2.5.1.3.1.2. Агенезия гонад при синдроме Шерешевского—Тернера

Синдром Шерешевского — Тернера (СШТ) — генетическое заболева­ние, обусловленное аномалией половых хромосом, с нарушением раз­вития гонад и первичной овариальной гипофункцией. Впервые был описан в 1925 г. Н. А. Шерешевским, а в 1938 г. Тернером (Turner). Генез СШТ расшифрован в 1959 г., когда была найдена гоносомная моносомия 45 X при исследовании кариотипа этих больных. Позднее выявлены варианты синдрома с хромосомным мозаицизмом и струк­турными дефектами Х-хромосомы (Н. А. Зарубина, 1975).

Заболевание возникает из-за нерасхождения половых хромосом в процессе мейоза. Вследствие отсутствия одной из половых хромо­сом у эмбриона фактически нет половых желез. Синдром отличается от «чистой» агенезии не только составом половых хромосом, но и характерными соматическими аномалиями. СШТ нередко диагности­руется уже при рождении на основании типичных врожденных со­матических признаков (крыловидные кожные складки на короткой шее, укорочение фаланг IV и V пальцев рук и ног, лимфатический отек стоп и т. д.). Однако сомнений в принадлежности к женскому полу не возникает (строение наружных гениталий женское). В пу­бертатный период вторичные половые признаки не развиваются, менструации не появляются.

Больные СШТ низкорослые (135—145 см), имеют бочкообраз­ную грудную клетку, часто отмечаются деформации ушных раковин, ногтей, локтевых суставов, укорочение метакарпальных и метатар-зальных костей и аплазия фаланг, множественные пигментные пят­на, птоз и эпикантус, высокое («готическое») небо, пороки сердца и крупных сосудов; укороченная шея с кожными складками, иду­щими от головы к плечам. Молочные железы у большинства боль­ных не развиты, соски широко расставлены, низко расположены, бледные, втянутые, с малым околососковым кружком. У части боль­ных молочные железы развиты за счет жировой ткани. Оволосение на лобке обычно развивается и без лечения, но чаще бывает скуд­ным. Подмышечное оволосение, как правило, отсутствует. Наружные гениталии значительно отстают в развитии, у некоторых больных имеется геродермия, большие половые губы похожи на мошонку, крайне редко наблюдается облитерация вагины. Часто бывают вы­сокая промежность, воронкообразный вход во влагалище, недораз­витие малых половых губ, девственной плевы и клитора. В то же время у значительной части больных — 28% (Н. А. Зарубина, 1975) —имеются признаки гипертрофии клитора, т. е. явления мас­кулинизации наружных гениталий, что в ряде случаев сочетается с вирильным оволосением на теле, особенно на конечностях.

Больная Г. (рис. 33), 24 лет, наблюдается в клинике с 8 лет по по­воду отставания в росте. Родилась от 4-й беременности преждевременно

(в 7 мес), масса тела при рождении 1800 г, длина 40 см. На основании характерных со­матических признаков (бочкообразная груд­ная клетка, низко расположенные широко расставленные втянутые соски, укороченные IV и V пальцы ног, высокое небо) и отрица­тельного полового хроматина был диагности­рован СШТ. С целью стимуляции роста на­значены анаболические препараты, которые больная получала периодически с 8 до 11 лет.

В 11-летнем возрасте в связи с прогрес­сирующей вирилизацией клитора больная обследована в стационаре. Рост 122 см, мас­са 23 кг. Вторичные половые признаки не раз­виты. Кариотип 45 ХО/46 XY. Экскреция с мочой 17-КС 2,2 мг/сут. Рентгенологически дифференцировка костей скелета соответст­вовала 10 годам. На пневмопельвиограмме выявлена тень рудиментарной матки и не­большой гонады справа. Прогрессирующая вирилизация клитора (несмотря на отмену анаболитических препаратов), клон 46 XY в кариотипе и тень одной гонады на пельвио-грамме послужили основанием для лапарото-мии по онкологическим показателям (удале­ны придатки матки, произведена пластичес­кая ампутация клитора). На операции обна­ружены перепончатая связка брюшины с ма­точным утолщением, длинные тонкие маточ­ные трубы. На месте обычного расположения яичников — плотные соединительнотканные тяжи. Гистологическое исследование: справа ткань, напоминающая по строению семенные пузырьки, слева, в толщо соедипительной ткани, участок, состоящий из клеточных тя­жей, напоминающих таковые в семеннике эм­бриона на раннем этапе развития.

Больная Г., 24 лет, до начала лечения. Рост 138 см. ТИ 2,03. Видны характерные соматические аномалии. Особенно заметно ши­рокое и низкое расположение не­развитых (втянутых) сосков без ареол, отсутствие спонтанного полового развития.

Больная постоянно получает замести­тельную эстрогенотерапию (циклически). В результате лечения больная выросла (в 20 лет рост 138 см), наружные гениталии приобрели нормальное женское строение, матка несколько меньше нормы. Регулярные индуцированные менструации. С 19 лет по­ловая жизнь без затруднений, однако оргаз­ма у больной не бывает.

Следует отметить, что вирилизация (или гипертрофия) клитора может наступить и в результате длительного лечения анаболиче­скими препаратами (в этих случаях их надо отменить). При пневмо-пельвиографии выявляются резко атрофичные внутренние половые органы — зачатки матки и яичников. Дифференцировка скелета в допубертатпом периоде значительно отстает от возрастных норм. Од­нако в дальнейшем несмотря на половую недостаточность она бурно прогрессирует и к пубертатному возрасту обычно соответствует нор­ме или несколько «опережает» ее. Содержание гонадотропинов в плазме крови высокое. Низкая эстрогенная реакция вагинальных мазков коррелирует с низким выделением эстрогенов с мочой. Вы­деление с мочой 17-КС и 17-ОКС обычно в пределах нормы. Отме­чено повышенное содержание в плазме СТГ.

Важное значение имеет цитогенетическая диагностика: исследо­вание полового хроматина и кариотипа. Однако исследование поло­вого хроматина может рассматриваться лишь как ориентировочный метод. В сомнительных случаях необходим детальный хромосомный анализ. Больным СШТ проводится циклами заместительная терапия эстрогенами, обычно после закрытия зон роста скелета (в возрасте 16—17 лет). Лечение приводит к реактивным маточным кровотече­ниям, прогрессированию вторичного оволосения и большему разви­тию гениталий. Однако, по данным Н. А. Зарубиной (1975), после лечения оволосение появляется только у 14% больных и нередко имеет необычную локализацию: не в подмышечных впадинах, а на внутренней поверхности плеч.

В отличие от «чистой» агенезии гонад при СШТ значительно ре­же возникает чувство неполноценности, несмотря на более выражен­ные внешние черты патологии. Больные скорее переоценивают себя. Они общительны, не лишены кокетства. После того как заместитель­ная терапия индуцирует развитие женских вторичных половых при­знаков, наружных и внутренних половых органов и появление мен­струаций, больные активно стремятся к создапию семьи, в большин­стве случаев выходят замуж. Внебрачные связи редки. Инстинкт материнства, однако, почти не выражен, мало кто из больных хочет усыновить ребенка. Заместительная терапия женскими половыми гормонами проводится на протяжении всего периода зрелости. При индивидуальном подборе схем лечения, препаратов и их доз ослож­нений не наблюдается.

2.5.1.3.1.2.1. Синдром Шерешевского — Тернера у мужчин» СШТ у мужчин — редкое и недостаточно изученное заболевание (некоторые авторы называют его синдромом Бонпеви — Ульриха) [453]. Больные чаще всего обращаются к врачу по поводу беспло­дия и низкорослости. Половой хроматин у больных отрицательный, кариотип может быть 46 XY, 45 ХО, встречается мозаицизм X0/XY, XX/XXY, X0/XY/XYY [296].

Характерны низкорослость и гипогонадизм. Степень патологии гонад различна: от половой агенезии до небольшой гипоплазии яичек. Отмечается недостаточная аидрогенизация организма (скудное по­ловое оволосение, недостаточность мышечной массы и т. п.). Кроме того, наблюдаются соматические нарушения, характерные для СШТ у женщин: бочкообразная грудная клетка, короткая шея с ласто­видными складками, деформация ушных раковин и др. Часты раз­личные дефекты внутренних органов и органа зрения. У некоторых больных отмечается умственная отсталость. Содержание гонадотро­пинов в крови повышено, экскреция с мочой 17-КС и 17-ОКС па нижпей границе нормы.

При исследовании эякулята выявляется чаще всего олигозоо-спермия различной степени. Уровень СТГ в пределах нормы. Рентгенологически — умеренное отставание костного возраста от паспортного.

В США один из вариантов СШТ называют синдромом Нунан [453]. От синдрома Бонневи — Ульриха его отличает поражение сер­дечно-сосудистой системы; чаще встречается умственная отсталость и гиперэластоз кожи, на шее нет крыловидных складок. При выра­женной андрогенной недостаточности проводится заместительное ле­чение андрогенами, как и при гипогонадизме.