2.5.2.8.3. Расстройства нейрогуморальной составляющей, вызванные производственными интоксикациями, воздействием ионизирующего облучения и применением лекарственных средств

Объединение разнородных и малочисленных наблюдений этих рас­стройств, составляющих в сумме 3,1% всех обращений за сексологи­ческой помощью, обусловлено единством патогенеза (поражение ней­рогуморальной составляющей), важностью этих расстройств для-охраны труда и необходимостью обеспечить безопасность лечебного процесса (т. е. исключить неблагоприятные для половой сферы по­бочные эффекты терапевтических средств). Однако пока исследова­ния по этим проблемам либо не выходят за рамки эмпирического сбора и первичной систематизации данных [384, 397, 353, 509], либо посвящены скрытым патогенетическим механизмам [108, 475], пред­лагая рекомендации профилактического плана, например, изменение? ЦДК определенных веществ на производстве [108].

В этиологии рассматриваемых нарушений основную роль играли следующие воздействия: 1) гормональные препараты (суста-нон, метилтестостерон, тестостерона пропионат и др.) —31%; 2) про-тивоэпилептичеркие средства — 20%; 3) рентгеновское и другие-облучения — 16%; 4) тетраэтилсвинец — 12%; 5) радиоактивные? кобальт и стронций—8%; 6) ртуть и ртутьсодержащие соединения— 4%; 7) свинец —4%; 8) транквилизаторы (чаще всего длительный прием элениума по поводу различных невротических состояний типа «невроза сердца» и т. п.) —3%; 9) анафилаксия, спровоцированная введением лечебных сывороток—2% случаев.

Общими в патогенезе этого рода нарушений являются заинтере­сованность нейрогуморальных механизмов — от гипоталамического отдела до синаптических медиаторов [509] — и плюригландулярность (изменения многих эндокринных желез).

Клинические проявления зависят от особенностей этио­логического фактора. Так, большинство противосудорожных средств при длительном пржеме повышают пороги возбудимости тех образо­ваний ЦНС, которые обеспечивают протекание копулятивного цик­ла, что сказывается снижением либидо, притуплением Vorlust, Wollust и оргазма, задержками эякуляции и ослаблением эрекций. У некоторых больных развитию ejaculatio tarda предшествует уско­рение эякуляции, что свидетельствует о резерве для функциональной компенсации и гиперкомпенсации. Все эти явления на протяжении многих лет сохраняют обратимость, однако со временем, чаще всего с момента ослабления эрекций, клиническая картина осложняется формированием невроза ожидания. При других этиологических фак­торах вовлечение субкортикальных нервных структур сочетается с поражением генеративного аппарата. Так, после многолетнего произ­водственного контакта с повышенными (до изменения ПДК) кон­центрациями винилхлорида наряду с расстройствами рекреативных проявлений сексуальной сферы (статистически значимое снижение I показателя СФМ) были выявлены нарушения репродуктивного аппарата в виде снижения концентрации, общего количества и под­вижности спермиев [108].

Однако наиболее изучена клиника нарушений, обусловленных необоснованным или избыточным применением гормональных препа-* ратов андростероидного ряда. Последовательность появления симпто­матики у таких больных вырисовывается при анализе анамнестиче­ских данных. В самом начале у отдельных больных (обычно повьь шенно внушаемых) отмечается преходящее «улучшение» в виде уси­ления эрекций, изменения длительности полового акта, повышения полового влечения (в действительности были акцентуация внимания на сексуальной сфере, повышение общей агрессивности и суггестив­ная уверенность в своих возможностях). Гораздо чаще, однако, в начале применения андрогенов больные не отмечают ожидавшихся положительных сдвигов, что нередко вызывает обостренную эмоцио­нальную реакцию («крушение надежд»). Наконец, у некоторой час­ти больных отмечаются сдвиги, обусловленные не положительным или «реактивным» (на отсутствие ожидавшегося эффекта ) эмоцио­нальным резонансом, а соматической реакцией физиологических регуляторных систем, обеспечивающих гомеостаз: преходящее уча--щение поллюций, развитие мастопатии, появление симптомов вегета-» тивной лабильности и т. п. Сроки выявления и выраженность этих симптомов определяются главным образом интенсивностью «лече-» ния», а также состоянием физиологических систем.

В отличие от больных, которым проводится заместительная тера­пия андрогенами" по соответствующим показаниям, у этих пациентов выраженность и длительность положительного эффекта с каждой инъ­екцией не возрастают, а напротив, снижаются. Если применение андрогенов не прекращается, то у больного формируется синдром фармакологической кастрации.

Б о л ь н о й Р., 36 лет, пилот.

СФМ: «1 »22/1,520,5/211,5/1—«5»/4/4,5/1—«14,5».

Обратился во Всесоюзный научно-методический центр по вопросам сексо­патологии с жалобами на бесплодие и раннее «охлаждение» в половом отно­шении. Два года назад, проводя отпуск в доме отдыха, за неделю до возвра­щения домой имел половую связь с молодой женщиной в ее квартире. После двукратного полового акта без каких-либо отклонений от свойственного ему стереотипа (непродолжительные, в пределах 2—3 мин, предварительные ласки,, первое сношение продолжительностью около минуты, после получаса, запол­ненного «нежным воркованием», — повторный половой акт при безукоризнен­ной эрекции продолжительностью 3—4 мин) он закончив тихие, умиротво­ряющие заключительные ласки, начал засыпать. Однако Р. был грубо раз­бужен и «первый раз в жизни увидел что такое фурия»: разъяренная жен­щина осыпала его отборной бранью и в самых оскорбительных выражениях прокомментировала все его физические и нравственные «уродства». Р. «пере­смотрел» всю свою жизнь и пришел к мысли о том, что он сексуально не­полноценен, погубил себя онанизмом, что до сих пор все женщины, с кото­рыми он имел интимные связи, из жалости скрывали от него свою осведом­ленность о его мужских качествах, со страхом думал о возвращении, сомне­вался, стоит ли жить дальше после того как узнал «всю правду» о себе. Про­ведя в таком состоянии почти без спа несколько ночей, до истечения срока путевки возвратился домой и, терзаемый сомнениями, сознаться ли во всем жене или «играть комедию, прикидываясь мужчиной», потерпел с женой «позорное фиаско» — не смог произвести интроитус из-за полного отсутствия эрекции. В этот критической момент «от крайней, непоправимой, трагической, глупости» его спасло то, что жена была обеспокоена не сексуальными дела­ми, а нервной реакцией мужа. Нежная заботливость жены, ее спокойствие^, передавшееся и ему, позволили «сохранить равновесие».

После этого, не решаясь обращаться за помощью в ведомственную сан--службу, попал на обследование в областной центр к дерматовенерологу, кото­рый предписал абсолютный половой покой в течение 2 мес, а затем — метил-. тестостерон по 1—2 таблетки под язык 3 раза в день.

Выполнить предписание о полном половом покое, однако, не удалосы раздельными спальнями супруги не располагали, и когда жена ложилась в свою постель, у Р. возникали сильные эрекции, и несколько раз в месяц происходили ночные поллюции. Когда истекли 2 мес, к Р. возвратились его сомнения, и при попытке возобновить половую жизнь неудача повторилась. Дерматовенеролог назначил инъекции тестостерона пропионата. Р., переехав­ший к этому времени в областной центр, решил форсировать лечение: объявив-дерматовенерологу, что он потерял письменное предписание об инъекциях, и получив дубликат, он предъявил его в процедурный кабинет поликлиники другого района (объяснил, что ему ближе к месту работы), и в результате-получал двойные предельные дозы тестостерона. По окончании «лечениям эрекции у него возникали намного реже и, не достигнув предельной выражен­ности, очень скоро прекращались, поллюции происходили не чаще раза в. месяц, а попытки к половому акту заканчивались неудачами, к которым он «начинал вроде бы привыкать». Но так как он «настроился на взлет и уже-не мог остановиться», он обратился к урологу, который назначил курс лече­ния сустаноном. Однако улучшение не наступило, а вскоре состояние боль­ного даже ухудшилось: эрекции, так же как ночные поллюции, полностью-прекратились, а половое желание угасло и больше не тревожило («мы с же­ной к этому, видимо, привыкли»). Через несколько месяцев после прекра­щения всяких лечебных процедур однажды под утро Р. проснулся с эрегиро­ванным половым членом, произвел интроитус, начал фрикции и испытал нечто похожее на эякуляцию и оргазм. Через десять дней это повторилось, но оргазм оказался заметно острее. Так при отсутствии либидо (вот почему в> СФМ Р. сделал оговорку по 1 пункту), ориентируясь на спонтанные утрен­ние или предутренние эрекции, супруги возобновили сношения, а с тех пор-как жена научилась «играть» с половым членом, им иногда удается провести половой акт и вечером. С момента начала заболевания супруги не применяли никаких контрацептивных мер. Когда половая жизнь наладилась, решили, что при наступлении беременности будут ждать ребенка, хотя у них уже были две дочери. В связи с этим решили проконсультироваться в сексологическом центре.

Платоническое либидо у Р. пробудилось в 10 лет, сексуальное — в 13. Первая эякуляция при ночной поллюции — в том же возрасте. Приблизитель­но через полгода после первой поллюции начал мастурбацию (обычно раз в неделю, чаще 3 раз в неделю не мастурбировал). Половая жизнь с 18 лет — несколько непродолжительных связей. Женат с 20 лет (женился на девушке-19 лет). Жена работает чертежницей. В первый год после женитьбы — еже­дневные половые акты с эксцессами до 2 в предвыходные дни (с женой больше 3 сношений за сутки не имел, в добрачный период были единичные эксцессы до 5). УФР с 22 лет, со второго года брака. У жены сексуальность, пробудилась через год после рождения первого ребенка. Внебрачная связь была один раз. Алкоголь употребляет в умеренных дозах. Не курит. В годы учебы имел I разряд по гимнастике, с момента окончания летного училища-тренировки прекратил. По типу высшей нервной деятельности — сангвиник. В досуге до сексологического расстройства преобладали развлечения. Домини­рующая мотивация — престижного уровня. Шкала ценностных ориентации: профессиональные интересы, быт, культурные интересы, здоровье, секс.

Объективный статус: окружность грудной клетки —108 см, высота-ноги — 89 см, рост — 178 см, масса тела — 76 кг, ширина таза — 33 см, ширина плеч — 45 см, ТИ 2,00. Оволосение лобка по мужскому типу. Пульс лежа 58, стоя 63 ( + 5) уд/мин. Половой член длиной 10 см, окружностью 8 см. Головка закрыта. Мошонка с выраженными складчатостью и пигментацией. Оба яичка дряблые, по длинной оси 1,5—2 см, безболезненные. Предстательная железа атрофична. Применением виброэякулятора получено 2 мл спермы (предыду­щая эякуляция за 13 дней до этого). Вязкость понижена. Ни семенных нитей,, ни клеток спермиогенеза в эякуляте не обнаружено. В числе предъявленных больным документов медицинская книжка с записью за ЗУг года до данного* обследования: «Яички нормальной величины и консистенции».

Приведенное наблюдение, во-первых, ярко демонстрирует типич­ную эмоциональную реакцию здорового мужчины на истинную или-воображаемую сексуальную несостоятельность: от первоначального-острого кризиса с суицидальными мыслями (при фактическом отсут­ствии каких бы то пи было сексуальных расстройств) к постепенной? психологической адаптации на уровне полного угасания всех сексу­альных проявлений, дважды обозначенной самим пациентом как-привыкание. Таким образом, при всей специфике переживаемого па­циентом душевного кризиса подтверждается одно из основных поло­жений современной суицидологии: с углублением дефекта суицидаль­ный риск не повышается, а понижается (А. Г. Амбрумова, 1981). Больной был наиболее близок к суициду, когда никакой болезни еще не было; когда же у него обозначились несомненные признаки ре­креационной и прокреационной дефицитарности, суицидальная готовность практически исчезла. Столь же ярко в данном наблюдении? иллюстрируется роль поведения женщины как патогенного (случай* ная знакомая) и реабилитационного (жена больного) фактора. Одна­ко наиболее показательно в данном наблюдении пагубное влияние необоснованного назначения гормональных препаратов. В данном наблюдении четко выделяют три этапа: 1) полное отсутствие каких бы то ни было сексуальных расстройств вплоть до завершения эпи­зода внебрачной связи; 2) невроз ожидания, возникший в период между возвращением из дома отдыха и началом применения андро-генов, подтверждаемый прежде всего таким патогномоничным симп­томом, как диссоциация спонтанных и адекватных эрекций; 3) раз­витии в дальнейшем в результате массированного применения андро-генов синдрома фармакологической кастрации с атрофией яичек и ^аспермией.

Особого рассмотрения заслуживает последовавший за этим чет­вертый этап с частичной, но стойкой ремиссией элементарного набо­ра рекреативных проявлений сексуальности, наступившей благодаря сочетанию благоприятных преморбидных данных (усиленный вари­ант средней половой конституции при Кг=6,25 и сангвинический темперамент при низкой значимости сексуальной сферы в шкале ценностных ориентации) с чутким поведением жены больного. Нельзя не видеть, что необоснованным применением гормональных препаратов «моделируются» клинические варианты синдрома инво­люционного снижения. В данном случае совершенно здоровый моло­дой мужчина доведен до инволюционного синдрома с бесплодием и проявлениями спокойного угасания.

Характерный для всего периода семейной половой жизни обуслов­ленный особенностями работы летчика-инструктора щадящий поло­вой режим (Ка=3,66 и Ка/Кг=0,58) подтверждает концепцию В. А. Геодакяна — несмотря на молодость обоих супругов, у них рож­даются девочки (см. с. 36—41 пропедевтической части руководства).

Лечение рассматриваемых нарушений во всех случаях являет­ся симптоматическим и поэтому оттесняется на задний план профи­лактикой. Только строго научное исследование широкого круга про­изводственных факторов и лекарственных средств, подозрительных на тропизм к сексуальной сфере, может предупредить развитие синдро­мов, большей частью необратимых. Даже наиболее благоприятный по прогнозу синдром повышения порогов сексуальной возбудимости под влиянием противоэпилептических средств не обеспечивает врачу никакого оперативного простора — отмена препаратов чревата утя­желением основной симптоматики вплоть до развития status epilep-ticus. Только сравнительный анализ различных противоэпилептиче­ских средств, соизмеряющий их противосудорожное действие с угнетением сексуальной сферы, может представить данные для обос­нованных лечебно-профилактических рекомендаций. Единственное ис­ключение из этой программы исследования патогенного воздействия на сексуальную сферу рассмотренных факторов представляют гормо­нальные препараты, в первую очередь андростероиды. Пагубное влияние их при необоснованном назначении совершенно очевидно. "Они вызывают формирование стержневых синдромов (вплоть до фар­макологической кастрации), оттесняющих все сопутствующие син­дромы. В других случаях, когда нельзя исключить влияние иных факторов, ущерб от необоснованного назначения гормональных средств растворяется в другой патологии (гипогонадизм, частичная атрофия яичек с олигоспермией, астеноспермией, тератоспермией и др.). Мы хотим еще раз обратить внимание на недопустимость прие­ма сексологических больных врачами, не имеющими специальной сексологической подготовки.

2.5.3. РАССТРОЙСТВА НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ У ЖЕНЩИН

Сексуальные нарушения у женщин, обусловленные поражением ней-рогуморальной составляющей, имеют по сравнению с аналогичными? синдромами у мужчин ряд особенностей, что объясняется прежде всего менструальным циклом, связанным с колебаниями уровня гор­монов в разные фазы. Различная частота обращений к сексопатологу мужчин и женщин при аналогичных синдромах и степенях пораже­ния нейрогуморальной составляющей отражает не только частоту нарушений, но и разную субъективную значимость тех или иных: нарушений для мужчин и женщин. Так, возрастное снижение сек­суальности у женщин исключительно редко служит поводом для обращения к сексопатологу. При повышении сексуальности женщи­ны обычно труднее адаптируются и вынуждены обращаться за помощью.