2.5.1.3.4.4. Лечение больных с вагс

Основная задача лечения состоит в том, чтобы устранить дефицит глюкокортикоидов и гиперпродукцию кортикостероидов, обладающих анаболическим и вирилизирующим действием.

Терапия глюкокортикоидами при ВАГС заместительная, она вос­станавливает обратную связь системы гипофиз — кора надпочечни­ков и, таким образом, тормозит усиленную секрецию АКТГ гипофи­зом, что в свою очередь ведет к угнетению секреции андрогенов корой надпочечников. В результате уменьшается образование про­межуточных продуктов биосинтеза — 17-оксипрогестерона и прогес­терона, а следовательно, и биосинтез и секреция андрогенов, При длительном применении глюкокортикоидов (преднизолон и др.) уменьшается вирилизация организма. В результате спятия «андро­генного тормоза» с органов-мишеней у девочек и женщин наступает феминизация, под влиянием собственных овариальных гормонов раз­виваются молочные железы, восстанавливается менструальный цикл. Дополнительного введения половых гормонов обычно не требуется. У мальчиков происходит истинное половое развитие, появляется сперматогенез, иногда исчезают опухолевидные образования яичек.

Для быстрого подавления адренокортикотропной активности и андрогенной гиперфупкции коры надпочечников лечение больных рекомендуется начинать с больших доз дексаметазона: по 4 таблетки (т. е. 2 мг) через 6 ч в течение 48 ч с последующим снижением до 0,5—1 мг (1—2 таблетки). Затем больных обычно переводят на преднизолон. Если диагноз ВАГС не вызывает сомнений, то предни­золон назначают по 10 мг/сут в течение 7—10 дней, после чего еще раз определяют экскрецию 17-КС с мочой. В зависимости от полученных результатов дозу преднизолона увеличивают или умень­шают. В некоторых случаях необходима комбинация различных стероидных препаратов. Так, если преднизолон в дозе 15 мг не сни­жает экскрецию 17-КС до нормальных показателей, то следует на­значать препарат, более энергично подавляющий секрецию АКТГ, например дексаметазон по 0,25—0,5 мг/сут, чаще в сочетании с 5— 10 мг преднизолона. Дозировка препаратов определяется состоянием больного, артериальным давлением и экскрецией 17-КС и 17-ОКС с мочой.

Подобрать оптимальную дозу препарата трудно, и лечение луч­ше начинать в стационаре под контролем экскреции 17-КС с мочой. В дальнейшем лечение продолжают амбулаторно. Больные с ВАГС приравниваются к больным с парциальной хронической надпочеч-никовой недостаточностью и имеют право на бесплатное получение преднизолона (на основании письма зам. министра здравоохранения СССР от 03. 02. 66 г. № 03-8144 в дополнение к письму Минздрава СССР № 03-14/103 от 11.12.65 г. «О бесплатной выдаче медицин­ских препаратов больным, страдающим аддисоновой болезнью»). Лечение больных с ВАГС должно проводиться непрерывно и пожиз­ненно. Средпие лечебные дозы преднизолона обычно 5—15 мг/сут. При возникновении у больного нптеркуррентпых заболеваний дозу препарата увеличивают в зависимости от течения болезни, обычно на 5—10 мг. Осложнения и побочные действия при лечении глюко­кортикоидами крайне редки, наблюдаются лишь в случаях превы­шения физиологических доз препаратов и могут иметь сходство с болезнью Иценко — Кушинга [нарастание массы тела, появление яр­ких стрий на теле, округление и гиперемия лица (матронизм), ги­пертония и т. п.]. Избыточные дозы глюкокортикоидов могут при­вести также к остеопорозу, снижению иммунитета, вторичному гипокортицизму или к образованию язвы желудка и двенадцати­перстной кишки. При снижении доз препарата эти явления исчеза­ют, однако дозы следует уменьшать постепенно, под контролем экс­креции 17-КС с мочой. Отменять или прерывать лечение ни в коем случае нельзя.

Иногда больных с ВАГС лечат неправильно, назначая им высо­кие дозы глюкокортикоидов, примепяя прерывистое лечепие, отме­няя глюкокортикоиды при иптеркуррептпых заболеваниях (вместо повышения доз). Следует помнить, что лечепие таких больных за­местительное и пожизненное. Отмена препарата даже на короткое время вызывает возрастание экскреции 17-КС с мочой. Кроме того, при длительном перерыве в лечении и у нелеченых больных воз­можно развитие аденоматоза или опухоли коры надпочечников, мел-кокистозной дегенерации яичников у девочек и женщин, опухоле­видных образований яичек у лиц мужского пола. В некоторых случаях без лечепия у больных в результате длительной гиперсти­муляции постепенно наступает истощение коры надпочечников с по­явлением хронической надпочечниковой недостаточности.

При- лечении гипертонической формы наряду с глюкокортикоидами применяют гипотензивные средства. Лечепие та­ких больных только гипотензивными средствами неэффективно. При этой форме особенно опасно прерывистое лечение глюкокортикоида­ми, так как оно способствует осложнениям со стороны сердечно-со­судистой системы и почек, которые в свою очередь ведут к стойкой гипертонии. В отличие от вирильной неосложненной формы заболе­вания, при лечении больных с гипертонической формой ВАГС сле­дует ориентироваться не только на данные экскреции 17-КС с мо­чой, которая может быть не очень большой даже при высокой ги­пертонии. Адекватность терапии определяется путем фракционного исследования экскреции 17-КС с мочой. В отличие от других форм результаты лечения больных с гипертонической формой ВАГС за­висят от своевременного начала и выраженности гипертонии к на­чалу лечения.

Особенности лечения больных с сольтеряющей формой ВАГС. Без лечения больные с этой формой умирают в раннем детском возрасте. Дозы глюкокортикоидов подбирают так же, как и при вирильной неосложненной форме заболевания. Лече­ние следует начинать с парентерального введения препаратов из-за частой рвоты и диареи. Таким больным в пищу обычно добавляют 6—10 г соли в день. При выраженных нарушениях солевого обмена дополнительно к глюкокортикоидам назначают дезоксикортикосте-рон. В последующем можно произвести подсадку кристаллов ДОКА (100 мг) в прямую мышцу живота. Кристаллы сохраняют действие 6—8 мес.

2.5.1.3.4.4.1. Хирургическое лечение больных с ВАГС. Наиболее часто этот вид лечения применяют для устранения выраженных вирильных проявлений наружных гениталий у лиц с генетическим и гонадным женским полом. Это продиктовано не только косметической необходимостью. Гетеросексуальное строение наружных гениталий иногда приводит к патологии личности и мо­жет стать причиной суицида. Кроме того, оно препятствует нормаль­ной половой жизни.

Лечение глюкокортикоидами в постпубертатном возрасте вызы­вает быструю феминизацию организма больных с женским генети­ческим и гонадным полом, развитие молочных желез, матки, влага­лища, появление менструаций. Операцию пластической реконструк­ции наружных половых органов желательно проводить не ранее чем через год после начала лечения. Под влиянием лечения значительно расширяется вход во влагалище, уменьшается напряжение клитора, что технически облегчает операцию и при необходимости перемены пола лучше всего убеждает больного в этом. При проведении феми­низирующих реконструктивных операций наружных половых орга­нов у девочек и женщин с врожденной дисфункцией коры надпо­чечников надо создавать максимально близкую к нормальной кон­фигурацию наружных половых органов, обеспечивающую косметический эффект и возможность половой жизни, а в дальней­шем и деторождения.

2.5.1.3.4.4.2. Лечение больных с ВАГС при беремен­ности. При правильном лечении, начатом даже в зрелом возрасте,, возможны достижение нормального полового развития, наступление беременности и родов. При наблюдении за больными в период бе­ременности необходимо учитывать, что это больные с глюкокорти-коидной недостаточностью коры надпочечников. Следовательно, при любом стрессовом состоянии они нуждаются в дополнительном вве­дении глюкокортикоидов. У большинства из них длительное воздей­ствие андрогенов приводит к недоразвитию эндометрия и миомет-рия. Небольшое повышение уровня андрогенов при недостаточной дозировке преднизолона препятствует нормальному течению бере­менности и нередко приводит к самопроизвольному ее прерыванию.

Работами некоторых исследователей установлено, что у больных с ВАГС при беременности наблюдается недостаточность эстриола» что также создает опасность выкидыша. При высоком уровне андро­генов в организме беременной вследствие недостаточной дозы пред­низолона возможны внутриутробная вирилизация наружных поло­вых органов плода женского пола. В связи с указанными особенно­стями лечение больных с ВАГС во время беременности должно проводиться под строгим контролем экскреции 17-КС с мочой, ко­торая должна оставаться в пределах нормы. В последний месяц беременности или при угрожающем выкидыше больную следует по­местить в родильный дом и при необходимости повысить дозу пред­низолона или вводить дополнительно эстрогены и гестагены. При угрожающем выкидыше вследствие истмико-цервикальной недоста­точности иногда приходится накладывать швы на шейку матки.

Раннее окостенение скелета, как правило, формирует узкий таз, что обычно требует родоразрешения путем кесарева сечения.