Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Книга Терапия казак.doc
Скачиваний:
3704
Добавлен:
24.03.2016
Размер:
6.68 Mб
Скачать

Жрқ диагнозын қоюда қолданылатын Киссель-Джонс критерийлері

Үлкен критерийлер

Ұсақ критерийлер

Алдында болған А-стрептококк инфекциясын дәлелдейтін мәліметтер

Кардит

Полиартрит

Хорея

Сақина тәрізді эритема

Тері астылық ревматизм түйіндері

Клиникалық: артралгия

қызба

Лабораториялық: жіті фазалық реактанттардың көбеюі: ЭТЖ, С-реактивті белок

Инструментальдық: ЭКГ – PQ аралығының ұзаруы; Допплер – эхокардиографияда: митральдық немесе қолқалық регургитация белгілері

Оң мәнді А-стрептококк себіндісі (араннан алынған) немесе

А-стрептококктік антигенді тез анықтау тестісі

Стрептококқа қарсы антиденелер титрының өсуі (АСЛ-О, анти-ДНК-аза В)

Екі үлкен критерийдің болуы немесе бір үлкен критерийі және екі ұсақ критериймен қоса бұрын А-тобының стрептококктік инфекциясы болғанын құжатты дәлелдейтін мәліметтер-дің болуы ЖРҚ болу ықтималдығын жоғары дәрежелі көрсетеді.

ЖРҚ клиникасында полиартрит пен кардит болатындықтан оны клиникасында буын синдромы және кардиальды симптоматика болатын аурулардан ажырата білу керек.

Ревматизмдік полиартритті ревматоидтық полиартриттен, геморрагиялық васкулиттен, сарысулық артриттен, палиндромды ревматизмнен, саркоидоздағы артриттен және иерсиниоздағы артриттен айыра білу керек.

Ревматоидтық артриттің басында байқалатын көшпелі полиартрит 2-3 аптадан кейін қабыну процесінің тұрақты түрінде бір немесе бірнеше буын маңына тоқтайды.

Ревматоидтық артритте дененің ертеңгілік құрысуы ерте пайда болады. Ревматизмнен ерекшелігі РА қолбасының, аяқ басының ұсақ буындарының, төменгі жақтың буындарының, төс – бұғана буынының зақымдануы ерте болады. РА ерекше белгісінің бірі – қызба жойылып кеткенімен артриттің және қабыну процесіне тән айқын лабораториялық белгілердің сақталуы. РА-те жүрек сирек зақымданады. Кейін ревматоидтық фактор, буындардың деформациясы және рентгенологиялық белгілер пайда болады.

Геморрагиялық васкулит клиникалық жағынан ревматизмдік полиартритке ұқсас буын белгілерінен басталуы мүмкін. Петехиялық бөртпелердің, абдоминальдық және бүйректік белгілердің көрініс беруі диагнозды дәлдеуге көмектеседі.

Сарысулық артритті ревматизмдік полиартриттен айыру үшін анамнезді (аллергиялық әсер болатыны), есекжемнің, ангионевроздық ісінудің болатынын, стрептококктік антиденелер титрының төмен болатынын, лабораториялық жіті фазалық өзгерістердің болмайтынын еске ұстау керек. Сарысулық артритте ұсақ буындар зақымданады.

Hench, Rosenberg (1941) сипаттап жазған палиндромды ревматизм (қайталауға бейім) буын қабынудың кенеттен пайда болуымен, буынның ісініп, қызаруы және өте күшті ауыруымен сипатталады. Әдетте артрит кенеттен кешке қарай пайда болады және өте тез, бірнеше сағаттан немесе күннен кейін жойылып кетеді. Көбіне бір буын, сирек екі және одан көп буын зақымданады. Кейде теріде аллергиялық бөртпелер, көмейдің ісінуі, плевра қуысында сұйықтық пайда болуы кездеседі. Қызу көтерілу, ЭТЖ өсуі болмайды. Ауру қатерсіз дамиды. Аурудың морфологиялық негізін жедел бейспецификалық синовит құрайды.

Бенье-Бек-Шауман саркоидозына тән клиникалық триада: түбір маңы (медиастинальдық) аденопатия, кезбе полиартрит (немесе жедел артралгия) және түйінді эритема (Лефрген синдромы).

Ірі буын артриты мен түйінді эритеманың бірігіп кездесуі ревматизмді иерсиниоздан айыра білуді қажет қылады. Jersinia enterocolitica және Jersinia pseudotuberculosis жұққанда диарея, іш ауыруы, түйінді эритема, артрит, лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі байқалады. Диагноз бактериологиялық және серологиялық әдістермен дәлелденеді.

ЖРҚ-ны ревматизмдік емес миокардиттерден ажырата білу керек. Ревматизмдік емес миокардитте вирустық инфекциямен (көбіне), стрессорлық әсерлермен байланыс болады, инфекциялық аурудан кейінгі латенттік кезең қысқарған немесе ол болмайды, миокардит орташа немесе егде жаста дамиды, ауру біртіндеп дамиды; аурудың басында буын синдромы болмайды, жүрек аймағымен байланысты эмоциональдық бояуы бар шағымдар байқалады, кардиттің айқын клиникалық белгілеріне қарамастан қабыну процесіне тән лабораториялық белгілер әлсіз болып келеді, астенизация, вегетативтік дистония, аурудың басында қызуды реттеудің бұзылуы белгілері болады.

Функциональдық кардиопатиялар жүрек аймағының ауыруымен, жүректің қатты және шалыс соғуымен, “жүректің тұрып қалуы”, “ауа жетіспеу” сезімдерінің т.с. ревматизмге тән емес шағымдардың болуымен сипатталады. Кардиальдық шағымдар мезгіл – мезгіл болатын вегетативтік тамыр криздерінің (көбіне симпатоадреналдық, сирек вагоинсулярлық типті) фонында кездеседі. Айқын және бай субъективтік сезімдер мен өте аз объективтік белгілер арасында контрастылы айырмашылық байқалады. Стероидтармен емдеу науқас жағдайын нашарлатады, седативтік ем, әсіресе симпатолитиктермен ем байқамды өзгерістер береді.

Инфекциялық эндокардиттің бактериялық инфекциямен (инфекциялы жарақат, іріңді инфекция т.б.) байланысы болады. Инфекциялық эндокардитте болатын шағымдар - өте айқын әлсіздік, жүдеу, қалтырап тоңу, сүйектер мен бұлшық еттердің ауыруы, тұрақты артралгия немесе онша айқын емес көшпелі артрит, полиартрит. Төмендегідей белгілер анықталады: қалтырап тоңу болатын ұзаққа созылған қызба, малшып терлеу, терінің қуқыл тартуы, тырнақ деформациясы белгілері (“сағат әйнегіне ұқсас тырнақ”), тырнақ сүйектерінің деформациясы (“дауылпаз таяқшасына ұқсас саусақ”), Лукин – Либман симптомы, тромбоэмболияға бейімділік, гепатоспленомегалия, гломерулонефрит, васкулит белгілері. Инфекциялық артриттің диагнозын қою үшін өте маңызды белгілер: анемия, гипергаммаглобулинемия, бактериемия.

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек:

1) аурудың клиникалық вариантын;

2) аурудың басты синдромдарын;

3) аурудың ақырын;

4) қан айналысы жетіспеушлігінің сатыларын.

Диагнозды тұжырымдаудың мысалдары:

1. Жедел ревматизм қызбасы. Кардит, полиартрит Ж0.

2. Жедел ревматизм қызбасы. Кардит, кіші хорея. ЖІ.

3. Қайталамалы ревматизм қызбасы. Кардит. Митральдық қақпақ кемістігі. ЖІ.

4. Созылмалы ревматизм ауруы. Жүректің күрделі митральдық ақауы, стеноз басым. Ж ІІ Б (ФК ІІІ).

Емі. Жедел ревматизм қызбасының емі комплексті болып келеді, оның құрамына этиотропты, патогенетикалық және симптоматикалық ем және реабилитация шаралары кіреді.

Этиотропты ем А тобының бета-гемолитикалық стрептокогін эрадикациялауға (жоюға) бағытталған. Қандай антибиотикті және қалай беру сұрақтарын емдеуші дәрігер клиникалық ситуацияға қарап анықтайды. Бензилпенициллиннің тәуліктік дозасы 1500000 – 4000000 ӘБ 10 күн бойы егіледі. 10 күн бойы ішке қабылдайтын пенициллин (амоксициллин тәулігіне 1-1,5 г 10 күн бойы) қолдануға болады. Кейін әсері ұзақ дәріге көшеді – пенициллиннің бензеатині 2400000 ӘБ бұлшық етке 3 аптада 1 рет егеді.

Пенициллин препараттарын көтере алмаушылықта макролидтар (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин) немесе линкозамидтер (клиндамицин, линкомицин) қолданған жөн.

Патогенетикалық емнің (қабынуға қарсы) мақсаттары:

а) ревматизмдік қабыну процесінің активтігін басу;

б) жедел ревматизм қызбасымен ауыратын адамда жүрек ақауы қалыптасуының алдын алу.

Қайталамалы ревматизм қызбасымен ауыратын адамның емі оның жалпы күйін қалпына келтіруге және жүректің бар ақауының үдемеуіне бағытталуы керек.

Ауру жедел дамып, кардиттің (панкардиттің), полисерозиттің және қабыну процесінің айқын белгілері болғанда (ЭТЖ  30 мм/сағ.), преднизолонның 20 мг/тәулігіне тағайындалады, оны ауру адам ертеңгілік тамақтан кейін 1 рет ішке қабылдайды. Осы дозаны науқас адам 2 апта бойы алады, кейін препараттың дозасын біртіндеп азайтып (5-7 күнге 2,5 мг азайтады), кейін беруді тоқтатады. Ем курсының жалпы ұзақтығы 1,5-2 ай.

Онша айқын емес ревмокардитте, кардит жоқ ревматизмдік артритте, процестің ең төменгі активтілігінде (ЭТЖ < 30 мм/сағ.), жоғарғы активтілік басылып, глюкокор-тикоидтарды тоқтатқаннан кейін ұзақ уақыт емдеу қажеттігі туғанда, жүректің ревматизмдік ақауларының фонында жедел ревматизм қызбасы қайталағанда бейстероидтық қабынуға қарсы препараттар (вольтарен, индометацин, диклофенак) тағайындалады. Бұл препараттардың ішінде диклофенакқа ерекше мән беріледі. Оны 75-150 мг/тәулігіне дозасында 1,5-2 ай бойы береді. Егер ем курсын ұзарту қажет болса, оны қабыну процесі көрсеткіштері толық қалпына оралғанға дейін жалғастырады.

Аурудың сылбыр дамуында делагил (0,25 г/тәул.) немесе плаквенил (0,2 г/тәул.) беруге болады. Олар ұзақ ем үшін де қолданылады.

Симптоматикалық ем қолданылған дәрілердің жағымсыз әсерлері (преднизолон т.б.) мен басқа симптомдарға қарап іске асырылады.

Глюкокортикоидтардың белок және минерал алмасуына әсер ететіні және ревматизм қызбасында жоғары дәрежелі дистрофиялық өзгерістер болатыны калий және магний аспартатын (3-6 таб. тәулігіне, 3 рет қабылданады, 1 айға беріледі), инозин (0,6-1,2 г/тәул., 3 рет қабылдайды 1 ай бойы), нандролон (1 мл етке күнде егу, ем курсіне 10 рет егу) беруді қажет қылады.

Қан айналысы жетіспеушілігі белгілері болса, тұзақтық диуретиктер (фуросемид), тиазидтік және тиазидке ұқсас (гидрохлортиазид, индапамит), калий ұстағыш (спироно-лактон, триамтерен, амилорид), ұзақ әсерлі дигидропиридин тобынан шыққан кальций каналдарының блокаторлары (карведилол, метопролол, бисопролол), жүрек гликозидтері (дигоксин) беріледі.

Көрсетілген дәрілердің дозалары, қолдану схемалары басқа себептерден пайда болған қан іркілмелі жүрек әлсіздігін емдеуде қолданылатын дозалар және схемалармен бірдей.

Ревматизм қызбасымен ауыратындарды 3 сатылы емдейді: стационарда емдеу, поликлиникада емдеу және диспансерлік бақылау.

Стационарда қабынуға қарсы белсенді ем жүргізіледі, ауру адамның жеке ерекшеліктерін анықтайды, қажет дәрілер комплексін анықтайды. Ревматизм процесінің активтілігі басылғаннан кейін және науқас адамның күйі жақсарғаннан кейін емнің екінші сатысына көшеді.

Емнің екінші сатысында науқас адамды жергілікті кардиологиялық санаторийға немесе поликлиникаға ревматологтың бақылауына жібереді. Бұл сатыда ауру адам бейстероидтық қабынуға қарсы препараттармен, аминохинолин препараттарымен, бицилин – 5 дәрісімен емді жалғастырады. Сонымен қатар реабилитация шаралары да жалғасады.

Емнің үшінші сатысында диспансерлік бақылау және ревматизммен ауыратындарды профилактикалық емдеу іске асырылды.

Диспансерлеу. Диспансерлік бақылау кезінде ревматизм процесін жоюға бағытталған ем, жүрек ақауы бар адамда қан айналысын жою емі іске асырылады. Сонымен қатар кардиохирургтармен бірлесе отырып, жүрек ақауларын хирургиялық емдеу сұрақтары шешіледі.

Еңбекке қабілеттікті қалпына келтіру, науқас адамдарды жұмысқа орналастыру, ревматизм қызбасының екінші ретті профилактикасын іске асыру, ауру рецидивінің алдын алу сұрақтары да диспансерлеу кезінде іске асырылады.

Еңбекке уақытша қабілетсіздік ревматизм қызбасының активтігіне (активті процесс кезінде науқас адам еңбектен босатылады), қан айналысы жетіспеушілігінің дәрежесіне қарай шешіледі. Қан айналысы жетіспеушілігінің ауыр түрінде науқас адамға МӘСК жолдама береді.

Профилактикасы. Ревматизм қызбасының бірінші ретті және екінші ретті профилак-тикасын ажыратады. Бірінші ретті ревматизм қызбасының профилактикасының мақсаты – ауыз – жұтқыншақ аймағындағы стрептококктік инфекцияны 10 күн бойы тиімді емдеу. Ол үшін қолданылатын дәрілер:

  • аминопенициллиндер (амоксициллин 1500 мг/тәул.);

  • цефалоспориндер (цефалексин – 250-500 мг 2-4 рет тәулігіне; цефаклор – 750 мг/тәул.; цефуроксим 0,25-0,5 2 рет/тәул.;

  • макролидтер (рокситромицин – 150 мг 2 р/тәул.);

  • пенициллиндер + бета – лактамаз ингибиторлары (амоксициллин + клавулон қышқылы, 375 мг 3 рет/тәул.) 10 күн бойы.

Екінші ретті профилактиканы жедел ревматизммен ауырған адамдарда аурудың қайталауын болдырмас үшін іске асырады. Ең жақсы нәтижені жыл бойына іске асырылатын пенициллинопрофилактика береді (бензилпенициллиннің бензеатині 2400000 ӘБ 1 рет үш аптада; бензилпенициллиннің бензеатині + бензилпенициллиннің прокаині әр қайсысы 1500000 ӘБ 1 рет 10-12 күнде). Екінші ретті профилактиканың ұзақтығы:

  • кардит жоқ ревматизм қызбасымен ауырғандардағы ревматизмнің соңғы аптасынан кейін 5 жыл бойы;

  • ревматизмдік кардитпен ауырғандар үшін 5 жыл;

  • ревматизм қайталайтын болса, онда екінші ретті профилактика өмір бойы іске асырылады.

Ревматизмдік жүрек ақауы бар адамдарға қандай болмасын хирургиялық ем қолданған кезде инфекциялық эндокардиттің алдын алу шараларын жасау өте маңызды.

Ауыз қуысын, өңешті, тыныс жолдарына хирургиялық ем қолданғандағы стандартты схема: процедурадан 1 сағат бұрын ішке амоксициллиннің 2,0 қабылдау, ішке қабылдау мүмкін болмаған жағдайда процедураға 30 минут қалғанда венаға немесе бұлшық етке ампициллиннің 2 г егу.

Пенициллинге аллергия болған жағдайда, процедурадан 1 сағат бұрын төмендегі дәрілердің біреуін ішке қабылдайды:

азитромицин 500 мг;

кларитромицин 500 мг;

клиндамицин 600 мг;

цефадроксил 2 г;

цефалексин 2 г.

Пенициллинге аллергия болса және дәрілерді ішке қабылдау мүмкін емес жағдайда, процедурадан 30 мин. бұрын:

  • клиндамициннің 600 мг венаға егіледі;

  • цефазолиннің 1 г бұлшық етке, венаға егіледі.

Асқазан-ішек жолы және несеп-жыныс жолдарына операция жасаларда қолданылатын стандартты схема:

амоксициллиннің 2 г процедурадан 1 сағат бұрын ішке қабылдайды;

ампициллиннің 2 г процедурадан 30 минут бұрын бұлшық етке немесе венаға егеді.

Пенициллинге аллергия болса: 1-2 сағат бойы венаға ванкомициннің 1 г жібереді; процедурадан 30 минут бұрын аяқтау керек.

Прогнозы. Жедел ревматизм қызбасы өмірге тікелей қауіп төндірмейді. Прогноз жүректің күйіне (жүрек ақауының бар-жоғына, жүрек әлсіздігінің дәрежесіне) қарай анықталады. Емді бастау мерзімінің де маңызы бар: ем неғұрлым кеш басталса, соғұрлым жүрек ақауларының қалыптасу мүмкіншілігі артады.