13 Частная сексопатология

193

соль. Диагностирован гипофизарный нанизм и начато лечение анаболиче­скими препаратами. В результате лечения рост увеличился, однако костный возраст постоянно отставал от паспортного на 2—3 года. Так как яички от­ставали от возрастной нормы, в 15-летнем возрасте дополнительно прово­дилось лечение хориогонином. В 18 лет появилось скудное оволосение на лобке и начали увеличиваться половые органы. В 19 лет начато лечение андрогенами (инъекции тестэната 10% по 1 мл 2 раза в месяц) в сочетании с хориогонином по 1500 ЕД внутримышечно в неделю курсами по 2 мес с такими же перерывами. К 21 году зоны роста закрылись, рост больного достиг 153 см, на лице появилось пушковое оволосение, на лобке оволосение по женскому типу, остевое, достаточно выраженное. Половой член 7 см длиной, 8 см окружностью, мошонка сформирована правильно, с выражен­ной складчатостью и пигментацией, яички размерами 2,5X1,5 см. Анализ эякулята: объем 1,5 мл, сперма вязкая, сперматозоиды не обнаружены. За­ключение: азооспермия.

Больному рекомендовано продолжать лечение хориогонином в сочетании с андрогенами в тех же дозах.

Инфертильность мужчин с гипофизарным нанизмом обусловлена снижением гонадотропной, прежде всего фолликулостимулирующей функции гипофиза (Н. А. Зарубина, 1975). Крайне редкая способ­ность к деторождению больных нанизмом свидетельствует о патоло­гии герминативного эпителия, развитие которого зависит от уровня ФСГ (Н. А. Зарубина, 1975).

2.5.2.2.2. Патология гипофиза, связанная с повышенной продукцией гормонов

2.5.2.2.2.1. Пролактинома

Наиболее известно влияние пролактина на репродуктивную систему. Специфические рецепторы к пролактину найдены не только в яич­никах и молочных железах, но и в яичках, предстательной железе, печени животных и человека (Г. Ф. Мельниченко, 1977). Предпола­гают, что пролактин влияет на синтез тестостерона [501]. Роль про­лактина у мужчин изучена еще недостаточно. Известно, что для поддержания максимальной стероидогеппой активности клеток Лей­дига в присутствии ЛГ необходим пролактин, который увеличивает число рецепторов ЛГ. Однако повышенный уровень пролактина от­рицательно влияет на секреторную функцию клеток Лейдига. Отме­чено тормозящее действие пролактина и на ФСГ (Г. Ф. Мельничен­ко, 1977). Таким образом, действие гиперпролактинемии у мужчив приводит к дисфункции яичек различной выраженности в зависи­мости от уровня пролактина.

Гиперпролактинемии, возникшая в пубертатном периоде, может привести к задержке полового развития и гипогонадизму. Koenig с соавт. (1977) описывают юношу 18 лет с лактореей и задержкой по­лового развития. У больного не было гинекомастии, но молоко вы­делялось из обеих молочных желез. Лакторея появилась в 15 лет. При обследовании: оволосения на лице и в подмышечных впадинах нет, половой член маленький, объем яичек 8 и 9 см³ (норма 15 см³). У больного никогда не было эякуляций. Костный возраст соответст­вовал 147г годам. На рентгенограмме турецкого седла отклонений от

нормы не выявлено. Лечение бромкриптином в дозе 10 мг/сут дало хороший эффект: появилось выраженное половое влечение, стал бо­лее инициативным, голос стал низким, яички увеличились до нор­мальных размеров, исчезла лакторея. Больной принимал бромкрип-тин постоянно в течение 8 мес. До лечения была азооспермия, а после 8-месячного лечения была получена нормальная сперма (со­держание сперматозоидов 168 млн/мл) с нормальной морфологией и активной подвижностью. В данном случае авторы предполагают, что задержка полового развития в пубертате была обусловлена до­полнительным действием пролактина па ЛГ-рецепторы гонад и, воз­можно, ингибирующим влиянием на секрецию соответствующего рилизинг-гормона в гипоталамусе.

Лакторея у мужчин чаще всего является симптомом пролактино-мы гипофиза. Сочетание с гипекомастией и гипоплазией яичек, вы­званное аденомой гипофиза у мужчин, известно как синдром О'Кон-нели (А. И. Бухман, 1975). В некоторых случаях пролактинома не сопровождается лактореей и гинекомастией.

Больной А., 33 лет, обратился в клинику по поводу снижения поло­вой активности. Родился в срок, рос и развивался, не отличаясь от сверст­ников. Выраженное половое влечение с 15 лет, бреется ежедневно с 16 лет, регулярная половая жизнь с 23 лет, в первый год — эксцессы до 4 половых актов в сутки. С 25 лет снижение половой активности: постепенное ослаб­ление полового влечения, через 2 года (в 27 лет) после возникновения пер­вых предвестников болезни половое влечение снизилось резко и реже стали спонтанные и адекватные эрекции. С этого времени не было полноценных половых актов.

Рентгенологически аденома гипофиза была диагностирована в 25 лет, но поскольку при контрольной рентгенографии роста опухоли не отмеча­лось, лечения не получал. Так как заболевание выражалось только сниже­нием половой активности, больной лечился у сексопатологов в течение года (в возрасте 31 года). Назначались общеукрепляющие препараты, био­стимуляторы, андрогены и гонадотропины бе-з эффекта.

При поступлении СФМ: 0—1/10-/0—1/1-1/1/1/1-4.

Рост 178 см, масса тела 83 кг, ТИ 1,96. Оволосение на лобке достаточ­ное, по женскому типу, на лице — удовлетворительное. Половые органы раз­виты правильно: половой член длиной 8 см, окружностью 10 см, яички несколько гипоплазированы (3x2X1,5 см), безболезненны при пальпации. Небольшая гинекомастия. На рентгенограмме черепа определяется интра­селлярная опухоль гипофиза (турецкое седло умеренно увеличено в сагит-

Для уточнения диагноза были определены уровни ЛГ и ФСГ в крови, которые оказались в пределах пормы; пролактин был резко повышенным — 200 нг/мл (норма до 15 нг/мл). На основании клинических, рентгенологи­ческих и лабораторных данных диагностирована пролактинома.

Назначено лечение парлоделом (бромокриптином) в дозе 5 мг/сут. Двух­месячный прием препарата оказался неэффективным — при контрольном определении уровень пролактина в плазме снизился незначительно. Пред­ложена рентгенотерапия гипоталамо-гипофизарной области с последующим назначением парлодела.

При лакторее, гипогонадизме и снижении половой активности у мужчин следует проводить исследование полей зрения и рентгено­логическое исследование черепа. Сочетание лактореи с сужением полей зрения и увеличением турецкого седла характерно для про-лактиномы. Однако микроаденомы гипофиза не дают увеличения

13*

195

турецкого седла, в этом случае необходимо исключить эктопическую* продукцию пролактина.

В настоящее время в распоряжении клиницистов имеется ряд ве­ществ, способных избирательно блокировать или стимулировать сек­рецию пролактина. Для лечения неопухолевых форм гиперпролакти-немии наиболее эффективен парлодел (бромокриптин). У большин­ства больных при лечении парлоделом восстанавливаются половая активность и репродуктивная функция [526]. При опухолевых фор­мах хороший эффект у части больных дает дистанционная лучевая терапия; иногда, особенно при сужении полей зрения, приходится прибегать к гипофизэктомии.

В последние годы увеличилось число больных с нарушением по­ловой функции, гинекомастией и лактореей от приема лекарств. Не-только рилизинг-факторы, но и биологически активные амины, не­которые гормоны и лекарственные вещества повышают секрецию» пролактина: а-блокаторы феноксибензамин и фентоламин и р-бло-катор пропанолол, допегит, простагландины PgFg_a и PgEi, резерпин,, галоперидол и хлорпромазин и др. (R. Lister et al., 1974; J. Bush, 1980).

В связи с участием в регуляции выделения пролактина различ­ных химических соединений ее нарушения на гипоталамо-гипофизар-ном уровне и на уровне «органов-мишеней» могут привести к рас­стройствам половых функций, гипекомастии и лакторее. Сексопато­лог при опросе должен выяснить, какие лекарства принимал или принимает больной в последнее время, длительность применения ле­карств и последовательность возникновения симптомов.