12 Частная сексопатология

177

юолевания гипоталамо-гипофизарной системы) [274], эндогенных психических (П. В. Бирюкович и др., 1979) и, кроме того, в резуль­тате функциональной мозговой дисфункции при неврозах [92, 219]. Таким образом, появление в ряде случаев весьма сходной вегета­тивно-эндокринной, сексопатологической и психопатологической симптоматики при столь разных заболеваниях определяется общностью мозгового субстрата, на который воздействуют все эти патологические процессы.

Каким же образом в настоящее время решается вопрос о кури­ровании больных с той или иной гипоталамической симптоматикой и какова при этом роль врача-сексопатолога? Например, преимуще­ственно к компетенции эндокринологов относятся такие заболева­ния, как болезнь Иценко — Кушинга, несимптоматический несахар­ный диабет и некоторые другие [274]. На другом, психиатрическом полюсе находятся четко очерченные психические заболевания, в пер­вую очередь маниакально-депрессивный психоз и периодические психозы экзогенно-органического происхождения, в патогенезе ко­торых наиболее вероятна роль первичной дисфункции таламо-гино-таламической области и некоторых других отделов глубоких струк­тур мозга (Г. Е. Сухарева, 1974; П. В. Бирюкович и др., 1979). Однако после выделения этих крайних групп остается еще доста­точно обширная группа больных, которая и вызывает наибольшие трудности.

У таких больных на первый план выступают разнообразные ве­гетативные нарушения на фоне, как правило, негрубой эндокринно-обменной симптоматики и нерезких психических изменений. Эти нарушения могут проявляться практически во всех органах, систе­мах и функциях организма как в виде постоянной дизрегуляции, так и в виде своеобразных пароксизмальных состояний [92, 322]. Больные жалуются на сердцебиения, перебои, боли в области серд­ца, головные боли, затруднения дыхания, дисфункции кишечника, учащенное мочеиспускание, повышенную потливость, на периодиче­ское повышение жажды и аппетита, па нарушения ночного сна и выраженную сонливость днем и т. п. Многие жалуются на быструю утомляемость, слабость, «чувство бессилия». Отмечаются раздражи­тельность, колебания настроения, изменения массы тела, трофиче­ские нарушения, микрогеморрагии под кожу или конъюнктиву, иног­да желудочно-кишечные кровотечения, симптомы дисфункции щи­товидной железы. На этом фопе, а иногда и в качестве первых и основных симптомов, появляются разнообразные нарушения поло­вых функций: снижение или кратковременное повышение полового влечения, ослабление оргазма, возникновение вегетативных парок­сизмов на фопе полового возбуждения или оргазма, оргазм с сенесто-патическим компонентом, появление слабости, разбитости, подавлен­ности или дисфории после коитуса [21, 316].

Таких больных в общей практике часто квалифицируют как больных с гипоталамическим синдромом, причем в зависимости от относительного преобладания той или иной симптоматики выделяют его разные формы: нейроэндокринно-обменную, вегетативпо-висце-

рально-сосудистую, нейротрофическую, неврозо- и психопатоподоб-ную и некоторые другие [322]. Ориентируясь на наиболее выражен­ные или наиболее значимые для них симптомы, больные обращают­ся к врачам самого различного профиля. Среди всех мужчин, попадающих на прием к сексопатологу, такие больные, по данным различных авторов, составляют 8,5% [63], более 5% [316]. По мне­нию А. И. Белкина [21], эти больные, обозначенные им как боль­ные с диэнцефальной формой импотенции, в практике психоневро­лога по частоте уступают лишь больным с психогенными формами импотенции. В качестве этиологических факторов развития диэнце­фальной формы импотенции автор отмечает различные экзогенные вредности (в первую очередь инфекции и интоксикации). Однако заслуживает внимания высказывание А. И. Белкина о том, что по­ловые расстройства и у больных циклотимией также связаны с из­менениями в диэнцефальной области.

Для оказания адекватной и эффективной помощи таким боль­ным сексопатологу необходимо хорошо ориентироваться как в раз­граничении гипоталамической симптоматики и патологии иного про­исхождения, так и в нозологии гипоталамических нарушений.

2.5.2.1.1. Половые нарушения у мужчин при патологии гипоталамуса

Этиология. Первичное поражение гипоталамуса может возник­нуть в результате черепно-мозговых травм, острых и хронических инфекций (грипп, ангина, малярия, ревматизм, токсоплазмоз, бру­целлез, тиф и др.), различных интоксикаций (алкоголизм, отравле­ния некоторыми органическими красителями, длительный прием больших доз нейролептиков), нарушения мозгового кровообращения, действия электромагнитных полей, радиочастот, ионизирующего из­лучения и др. [93, 322].

Патогенез. Как показали клинические и пневмоэнцефалогра-фические исследования, экзогенные вредности чаще всего поражают одновременно многие отделы мозга (Б. В. Алешин, 1974). Однако нередко наиболее выражеппые изменения происходят в области III желудочка и гипоталамуса. Повынтенпая чувствительность гипо­таламуса к действию различных экзогенных факторов объясняется рядом особенностей. Близость его ядер, располагающихся под эпен­димой III желудочка, к ликворным путям обусловливает возмож­ность прямого воздействия на них при черепно-мозговой травме мас­сой смещающейся спинномозговой жидкости [322]. Обильное кро­воснабжение и высокая пропицаемость сосудов гипоталамуса облегчают переход в мозг токсинов и вирусов, циркулирующих в крови [92, 322]. Повреждение сосудистой сети гипоталамуса при действии экзогенных вредностей ведет к нарушению гематоэнцефа-лического барьера и повышенному проникновению в мозг не только токсинов, но и собственных биологически активных веществ. Это способствует нарушению гипоталамических механизмов поддержа­ния гомеостаза в организме, ограничению возможностей адаптации

12*

179

« меняющимся условиям внешней среды, нарушению адекватного вегетативно-эндокринного обеспечения различных видов деятель­ности.

Несмотря на описанные предрасполагающие факторы, непосред­ственно клинически выраженное поражение гипоталамуса в резуль­тате действия экзогенных вредностей встречается довольно редко (Ю. С. Мартынов, 1970). Для возникновения симптомов поражения гипоталамуса большое значение имеют как предрасполагающие конституционные факторы [92], так и повторное действие вредно­стей. Экзогенные воздействия лишь иногда приобретают характер актуально патогенных вредностей, чаще они лишь изменяют внут­ренние адаптивные возможности организма, в той или иной мере ограничивая их. Таким образом, внешняя вредность становится внутренней, подготавливая почву для последующих воздейст­вий. Эти последние, взаимодействуя с «почвой», становятся актуально патогенными [155, 63, 291]. Большое значение имеет и возраст. Более выраженные изменения половых функций происхо­дят при развитии гипоталамической патологии до окончания пубер­татного периода (особенно во время критических периодов разви­тия). В этом случае нарушается половое созревание: от полного отсутствия его признаков до стертых, рудиментарных форм, сбли­жающихся с ослабленным вариантом нормальной половой консти­туции. Последним возрастным периодом, наиболее чувствительным к действию различных экзогенных вредностей, является возраст после 40—50 лет. Механизмы собственно сексуальных нарушений при пора­жении гипоталамуса связаны с повреждением как его аденогипофи-зотропного отдела (развитие вторичного гипогонадизма и других эндокриннообменных нарушений), так и нервных структур, чувстви­тельных к специфическому действию андрогенов и некоторых других биологически активных веществ, участвующих в формировании по­лового влечения и в вегетативном обеспечении половых функций.

Клиника. Нарушения половых функций в подавляющем боль­шинстве случаев происходят па фоне гипоталамических синдромов (эндокринно-обменных, вегетативных, трофических и др.) в различ­ные сроки от начала заболевания (от нескольких дней до 10 лет и более). Декомпенсация половых функций на поздних этапах течения заболевания обычно бывает связана с действием дополнительных вредностей, с ликвородинамическими нарушениями и обострением основной гипоталамической симптоматики.

Наиболее частым и ранним сексопатологическим симптомом яв­ляется ослабление полового влечения. По нашим данным, снижение либидо отмечается в 78% случаев, по данным Н. 3. Хаита, в 84% [316]. Степень ослабления полового влечения различна — от полного его исчезновения до снижения, определяемого только при направлен­ном расспросе, без чего больные на это не обращают внимания. Пре­обладают относительно нерезкие степени снижения лпбидо (среднее значение первого показателя шкалы СФМ-2,0). Больные отмечают, что половое влечение утрачивает свою настоятельность, делается более избирательным, начинает преобладать эротический и эстети­■ческий компонент. У ряда больных желание половой близости появ­ляется только тогда, когда они находятся рядом с женщиной в соот­ветствующей обстановке, и несколько усиливается в процессе ласк. Аналогичным тонизирующим образом действовало и появление эрекций. Вне обстановки половой близости либидо могло вообще не появляться или возникало редко и в ослабленном виде. У этих боль­ных соответственно отмечалась и хорошая физическая переноси­мость длительного полового воздержания.

Более чем у половины больных с первичным ослаблением поло-изого влечения вскоре вслед за этим происходило ослабление эрекций :и «побледнение» оргазма. Для возникновения эрекций, достаточных .для введения, требовались дополнительные стимулирующие воздей­ствия: местные манипуляции, эротические представления и воспоми­нания. При эякуляции у больных отсутствовал протопатический характер оргазма (диффузное, разливающееся по всему телу сладо­страстное ощущение). Приятные ощущения были ослаблены и лока--лизовались в основном в области гениталий. После эякуляции боль­ные ощущали пе удовлетворение и душевный подъем, а просто не­которое облегчение, иногда не отмечалось и этого («как будто ничего ш не было»). Однако жалобы на изменение оргазма не становились ; /ведущими.

Такие нарушения, как возникновение физического и эмоциональ-S ^!пого дискомфорта после эякуляции, описанные в литературе в каче­стве типичных сексопатологических признаков гипоталамической ■патологии, встретились на нашем материале (у больных с органиче­скими поражениями гипоталамуса) всего в 12% случаев, причем ве­дущими в клинической картине полового расстройства они были только у одного больного. Остальные больные придавали этому фе­номену второстепенное значение. Постэякуляторные нарушения про­являлись в ощущении вялости, разбитости, повышенной раздражи­тельности, подавленности и продолжались в среднем 2—4 дня. К это­му расстройству больные в значительной мере приспосабливались, ■стараясь проводить половой акт только вечером, так как после ноч­ного сна описаппые нарушения заметно сглаживались.

У 18% обследованпых нами больных основным сексопатологиче­ским симптомом, который заставлял их обратиться за помощью, явилось ослабление как спонтанных, так и адекватных эрекций. По­ловое влечение при этом или слегка снижалось, или практически не менялось по отношению к исходному уровню. Эрекции обычно ослаб­лялись после действия дополнительных вредностей и чаще на фоне обострения гипоталамических вегетативных нарушений. После улуч­шения общего состояния больных эрекционная функция в значи­тельной мере или полностью восстанавливалась. Неуверенность в исходе близости, возникавшая у части этих больных, явно была вторичной, нерезкой, пикогда не достигала степени певроза ожида­ния или коитофобии и не определяла динамику нарушения эрекций.

Приблизительно у половины больных с нарушением половых функций при гипоталамической патологии изменялась продолжи­тельность полового акта в виде ускоренного или задержанного семя­извержения. Эти изменения возникали, как правило, на фоне ослаб­ления полового влечения и эрекций. Чаще всего они не становились ведущими ни в клинической картине половых нарушений, ни в жа­лобах больных.

Другие сексопатологические проявления, такие, как кратковре­менное усиление полового влечения, вегетативные нарушения в процессе коитуса, анэякуляторный феномен, наступление оргазма без семяизвержения, возникновение кратковременной головной боли (по типу «удара в голову» во время или сразу после эякуляции), отмечались лишь в единичных случаях.

Обобщенная формула СФМ для больных с половыми нарушения­ми при патологии гипоталамуса имеет следующий вид: 2,0-1,9-1,9/1,8-1,9-2,3/1,8-1,9-1,7/1,1 = 5,8/6,0/5,4/1,1 = 18,3.

Анализ клинической картины половых нарушений у больных с гипоталамической патологией показывает, что для них более ха­рактерны не отдельные упоминавшиеся выше сексопатологические нарушения, а общее изменение половых функций. Это ведет к огра­ничению (сужению) сексуальных возможностей и к особой чувстви­тельности к различным внешним факторам. Для проведения сколь­ко-нибудь успешной половой близости многим из этих больных необходимы особенно благоприятные условия. Утомление, эмоцио­нальное перенапряжение, интеркуррентная инфекция, незначитель­ная алкоголизация и другие не патогенные для здоровых мужчин факторы ведут у них к выраженной декомпенсации половых функций.

При сопоставлении сексопатологических нарушений с характе­ром гипоталамических синдромов выявлено, что ослабление полово­го влечения и оргазма чаще сочетается с эндокринно-обменными на­рушениями, а преимущественное ослабление эрекций и появление постэякуляторных дистимических расстройств — с вегетативно-сосу­дистыми нарушениями. Сходные выводы делают и другие авто­ры [316].

Динамика сексуальных нарушений при экзогенно-органическом поражении гипоталамуса во многом определяется динамикой эндо-кринно-обменных и вегетативных симптомов. Течение заболевания в целом регредиентное, но полное восстановление наблюдается ред­ко. Под действием различных экзогенных вредностей симптоматика периодически обостряется, в связи с чем течепие заболевания неред­ко становится ундулирующим. Прогредиентпое течение может быть связано или с нарастанием эндокринно-обменных нарушений (на­пример, прогрессирующее увеличение массы тела), или с развитием астеноипохондрического синдрома на фоне выраженных вегетатив­ных расстройств и вторичной невротизации.

Б о л ь н о й Ф., 40 лет.

СФМ: 3—2,5—2,5/2—2—3/2,5—2,5—2/1-8/7/7/1-23.

Жалобы на ослабление эрекций (адекватных и спонтанных). Кроме это­го, беспокоят периодические повышения температуры, общая слабость, раз­дражительность, боли в области сердца, повышенная жажда, учащенное мо­чеиспускание, выраженная сонливость в течение дня.

В дошкольном возрасте перенес малярию, пендинскую язву, часто бо­лел ангинами — до 5 раз в год (в 15 лет тонзиллэктомия). С 15 лет стали появляться периодические повышения температуры до 37—38,5 °С, сопровож­давшиеся общей слабостью, болями в животе и мышцах. Приступы, как пра­вило, заканчивались полиурией и повышением аппетита. В 18-летнем возра­сте появилась гинекомастия. С 20 лет на фоне гипертермических кризов и ухудшения общего самочувствия стали появляться носовые и (чаще) пря­мокишечные кровотечения (при отсутствии геморроя и других заболеваний желудочно-кишечного тракта). В 34 года проведена мастэктомия. После этого отметил некоторое увеличение роста волос на лобке, появилась нерезко выраженная «дорожка» от лобка к пупку.

Половая жизнь с 20 лет, в браке. Нарушения половых функций в виде ослабления адекватных и спонтанных эрекций, разбитости, раздражительно­сти и головной боли после коитуса впервые появились год назад, после сильного эмоционального переживания (неприятности по работе). Одновре­менно ухудшилось и общее состояние: участились повышения температуры, боли в области сердца и в спине, в межприступном периоде оставались ощущение общего физического дискомфорта и повышенная утомляемость. После разрешения психотравмирующей ситуации общее состояние и эрек-ционная функция частично восстановились. Однако особенно выраженное улучшение больной отметил после проведения (по рекомендации эндокри­нолога) кратковременного курса лечебного голодания (5 дней). Эрекционная функция восстановилась практически полностью, исчезли и постэякулятор-ные нарушения. Настоящее ухудшение (аналогичное предыдущему) насту­пило 2 мес назад после физического перенапряжения.

Объективно: рост 177 см, масса тела 76 кг, ТИ 1,94. Неврологической четкой очаговой симптоматики нет. Половой член — длина 10 см, окружность 10 см. Яички 5X4 см. Предстательная железа обычных размеров, эластичная, междолевая бороздка сохранена. Анализ простатического сока без пато­логии.

После повторного курса лечебного голодания (7 дней) больной отметил значительное усиление эрекций, исчезли постэякуляторные нарушения. Пе­риодические повышения температуры стали намного реже и более стертыми.