2.5.3.3. Сексуальные расстройства

ПРИ НАРУШЕНИЯХ ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ

Яичниковую недостаточность вызывает ряд причин. Различают цен­тральную недостаточность, обусловленную нарушениями в гипота­ламусе и гипофизе, и периферическую — при нарушениях в яични­ке. Наиболее частые причины периферической недостаточности — опухоли, воспалительные процессы с абсцессами, хронические ова-рииты; реже — амилоидоз, хирургические вмешательства, облучение и пр. Овариальная недостаточность может возникать при наруше­нии связи гипоталамический сексуальный центр — яичник; в пре-климактерическом периоде недостаточность является физиологиче­ской, но может приводить к ранней менопаузе и снижению сексу­альности.

Хотя сексуальные нарушения, как правило, становятся следст­вием поражения нескольких составляющих, изучение роли гормо­нов яичников в патогенезе сексуальных нарушений у женщин, в частности при фригидности, представляет несомненный интерес, позволяя выработать принципы патогенетической терапии. С этой целью на базе поликлинического отделения Института акушерства и гинекологии АМН СССР было обследовано 374 женщины, обратив­шиеся по поводу снижения либидо до его исчезновения и отсутствия оргазма при половом сближении, и 25 женщин с патологическим по­вышением полового влечения (табл. 7).

Функцию яичников оценивают с помощью: 1) анамнеза; 2) объ­ективных данных гинекологического осмотра; 3) обследования по тестам функциональной диагностики и дополнительных лаборатор­ных исследований; 4) гинекографии — газовой рентгенографии та-

18 Частная сексопатология

273

зовой области с целью выявления внешних контуров находящихся-в ней органов (позволяет выявить размеры яичников). Патология яичников включает следующие формы.

1. 11 ре пубертатная ановария (выпадение функции яичников в детском возрасте) приводит не только к нарушению фенотипа*, но и к асексуальности. Гормональное лечение влияет на развитие вторич­ных половых признаков, но нормализации психосексуального разви­тия достичь не удается, так как гормональная терапия начинается-тогда, когда критические периоды формирования платонического и эротического либидо прошли без соответствующего уровня гор­монов.

2. Постпубертатный гипооваризм (вторичная ановария) возни­кает в результате хирургической кастрации и сопровождается на­рушением сексуальности.

Больная К., 26 лет, обратилась к сексопатологу по поводу полного-отсутствия либидо и оргазма. Менархе с 18 лет, по типу 3—4/28. Половая жизнь с 18 лет вне брака. Первая беременность закончилась искусственным абортом, во время которого произошла перфорация матки, осложнившаяся гнойным перитонитом. "Удалена матка с придатком. В 22 года вышла замуж, но при половой близости никаких ощущений не испытывала. Отмечается синдром предменструального напряжения. Цитологически реакция влагалищ­ного мазка 2 по ранней фолликулиновой фазе. Диагноз: вторичная ановария. Назначена заместительная гормональная терапия: микрофоллин по 0,001 г в день, затем 1% раствор прогестерона по 1 мл внутримышечно ежедневно. После первого же курса у больной была викарная менструация (носовое кровотечение), появилось либидо. Заместительная терапия продолжалась 6 мес. Викарных менструаций больше не было, но полностью восстановилась сексуальность: четко выражено либидо, половое возбуждение, оргастичность 50%. Отмечены изменения цитологического мазка: реакция II—III, единич­ные IV, поздняя фолликулиновая фаза. Перерыв в лечении на 2 мес вызвал ухудшение общего состояния, в мазке клетки ранней фолликулиновой фазы. Сексуальность сохранилась.

3- Яичниковая недостаточность в зрелом возрасте. Многие авто­ры считают, что при яичниковой недостаточности развивается фри­гидность. А. Э. Мандельштам называет гипооваризм причиной фри­гидности и рекомендует значительные дозы эстрогенов в первой по­ловине цикла. В более поздних работах тот же автор придает большое значение эстрогенной стимуляции как формирующей био­логический фон сексуальности (либидо и эротические (сновидения). Действительно, эротическое либидо отсутствует у женщин с недо-

статочностыо эстрогенной стимуляции в 5 раз чаще, чем при нор­мальной эстрогенной насыщенности (4 и 0,8%). В то же время сни­жение и отсутствие сексуального влечения у женщин с гипоовариз-мом и с нормальной эстрогенной стимуляцией не представляет ста­тистически достоверного различия (25 и 22,8%), что объясняется второстепенным значением биологического фактора при формиро­вании сексуального влечения. Также нет статистически достоверно­го различия между оргастичностью женщип с гипооваризмом и нор­мальной эстрогенной стимуляцией. Однако прослеживается четкая зависимость между функцией яичников и эротическими сновидения­ми. А. М. Свядощ считает, что эротические сновидения возникают как «прорыв» сексуальности при ее торможении различными психо­логическими факторами во время полового сближения. При резкой недостаточности эстрогенов эротических сновидений не было. При значительной недостаточности эстрогенов эротические сновидения были у 4 женщин из 19, при незначительной недостаточности эстро­генов — у 19 из 22. При сравнении полученных данных (всего 45 на­блюдений) мы получаем статистическую достоверность в 98%.

Среди женщин, обратившихся в Институт акушерства и гинеко­логии АМН СССР по поводу отсутствия или снижения либидо, а также отсутствия оргазма, у 12,6% отмечен гипооваризм, у 55,5% — эстрогенная стимуляция без отклонений от нормы и у 33,9% —ги-перэстрогения со слабостью желтого тела. Можно полагать, что на­рушение сексуальности в этих случаях было следствием снижения выработки яичников андрогенов за счет дефицита ЛГ.

4. Яичниковая недостаточность в климактерическом периоде. Различают 4 фазы снижения функции яичников вплоть до ее пол­ного угасания: гиполютеальную, гиперфолликулярную, гипофолли-кулярную, афолликулярную. При последней также ослабевает ком­пенсаторная функция надпочечников. Сексуальные ощущения при этом снижаются, чему нередко способствует ухудшение общего са­мочувствия женщины, связанное с гормональной перестройкой и ве­гетативными сдвигами.

Больная М., 45 лет, менопауза с 40 лет. На протяжении последних 3 лет сексуальные ощущения полностью исчезли, появилась сухость влага­лища, затрудняющая половой акт. При исследовании мазка: реакция I—II, атрофический тип. Назначены эстрогены,, под влиянием которых появилась скудная менструация. На 25-й день цикла во влагалищном мазке преобладали клетки промежуточного и поверхностного слоев. В результате лечения восста­новились либидо и редкий оргазм. Эстрогены (микрофоллин) заменены нон-овлоном. На 3-й месяц приема нон-овлона сексуальные ощущения полностью восстановились.

Сдвиги нейрогуморалъной составляющей при беремености и в послеродовом периоде. Во время беременности резко возрастает ко­личество гонадотропных хориогонических гормонов, а также экстро-генов и прогестерона, причем гиперэстрогения является физиологи­ческой. После родов количество эстрогенов уменьшается, отмечается спад рецептивности яичника к гормональным воздействиям. Резуль­татом указанных изменений нередко является снижение сексуаль-

18*

275

ности до половой анестезин. Среди обращающихся по поводу поло­вой неудовлетворенности женщин 14% составляют пациентки со «вторичной» фригидностью после родов (данные ИАГ АМН СССР). У трети из них при обследовании обнаружена гиперэстрогения. На­значение андрогеиов (метилтестостерон по 0,005 г 3 раза в день во* вторую половину цикла) в большинстве случаев давало положитель­ный эффект.

2.5.3.3.1. Синдром Штейна — Левенталя .

Основное проявление синдрома — гиперандрогенная дисфункция яичников при их ановуляторном состоянии. Синдром полиэтиоло-гичен. Сходные симптомы возникают при нарушении гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции вследствие инфекций, интокси­каций, психических травм и т. д., причем первичным звеном пора­жения могут быть как яичники, так и гипоталамус или гипофиз. Вы­деляют также генетически обусловленное нарушение биосинтеза половых гормонов в яичниках, приводящее к избыточной продукции яичниками андрогенов.

Заболевание проявляется в пубертатный период, когда активи­зируется функция яичников. Наблюдаются прогрессирующий гир-сутизм, нерегулярные аповуляторные менструации, постепенно пе­реходящие в аменорею, иногда — недоразвитие молочных желез и гипертрофия клитора. Специальные исследования выявляют дву­стороннее увеличение яичников и несколько уменьшенную матку. Характерно гистологическое строение яичников: утолщенная белоч­ная оболочка, обилие кистозно-атретических фолликулов с гиперпла-зированной внутренней текой, иногда в строме встречается очаговая гиперплазия тека-клеток (текоматоз).

Лечение. Относительно благоприятные результаты дает клино­видная резекция яичников: на некоторое время восстанавливаются менструации, возможно восстановление овуляторных циклов и на­ступление беременности. Однако, как правило, заболевание рециди­вирует. Лечение половыми гормонами или кломифеном в ряде слу­чаев также дает положительный эффект. Несмотря на восстановле­ние овуляторных циклов, редко удается добиться стойкого обратного развития гирсутизма.

Больная Ш., 16 лет, обратилась с жалобами па прогрессирующее ово­лосение лица и тела, нерегулярные редкие менструации с 13 лет. При обсле­довании выявлено незначительное повышение 17-КС—19,1 мг/сут. Исследова­ние тестостерона в пробе с дексаметазоном и хориогонпном показало овари-альное происхождение избытка андрогенов: фон—120 нг% тестостерона, при подавлении надпочечников дексаметазоном — 100 нг%, при стимуляции яични­ков хориогонином в условиях продолжающегося подавления надпочечников дексаметазоном—160 нг% (норма для женщин 40—80 нг%). Последние мен­струации были 4 мес тому назад. Конфигурация тела женская, молочные же­лезы развиты достаточно, наружные гениталии нормального женского строе­ния. Оволосение по мужскому типу. На пневмопельвиограмме оба яичника значительно увеличены, матка немного меньше нормы. Диагноз: гиперандро­генная дисфункция яичников (синдром Штейна—Левенталя). Произведена клиновидная резекция яичников. После операции менструальный цикл вос­становился, отмечались двухфазные циклы, тестостерон, крови снизился до 60 нг%. Гирсутизм не прогрессировал, но сохранялся. При обследовании через 8 лет: больная в 20 лет вышла замуж и родила. После родов менструальный цикл не совсем регулярный. Больше не беременеет, хотя не предохраняется. Кривая ректальной температуры подтвердила ановуляцию. Тестостерон крови 80 нг%. Гирсутизм; пальпируются увеличенные яичники. Назначено лечение прерывистыми курсами бисекурина.

2.5.3.3.2. Арренобластома

Эта опухоль, исходящая из мужских элементов женской гонады, мо­жет возникать в любом возрасте. Клиническая картина обусловлена гиперпродукцией опухолью андрогенов (преимущественно тестосте­рона), в результате чего наступает дефеминизация, а затем вирили­зация организма. У больных нарушается менструальный цикл (аме­норея или олигоменорея), развивается гирсутизм, гипертрофируется клитор, атрофируются молочные железы. В крови повышен уровень тестостерона. На пневмопельвиограмме можно выявить опухоль яичника. Лечение оперативное. После операции регрессируют все симптомы, нормализуется менструальный цикл, выпадают волосы на конечностях, лице и теле.