект формирования обонятельных нервов вызывает аносмию или гипо-смию, т. е. нечувствительность к запахам. Кроме того, возможны та­кие дефекты, как «заячья губа», расщепление неба («волчья пасть»),, цветовая слепота, глухота, задержка психического развития, син­дактилия, почечные нарушения и др. Встречаются больные, имеющие только снижение уровня ЛГ и ФСГ в плазме и гипосмию, выявляе­мую иногда только с помощью специальной аппаратуры [269]. Ха­рактерен евнухоидизм, который часто сопровождается гинекомастией и крипторхизмом; в плазме низкое содержание гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и тестостерона; кариотип 46 XY.

Диагностическим тестом является повышение уровня гонадотро­пинов в плазме после введения гонадотропин-рилизинг-фактора. При приеме кломифена уровень гонадотропинов не меняется. Лечение заключается в длительном введении гонадотропинов, что обуслов­ливает развитие вторичных половых признаков, а иногда и восста­новление репродуктивной функции.