2.5.2.2.2.2. Акромегалия

Это нейроэндокринное заболевание, обусловленное поражением ги­пофиза и гипоталамуса. Характеризуется патологическим ростом костей, мягких тканей и внутренних органов; развивается, как пра­вило, у лиц 20—30 лет с законченным физиологическим ростом организма. У большинства больных заболевание связано с эозино-фильной аденомой гипофиза, секретирующей избыточное количество гормона роста. Признаком акромегалии является также снижение функций половых желез (М. И. Балаболкин, 1974).

У мужчин нередко встречаются ослабление или исчезновение по­лового влечепия, ослабление эрекции; у жепщип — расстройства мен­струального цикла, гирсутизм, вирилизация черт лица, увеличение клитора, обильное оволосение на теле. В 1933 г. И. Б. Хавин описал больную акромегалией, у которой при нормальном менструальном цикле и повышенном половом влечении был мужеподобный вид с резко выраженным гирсутизмом. Такие клинические проявления, по-видимому, объясняются гиперфункцией коры надпочечников.

По данным некоторых авторов [468], полная «импотенция» на­блюдалась у 6% обследованных мужчин. В 32% случаев яички бы­ли нормальными, реже отмечалась их гипертрофия или атрофия. При гистологическом исследовании ткани яичек выявлены выраженный фиброз стенок канальцев и частичная инволюция клеток Лейдига, дегенерация зародышевых клеток, атрофия интерстициальной ткани и склероз вокруг канальцев. Стерильность наблюдается редко, даже при тяжелом течении заболевания, у 75% больных патологические формы спермиев не превышают 40%. Обнаружены гигантские фор­мы спермиев. Отмечены и дегенеративные изменения, выражающие­ся в вакуолизации головок.

У половины больных обнаружена гиперплазия полового аппара­та; в молодом возрасте отмечена гипертрофия предстательной желе­зы. Уровень ФСГ в плазме в пределах нормы. При снижении поло­вого влечения и симптомах гипогонадизма A. Feld с соавт. (1968) отмечено снижение уровня тестостерона в плазме.

Нарушение половых функций возникает чаще после лечения, приводящего иногда к выпадению отдельных тронных функций ги­пофиза или к пангипопитуитаризму.

При аденоме гипофиза без офтальмологических нарушений про­водят консервативное лечение — лучевую терапию на гипоталамо-гипофизарную область, иногда — длительное лечение парлоделом. При зрительных расстройствах (височная гемианопсия) чаще прибе­гают к хирургическому удалению опухоли. При возникновении ги­попитуитаризма или пангипопитуитаризма после лечения назначают заместительную терапию теми гормонами, секреция которых оказа­лась сниженной. При выпадении гонадотропной функции назначают лечение гонадотропинами, при необходимости — в комбинации с ан­дрогенами.

Иногда акромегалия сопровождается повышением в крови уров­ня пролактина; в этих случаях назначают лечение парлоделом.

У больных после гипофизэктомии (В. И. Чемоданов, 1973) отно­сительно быстро в яичках происходит угнетение герминативного эпителия. По данным Манчипи, уже к 5-й неделе сперматогенез останавливается на стадии сперматид. Хорошие результаты при этом дает заместительная терапия гонадотропинами, особенно в сочетании с ФСГ-активными препаратами [458].

2.5.2.3. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ

Мужские половые железы выполняют внутрисекреторную и репро­дуктивную функции. Первая заключается в выработке специфиче­ского мужского полового гормона тестостерона, способствующего по­явлению вторичных половых признаков и активизации полового влечения, вторая — в выработке сперматозоидов. Яички, являясь эн­докринными железами, включены в единую цепь гормональной ре­гуляции: центральная нервная система — гипоталамус (рилизинг-факторы) — гипофиз (троппые гормоны) — половые железы (поло­вые гормоны) — органы и ткани. Эндокринные железы обычно функ­ционируют автономно и продолжают секретировать свои гормоны, даже будучи лишенными всех нервных связей. Однако в этих усло­виях они не способны адекватно реагировать на изменения потреб­ности организма изменением своей активности, что в норме опосре­дуется нервной системой. Таким образом, нервная система приспо­сабливает активность эндокринных желез к меняющимся потребно­стям.

Основным регулятором как сперматогенной, так и эндокринной функций семенников является передняя доля гипофиза, которая вы­рабатывает гонадотропные гормоны (ФСГ и ЛГ), стимулирующие морфологические процессы в половых железах, обеспечивающих раз­множение особи и развитие вторичных половых признаков. При не­достатке в организме ЛГ развивается атрофия клеток Лейдига и задерживается сперматогенез. Значительное уменьшение или отсут­ствие гонадотропных гормонов приводит к вторичному гипогонадиз-му, при котором развивается дистрофический процесс в яичках и прекращается сперматогенез, нарушаются половые функции.

Обычно нарушение сперматогенеза приводит к бесплодию. При широком обследовании бездетных мужчин, состоящих в браке, при­близительно у 20% мужчин с азооспермией кариотип оказался ано­мальным [538]. Следовательно, хромосомным аномалиям принадле­жит существенная роль в этиологии бесплодия и нарушении поло­вых функций. Чаще встречаются аномалии 47 XXY (синдром Клайнфелтера), реже — трисомия-21 (синдром Даупа).

Однако сексопатологам необходимо учитывать, что к нарушени­ям половых функций приводят пе только генетические аномалии и эндокринные заболевания; так, например, применение некоторых нейролептиков влечет за собой гиперпролактинемию с последующим нарушением половых функций.

2.5.2.3.1. Гипогонадизм

Гиногонадизм характеризуется недоразвитием внутренних и наруж­ных половых органов и вторичных половых признаков. Его клини­ческая картина обусловлена недостаточностью половых гормонов в организме; он может быть первичным (при патологии самих поло­вых желез) и вторичным (вследствие поражения других эндокрин­ных желез — гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и др.— или гипоталамуса). Существует много классификаций гипогонадиз­ма, но ни одну из них нельзя считать исчерпывающей в связи с многообразием этиологических и патогенетических факторов и кли­нических проявлений заболевания.

В основу классификации, которую предложили в 1948 г. Heller и Nelson, положены 3 критерия: клиническая картина заболевания, микроскопическое изучение срезов яичек и лабораторные показате­ли (экскреция гонадотропинов и 17-КС с мочой). Авторы впервые выделили у больных гипогонадизмом гипогонадотропный синдром, который определяется полной недостаточностью гипофиза или изо­лированным отсутствием гонадотропинов, и гипергонадотропный син­дром, который характеризуется либо отсутствием функции клеток Лейдига, либо нарушением функции герминативного эпителия се­менных канальцев.

В 1968 г. Тетер [524], выделив первичный и вторичный гипого­надизм, указывает следующие его причины:

1) расстройства в гипоталамо-гипофизарной системе: а) изоли­рованная недостаточность гормона, стимулирующего интерстициаль­ные клетки (ЛГ); б) изолированный недостаток ЛГ и ФСГ (гипо-гонадотропный евнухоидизм); в) общая недсстаточность гипофиза; г) вторичный гипогонадизм гипоталамического происхождения; 2) вторичный гипогонадизм на почве недостаточности щитовидной железы; 3) бесплодие и вторичный гипогонадизм на почве гипер­функции коры надпочечников.

Клинические проявления гипогонадизма зависят не только от степени недостаточности в организме половых гормонов, но и от периода жизни, в котором возникло саболевание. Различают эмбрио­нальные, допубертатные и постпубертатные формы гипогонадизма [297].^

Эмбриональные формы лроявляются аь нхизмом, крипторхизмом или синдромом Клайнфелтера. Гипогонадизм, возникший в раннем эмбриональном периоде (до 20 нед), приводит к гермафродитизму. Допубертатные формы сопровождаются формированием евнухоидных пропорций тела и недостаточностью (или отсутствием) вторичных половых признаков.

Постпубертатные формы характеризуются исчезновением вторич­ных половых признаков, атрофией половых органов и нарушением половых функций.

В случае поражения яичек до полового созревания развивается типичный евнухоидный синдром [термин «евнухоидизм» предложи­ли Гриффит (Griffith) и Дакуорт (Duckworth), в клиническую тер­минологию он введен в J 913 г. Тандлером и Гросом]. Евнухоидизм— синдром, обусловленный гипофункцией половых желез. Это проявление ряда состояний, связанных с недостаточностью гонад: врожденной (анорхизм, крипторхизм и др.) или приобретенной в допубертатный период (трав.'а, кастрация, воспалительный процесс, новообразования и др.). Выраженность евнухоидизма зависит от то­го, в каком возрасте началось заболевание. Чем раньше оно возник­ло, тем ярче признаки евнухоидизма. Больные с евнухоидным син­дромом отличаются высоким ростом, непропорциональным телосло­жением с относительно длинными конечностями. Скелетная мускулатура развита слабо, иногда наблюдается отложение подкож­ного жира по женскому типу. У некоторых больных имеется истин­ная гинекомастия.

Больной Ч., 22 лет, обратился в клинику с жалобами на увеличение молочных желез и недоразвитие половых органов. Наследственность не отя­гощена. Обратил внимание на недоразвитие половых органов в 15 лет, что отмечено медицинской комиссией в военкомате в 16 лет. Лечение по поводу гипогонадизма начато только в 21 год (хориогонин, 10 инъекций по 1500 ЕД). На фоне лечения появились утренние эрекции, несколько увеличился поло­вой член, появилось пушковое оволосение на лобке.

При обследовании в клинике (рис. 52): евнухоидные пропорции тела (рост 181 см, высота ноги 98 см, ТИ 1,85), истинная гинекомастия. Оволо­сение на лице отсутствует, в подмышечных впадинах и на лобке — скудное. Половой член длиной 3,5 см, яички 1,5 см (по длинной оси), плотные, без­болезненные при пальпации; мошонка недоразвита, депигментирована. Пред­стательная железа не определяется. Половой хроматин отрицательный.

Рис. 52. Больной Ч.

Евнухоидные пропорции тела, отсутствие рас­тительности на лице (а). Резкое недоразвитие наружных половых органов, скудное лобковое оволосение (б).

На рентгенограммах позвоночника, черепа и костей нерезко выражен­ный остеопороз. Форма и размеры турецкого седла без патологии. Диффе­ренцировка костей скелета соответствует 16 годам (паспортный возраст 22 года). ЭЭГ — пограничная с возрастной нормой.

Экскреция с мочой: 17-КС 9,8 кг/сут (норма 9,6—15 мг/сут), 17-ОКС 4,4 мг/сут (норма 2,6—5,8 мг/сут), суммарные эстрогены 14,7 мкг/сут (нор­ма до 22 мкг/сут), эстрон 3,5 мкг/сут (норма 5—6 мкг/сут), эстрадиол 2,2 мкг/сут (норма 4—5 мкг/сут), эстриол 9,0 мкг/сут (норма до 10 мкг/сут).

Лечение: инъекции хориогонина по 3000 ЕД 2 раза в неделю внутри­мышечно — всего на курс 16 инъекций, инъекции тестэната 10% 2 раза в месяц и аевит по 1—2 стандартных капсулы в день в течение 2 мес. Через 4 мес после начала лечения половые органы достигли нормальных разме­ров; половой член длиной 8 см, окружностью 10 см. Яички не изменились. В эякуляте сперматозоиды не обнаружены. Усилились пигментация и склад­чатость мошонки, кожные покровы полового члена пигментированы. Замет­но усилилось оволосение на конечностях, появилось оволосение на верхней губе. Стала пальпироваться предстательная железа.

Половое влечение появилось только во время лечения, хотя единичные мастурбации были с 20 лет, без эякуляции. Первая эякуляция в 21 год, во время лечения хориогопином.

Женился в 24 года, с этого же возраста регулярная половая жизнь. Сек­суальность жены пробудилась через 2 мес после вступления в брак.

СФМ: 332/333/«3»33/3—29.

Следует отметить, что 3, взятая в кавычки (в третьей триаде), отмеча­

лась только на фоне лечения хориогонином. При отмене лечения эта тройка меняется на нуль. Во время лечения каких-либо затруднений в половой жизни не отмечает.

Таким образом, гормональное лечение при гипогонадизме позво­ляет воздействовать на развитие некоторых вторичных половых при­знаков и поддерживать рекреативные аспекты половой жизни. Од­нако лечение гормонами не всегда приводит к ликвидации гинеко­мастии. Как правило, при евнухоидизме половые органы недоразви­ты: половой член и яички уменьшены, нарушено формирование мошонки, она депигментирована. Предстательная железа не паль­пируется. Кожа бледная, суховатая, оволосение на лице скудное или отсутствует, на лобке и в подмышечных впадинах — скудное; голос высокий. При исследовании эякулята выявляется о лито- или азо­оспермия; на рентгенограммах костей скелета (кисти, позвоночник, череп) остеопороз; дифференцировка костей отстает от паспортного возраста на несколько лет, турецкое седло часто бывает очень ма­леньким, пазуха основной кости черепа гиперпневматизироваиа. Отмечают повышенную умственную и физическую утомляемость.

Если поражение яичек произошло после полового развития, то симптомы заболевания менее выражены. Характерны гипоплазия яичек, скудное оволосение лица, снижение полового влечения, изме­нение продолжительности фрикционной стадии копулятивного цикла (чаще в направлении ejaculatio tarda), ослабление эрекций. У неко­торых больных наблюдаются вегетативно-сосудистые расстройства, как при климаксе.

Гипофункцию мужских половых желез диагностируют на основа­нии анамнеза, биотипологического исследования, обследования поло­вых органов, морфологического и химического исследования спермы, биопсии яичек, рентгенологического исследования костей черепа и диетальных эпифизов предплечья с лучезапястными суставами, опре­деления экскреции 17-КС с мочой и уровней гонадотропинов и тес­тостерона в плазме. Особенно важно разграничить первичный и вто­ричный гипогонадизм. Первичный гипогонадизм — результат нару­шения андрогешюй функции яичек при различных патологических процессах в них (инфекционной, токсической, хирургической, луче­вой этиологии).

Наибольшее значение для появления первичного гипогонадизма имеют воспалительные процессы в яичках. У 15—25% мужчин, пе­ренесших эпидемический паротит, возникает острый орхит, который в половине случаев кончается атрофией яичка разной выраженности (D. Young, 1953). Ипогда картина андрогенной недостаточности раз­вивается спустя 10—12 лет после заболевания. У больных, опери­рованных по поводу паховой грыжи, в 6% случаев отмечается час­тичная атрофия обоих яичек. Считают, что в этих случаях атрофия происходит вследствие аутоиммунных реакций. Одной из причин первичной недостаточности яичек могут быть врожденные измене­ния. При первичной тестикулярной недостаточности обычно наблю­дается повышенная экскреция гонадотропинов с мочой вследствие компенсаторного повышения их продукции передней долей гипофи­за в ответ на пониженное выделение андрогенов яичками. Однако в литературе имеются указания на возможность гипотрофии яичек у лиц с нормальным количеством гонадотропных гормонов. Это объ­ясняется снижением реактивности яичек на гоналотропную стиму­ляцию (Шт.-М. Милку, 1969).

Вторичный гипогонадизм чаще всего возникает вследствие пер­вичной гонадотропной недостаточности, которая может сочетаться с недостаточностью других тронных гормонов гипофиза. У больных возможны явления гипотиреоза, обусловленные снижением секреции тиреотропного гормона передней долей гипофиза, а также симптомы недостаточности коры надпочечников.

При изолированной гонадотропной недостаточности ведущими клиническими симптомами являются феномены, вызванные андро-генным дефицитом. В суточной моче у таких больных гонадотропи-ны не обнаруживаются либо выявляются в небольшом количестве. Описаны также случаи изолированного снижения секреции Л Г (ГСИК).

В 1950 г. Паскуалини (R. Pasqualini) сообщил об удовлетвори­тельном сперматогенезе у больных с отчетливо выраженной клини­ческой картиной евнухоидизма. В дальнейшем ряд ученых [463] эти данные подтвердили. Такие случаи «плодовитости» у больных гипогонадизмом получили название «синдром фертильного евнуха», или синдром Паскуалини. Для этого синдрома наиболее ха­рактерны недоразвитие полового члена, скудное вторичное оволосе­ние, евнухоидные пропорции тела, нарушение половых функций. У этих больных редко бывает гинекомастия, не отмечается криптор-хизма. Иногда больные обращаются к врачу лишь с жалобой на бесплодие. Нарушения половых функций выявляются только при тщательном расспросе. Результаты исследования эякулята, как пра­вило, однотипны: малый объем, умеренное снижение концентрации сперматозоидов и в большей степени их подвижности, резкое умень­шение содержания фруктозы в семеппой плазме. Название «синдром фертильного евнуха» мало подходит для этих больных, однако ле­чение андрогенами и гонадотропинами дает быстрый и хороший ре­зультат (S. Johnsen, 1966; F. Martin, 1967). В ряде работ достовер­ность беременности от таких больных подтверждена иммунологиче-ски. У этих больных экскреция общих гонадотропинов с мочой в пределах нормы, но содержание ЛГ в суточной моче закономерно снижено, а ФСГ в норме либо умеренно уменьшено (Ch. Faiman et al., 1968). Биопсия яичек указывает на гипоплазию клеток Лей­дига.

Ведущая роль в развитии этой патологии отводится недостаточ­ной продукции ЛГ и, как следствие этого, снижению секреции тес­тостерона. Наблюдаемое снижение концентрации фруктозы в эяку­ляте, а также снижение подвижности сперматозоидов служат проявлением андрогенной недостаточности. Продукция ФСГ в боль­шинстве случаев остается в пределах нормы, что может объяснить сохранность всех стадий сперматогенеза, хотя остается неясным про­исхождение олигозооспермии.

Так как тестостерон является наиболее активным андрогеном, вырабатываемым яичками, то лечение заболеваний, обусловленных недостаточностью андрогенов в организме, состоит либо в стимуля­ции продукции тестостерона, либо во введении экзогенного тестосте­рона или его производных. Хорионический гонадотропин вызывает рост и дифференцировку клеток Лейдига и стимулирует продуциро­вание собственных андрогенов в яичках. В связи с этим его назна­чают при гонадотропной недостаточности, а иногда и при нормого-надотропном гипогонадизме, когда предполагается снижение реактивности клеток Лейдига на нормальную гонадотропную стиму­ляцию. При вторичном гипогонадизме с резко выраженной атрофией яичек хорионический гонадотропин не назначают.

Применяются разные схемы лечения хориогонином или хорио-ническим гонадотропином. Так, С. А. Бутрова (1972) вводила боль­ным хорионический гонадотропин по 1500 и 3000 ЕД 2 раза в не­делю в течение 4 нед, после месячного перерыва курсы инъекций повторялись (4—6 курсов в год). По ее данным, при введении хо­рионического гонадотропина по 3000 ЕД у 45% больных отмечен хороший эффект (развитие вторичных половых признаков, увеличе­ние полового члена и яичек). Возможность появления сперматоге­неза и восстановления половых функций у больных при лечении хориогонином и препаратами тестостерона отмечают многие иссле­дователи (С. А. Бутрова, 1972; S. Werner, 1951). Эффективность лечения зависит от его регулярности и длительности. Определенное значение имеет возраст больных, лучшие результаты получены у больных моложе 25 лет.