2.4.1.1. Применение гормональных препаратов

На начальных этапах развития эндокринологии лечение сексуаль­ных расстройств представлялось очень простым и логичным: рас­стройства, проявлявшиеся функциональным снижением (либидо, эрекций и т. д.), объяснялись недостаточностью выделения соответ­ствующего специфического гормона (мужского или женского); случаи нарушений половой дифференцировки и направленности по­ведения (от гермафродитизма до гомосексуализма) — путаницей, выражающейся в выделении не того гормона; наконец, гиперсексу­альные проявления трактовались как результат избыточной продук­ции того же гормонального субстрата. Подобный подход предполагал и соответствующую стройность и последовательность лечебной так­тики: при гипофункциональных проявлениях следовало вводить в организм недостающий гормон, при нарушениях половой дифферен­цировки и направленности влечения — поднять концентрацию в кро­ви соответствующего гормона, а при гиперсексуальности — понизить ее. Эксперименты, сочетавшие острый опыт с применением вытяжек из половых желез сначала на животных, а затем и на людях [так, Brown-Sequard делал себе инъекции водных вытяжек из семенни­ков собак и морских свинок (1889)], породив впечатление фактогра­фической обоснованности этой концепции, не только составили одну из драматических глав истории эндокринологии, но даже косвенно способствовали ее выделению в самостоятельную клиническую дис­циплину.

Самоотверженность пионеров эндокринологии, по-видимому, спо­собствовала живучести метафизической схемы, определяющей все варианты лечения сексуальных расстройств гормонами, и, наконец, трансформировалась врачами, не располагающими профессиональной подготовкой по сексопатологии, в дилетантскую убежденность в уни­версальности тестостерона в качестве отмычки, способной открыть любой замок. Проанализировав в 1967 г. подряд 100 историй болез­ни пациентов, лечившихся до обращения в отделение сексопатологии Московского НИИ психиатрии у различных специалистов, Л. И. Буньков установил, что тестостерон и его аналоги принимали 72% больных. При этом было показано отсутствие статистически значимой разницы в применении тестостерона при различных фор­мах сексуальных расстройств: так, при патологии нейрогуморальной составляющей он назначался 79% больных, а при расстройствах других составляющих в среднем 69,7% больных, в том числе боль­ным с сексуальными расстройствами, обусловленными психозом (не­распознанным),— в 100% случаев. Очевидно, что в обследованной групне апдрогенные стероиды назначались без клинического диффе­ренцирования и без анализа патогенетических механизмов рас­стройств [50J. Аналогичное обследование, проведенное в 1977 г. А. Но-хуровым и Т. Ким [235], показало, что за прошедшие 10 лет ситуа­ция существенно не изменилась.

Дело в том, что истинные связи между концентрацией гормонов и сексуальными проявлениями никак не соответствуют приведенной выше стройной схеме и оказываются намного сложнее. Радиоимму­нологическое определение концентрации тестостерона в плазме кро­ви у 341 больного с сексуальными расстройствами и у 199 здоровых мужчин с нормальными половыми функциями не выявило статисти­чески достоверных различий [508]. Сокрушительный удар по методо­логической наивности этой схемы с теоретических позиций наносит необходимость учитывать различия в положении, занимаемом на эво­люционной лестнице человеком и теми экспериментальными живот­ными, у которых установлены прямые коррелятивные связи между концентрацией андрогенов и сексуальным поведением. Прогрессиру­ющая кортикализация в сексуальном плане сказывается у млеко­питающих уже на уровне отряда хищных (семейства кошачьих и псовых). Прежде всего, как показывают опыты, после декортикали-зации у представителей этих семейств влияние стероидных гормонов на сексуальное поведение полностью утрачивается (устное сообще­ние П. К. Анохина).

У человека удается наблюдать как общие, так и специфические феномены андрогенизации в обеих моделях: от концентрации гормо­на к поведению [505] и от психогенно провоцированного поведения к концентрации гормона. Так, для выяснения влияния гонадотропно-го гормона на различные психоэмоциональные показатели и работо­способность здоровых мужчин вводили 12 добровольцам гонадотро-пин-рилизинг-фактор (ГРФ) в дозе 500 мкг. При этом было зареги­стрировано повышение концентрации лютеинизирующего гормона (ЛГ) и тестостерона, а через несколько часов было выявлено сохра­нявшееся несколько суток повышение внимания, снижение тревож­ности и утомляемости, а также ускоренное выполнение моторных задач [461]. Для изучения альтернативной модели двум группам мужчин, статистически сравнимым по основным параметрам, влияю­щим на сексуально-эротические проявления (возраст, состояние здо­ровья и т. п.), показывали попеременно кинофильмы сексуального содержания и «нейтральные». Просмотр сексуальных фильмов вызы­вал, четкое повышение концентрации тестостерона в плазме крови, а уровень тестостерона в контрольной группе (просмотр «нейтраль­ных» фильмов) не выходил за пределы, свойственные состоянию покоя [487]. Фаллография пе выявила различий между визуально провоцированными эрекциями здоровых мужчин и страдающих гипо-гоиадизмом до и после введения тестостерона. Это свидетельствует о том, что «основные механизмы эрекций, однажды сформированные, в дальнейшем не зависят от андрогенов» [341].

Еще более сложные функциональные связи между высшими нерв­ными центрами, являющимися субстратом эмоций, и инкреторной периферией, продуцирующей стероидные андрогены, выявил кэмб-риджский приматолог Eric Kevern. Наблюдая за карликовыми мар­тышками талапойнами (Miopithecus talapoin) в вольере, он на первой стадии эксперимента установил, что чем более высокий ранг занима­ет самец в иерархии своего стада, тем выше концентрация тестосте­рона в плазме его крови (что полностью соответствовало схеме, проч­но утвердившейся в эндокринологии несколько десятилетий назад: чем «мощнее» яички, тем мужественнее, активнее и агрессивнее по­ведение самца и тем, следовательпо, выше его положение в иерархии стада). После этого, пользуясь разделительными сетками, исследова­тель перераспределил обитателей вольера таким образом, что доступ самцов высшего ранга к самкам оказался резко ограниченным, а самцы низшего ранга (с минимальной концентрацией тестостерона в плазме крови) получили свободный доступ к большому числу са­мок. После того как вызванные этим вмешательством новые взаимо­отношения внутри стада стабилизировались, были произведены по­вторные определения уровней тестостерона. Они выявили не только феномен гормональной демаскулинизации с резким снижением кон­центрации тестостерона у бывших вожаков, пониженных в ранге на глазах всего стада, но и повышение уровней тестостерона у самцов с самыми низкими цифрами концентрации тестостерона в прошлом (сообщение па VII Международном конгрессе по стероидным гормо­нам в октябре 1978 г., Нью-Дели, Индия). В свете, проливаемом этим экспериментом на сложнейшие взаимоотношения между «центром» и «периферией», пе должен вызвать удивления тот факт, что один из крупнейших сексологов мира Ян Рабох в своей работе, озаглав­ленной «Тестостерон и сексуальность у мужчин» [490], в таблице, ранжирующей самые вредоносные факторы, определяющие возник­новение сексуальных расстройств у мужчин, на первые места ставит влияние социального окружения (5 баллов) и девиации структуры личности (от 2 до 3 баллов), а снижение выработки тестостерона в яичках половозрелого мужчины помещает на 6-е место.