Атипиялық пневмониялар

Атипиялық пневмониялар жиі клетка ішілік микроорганизмдердің (микоплазма, легионелла, хламидиялар), вирустардың және риккетсиялардың әсерінен дамиды.

Барлық атипиялық пневмонияға тән белгілер:

1. Жалпы симптоматиканың басым болуы;

2. Өкпе симптомдарының жоқ болуы немесе олардың әлсіз болуы;

3. Кеуде торының рентгенограммасында инфильтрациялық өзгерістердің болмауы.

Клетка ішілік инфекциялар тудырған пневмонияның клиникасында жалпы белгілермен қатар себеп инфекцияға тән белгілер де болады.

Микоплазмалық пневмония біртіндеп ЖРА кейін, аурудың екінші толқыны сияқты дамиды: тамақтың қырнауы, тұрақты ұстамалы жөтел, интоксикация белгілері болады. Клиникалық көрінісі пневмококтік пневмонияға ұқсас, атипиялық болуы мүмкін, сондықтан оны бұрын «алғашынан-атипиялық пневмония» деп атады. Оған өкпеден тыс мүшелердің зақымдануы тән: миалгия, конъюнктивит, миокардит, перикардит, гемолитикалық анемия, неврологиялық бұзылыстар, психоз, артрит. ЭТЖ өскен, лейкоцитоз жоқ. Рентгенологиялық тексергенде – интерстициальдық пневмонияның белгілерімен қатар көптеген тығыздалған ошақтар табылады.

Хламидиоздық пневмония. Хламидиоздық пневмонияның дамуының қатерлі факторына құстармен жанасу жатады. Өте тығыз орналасқан ұжымдарда аурудың індеті болуы мүмкін. Клиникасында жедел басталу, қақырықсыз жөтел, сананың күңгірттенуі, ларингит (дауыстың қарлығуы), тамақтың ауруы болады.

Легионеллездық пневмония кондиционер қолданылатын орындарда отыратын адамдарда және санитарлық техниктерде (легионелла, жылы және ылғалды ортада тез көбейеді) кездеседі. Ауруға тән белгілер: 1) «вирустық» ауру продромы;

2) құрғақ жөтел,есеңгіреу немесе диарея;

3) лимфопения, онша айқын емес нейтрофилия;

4) өте жоғары ЭТЖ (60-80мм/сағ);

5) гипонатриемия.

Легионнелез ауыр ағымды вирустық немесе микоплазмалық пневмонияны еске түсіреді. Аурудың диагнозын оның қоздырғышын қақырықта, плевра сұйықтығында және бронхтың жуған суында иммунофлюоресценция әдісінің көмегімен табу арқылы қояды.

Клетка ішілік инфекция тудыратын пневмонияларда микроорганизмдерді қақырықты дәстүрлі бактериологиялық әдіспен тексеру арқылы табу мүмкін емес. Сондықтан олардың диагнозын қою үшін серологиялық зерттеудің нәтижесін қолданады. Диагнозды спецификалық антиденелердің жоғарғы титры (микоплазма үшін 1:64 және легионнелла үшін 1:128 кем емес) табылған кезде бір рет тексерудің нәтижесіне қарап қоюға болады. Хламидиялық инфекцияда маңызды антиденелердің титры иммуноглобулиндер класына тәуелді болып келеді:Іg G үшін 1:512 төмен емес, Іg M үшін 1:32 төмен болмауы керек.

Вирустық пневмониялар грипп вирусының, аденовирустардың, инспираторлық синцитиальдық вирустардың, цитомегаловирустың әсерінен дамиды. Пневмония көбіне интерстициальды болып келеді, бірақ ошақты пневмония болуы да мүмкін. Аурудың клиникалық көрінісінде вирустық интоксикация белгілері (токсикоз, гипертермия, бас ауруы, көз алмасының ауруы, бұлшық еттердің ауруы, менингизм симптомдары) басым болады. Аурудың басынан геморрагиялық бронхит белгілері анықталады. Рентгенологиялық тексергенде – шеттері айқын емес нәзік инфильтраттар, өкпе түбірінің кеңейгені көрінеді. Лейкопения, ЭТЖ өскен.

Вирустық-бактериялық пневмонияда бактериялық пневмонияға тән клиникалық және рентгенологиялық белгілер басым болады.

Пневмонияның асқынулары. Пневмонияның өкпе жағынан және өкпеден тыс асқынулары болады.

Өкпеден болатын асқынулар:

а) парапневмониялық плеврит;

б) плевра эмпиемасы;

в) өкпе абсцесі мен гангренасы;

г) бронх-обструкциясы синдромы;

д) жедел тыныс жетіспеушілігі;

Өкпеден тыс асқынулар:

а) инфекциялы-токсикалық шок;

б) миокардит, эндокардит;

в) менингоэнцефалит;

г) гепатит;

д) жедел өкпе-текті жүрек;

е) ТСҚҰ синдромы;

ж) психоздар;

з) анемиялар;

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Пневмонияның диагнозын қоярда қолданылатын «алтын стандарт (үлгі)» деген ұғым қолданылады, оның мәнін төмендегі 5 белгінің болуы құрайды:

1) қызба

2) жөтел

3) қақырықтың болуы

4) лейкоцитоз

5) рентгенологиялық жолмен табылатын инфильтрат

Бірақ тек осы стандартты ғана қолдану жиі қате жіберуге әкеліп соқтырады. Онымен бірге, соңғы кезде пневмонияның аз симптомды варианттары көбейіп кетті. Пневмонияның аз симптомды варианттарында пневмонияның клиникалық белгілері болады да, рентгенологиялық инфильтрат белгілері болмайды. Аурудың рентгенологиялық вариантында рентгенологиялық тексергенде инфильтрат болады да, аурудың клиникалық белгілері болмайды. Аурудың аралас вариантында клиникалық белгілерде, рентгенологиялық белгілер де аз болып келеді.

Жедел пневмонияны ӨАТЭ-ның жеделше түрінен және инфаркт-пневмониядан, өкпе рагінен, өкпе туберкулезінен айыра білу керек.

ӨАТЭ-на кенеттен ұстама тәрізді пайда болатын ентікпе, кеуденің өте күшті ауруы, кейде кеш көрініс беретін (3-5 күндері) дене қызуының көтерілуі (алғашқы дененің қалтырауы болмайды), қызғылт түсті кілегейлі қақырық бөлу және қан қақыру аурудың басында ауыр интоксикация белгілерінің болмауы тән. Физикалық симптомдары бейспецификалы болып келеді. ЭКГ-да жүректің оң жағына жедел күш түсу белгілері болады. Рентгенограммада диафрагманың жоғары тұруы, өкпе конусының шығыңқы болуы, өкпе түбірінің өте кеңуі және шауып тастаған сияқты болып көрінуі, тамыр суретінің регионарлық түрде жойылып кетуі және әлсіреуі, диск тәрізді ателектаздар мен өкпенің инфарктісі, плевра қуысында экссудат жиналу біртіндеп байқалады. ӨАТЭ-ң дамуында аяқтағы тромбофлебит пен флеботромбоздардың, кіші жамбас қуысындағы мүшелерге операция жасаудың, жүрек әлсіздігінің, митральдық стеноздың маңызды болатынын естен шығармау керек.

Өкпе рагі туралы ой тудыратын симптомдарға жататындар:

- дене қызуының көтерілуіне дейін болатын құрғақ жөтел;

- «себепсіз» кеуденің ауруы кезінде болатын қан қақыру;

- ауыр ентікпенің өкпеде табылған инфильтрат көлеміне сәйкес болмауы;

- қапталдан түсірген рентгенограммада өкпе түбірінің үстіне барып түсетін қарайғандықтың болуы.

Бронхогендік ракта обтурациялық ателектаз синдромының белгілері болады. Өкпе рагінің диагнозын қоюға бронхоскопия мен бронхография көмектеседі.

Өкпенің инфильтративті туберкулезінде аурудың біртіндеп, симптомсыз басталуы және әдетте қолданылатын антибактериялық емнің тиімсіздігі байқалады. Диагноз қоюдағы ең маңызды критерий қақырықта туберкулез микобактериін табу. Анамнездің де маңызы бар, ем қолданғанда инфильтраттың баяу кері дамуы да маңызды. Туберкулезде инфильтрат көбіне өкпенің жоғарғы бөлігінде орналасады. Рентгенологиялық тексергенде туберкулездік инфильтрат дөңгелек, шеттері айқын, бояуы қалың болып көрінеді, жас «жұмсақ» тін сияқты себінді ошақтар болады. Өкпе суретінің жалпы фоны өзгермеген, өкпе түбірі кеңімеген. Көбіне өкпе түбіріне жол болады. Инфильтраттың тарауы баяу, 6-9 айға созылады. Ыдырау қуысы қалыптасуы мүмкін. Әдетте пневмониялық инфильтрат өкпенің төменгі бөлігінде орналасады, түрлері біркелкі емес, шеттері айқын көрінбейді, көлеңкенің бояуы әлсіз, өкпенің жалпы суреті күшейген. Себінді ошақтар мен өкпе түбіріне жол болмайды. Пневмониялық инфильтрат 1-4 апта ішінде сіңіп кетеді.

Экссудатты плеврит пневмонияға қарағанда біртіндеп басталады. Физикалық тексерген-де плевра қуысындағы сұйықтық синдромының (гидроторакстың) белгілері анықталады, пневмонияда өкпе тінінің тығыздалуы синдромының белгілері болады. Рентгенограмада сұйықтыққа тән жоғары деңгейі бар гомогендік қарайғандық көрінеді, көкірекаралығының мүшелері кеуденің сау жағына қарай ығысқан. Плевра қуысында сұйықтықтың барын және оның сипатын анықтауда плевралық пункция көмектеседі.

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек:

1. Аурудың этиологиясын (егер аурудың себебі нақтылы белгілі болса);

2. Аурудың клиникалы – морфологиялық түрін;

3. Процестің орнын;

4. Даму вариантын (жедел, ұзарған);

5. Даму ауырлығын;

6. Асқынуларды;

Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:

1. Пневмококтік бірінші ретті, төменгі бөліктік (крупозды) пневмония, жедел дамуы, орташа ауыртпалықты. Тыныс жетіспеушілігі, ІІ дәрежесі, рестриктивті түрі.

2. Вирусты-бактериялық (парагриппозды, стрептококтік суперинфекция қосылған), бірінші ретті, жедел ошақты пневмония, сол жақ өкпенің төменгі бөлігінде орналасқан, ұзара даму барысы, орташа ауыртпалықты, ТЖ ІІ дәрежесі, аралас түрі.

3. Клебсиела – пневмония, бірінші ретті оң жақ өкпенің жоғарғы бөлігінде орналасқан, ауыр дәрежесі. Оң жақ өкпенің жоғарғы бөлігінің іріңдігі (абсцесі). Инфекциялы – токсикалық шок.

Емі. Емнің мақсаты:

1. Ауру қоздырғышын толық жою (элиминация).

2. Қабыну аймағын шектеп, жалпы улану белгілерін тез төмендетіп, аурудың жеңіл (абортивті) дамуын қамтамасыз ету.

3. Аурудың ұзара дамуының және асқынуының алдын алу.

Пневмониямен ауыратын адамның бәрі қызба кезінде төсек режимін (тәртібін) сақтауы керек.

Науқас адам құнарлы қоректеніп, сұйықтықты көп қабылдауы керек.

Ем этиотропты, патогенетикалық, симптоматикалық емнен және реабилитациядан тұрады.

Этиотропты ем. Пневмония емдердің негізі – антибактериялық ем. Қолданылатын препарат ауру қоздырғышының түріне байланысты болады. Бірақ, антибактериялық ем алғашқы күндері бактериологиялық зерттеудің нәтижесін алғанға дейін жасалады (бактериологиялық тексеру нәтижесі зерттеу материалын алғаннан кейін 2-3 тәулік өткенде ғана әзір болады және емнің тактикасына онша әсер ете қоймайды).

Антибактериялық емді белгілегенде аурудың ең жиі себебі болатын микрофлораны еске ұстайды.

Ауруханадан тыс пневмонияның амбулаториялық жағдайдағы антибактериялық емі. Барлық науқасты екі топқа бөледі:

а) жасы 60-қа дейінгі және қосымша аурулары жоқ науқастар;

б) жасы 60-тан жоғары және қосымша аурулары бар науқастар;

І топта қолданылатын таңдамалы дәрі болып табылады: пенициллиндер (амоксициллин) және макролидтер (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, спирамицин). Емнің ұзақтығы 7-10 күн.

Альтернативті дәрілерге тетрациклиндер (доксициклин) және фторхинолондар (левофлоксацин, моксифлоксацин) жатады. Емнің ұзақтығы 7-10 күн.

ІІ топта таңдамалы препарат болып табылады: пенициллин мен бета-лактамазалардың ингибиторларын қосып беру (амоксиклав) және цефолоспориндердің ІІ буыны (цефуроксим) 7-10 күн беріледі.

Альтернативті препараттарға фторхинолондар (левофлоксацин, моксифлоксацин) немесе цефалоспориндердің ІІІ буыны (цефтриаксон) жатады. Емнің ұзақтығы 7-10 күн.

Ауруханадан тыс пневмонияны стационарда емдеу. Бұл науқастарды стационарға жатқызу көрсетпелері (шарттары): амбулаториялық жағдайда жасалған емнің тиімсіздігі, ауыр тыныс жетіспеушілігі, жедел жүрек және тамыр әлсіздігі, қосымша аурулардың (нашақорлық, маскүнемдік, өкпенің созылмалы обструкциялы аурулары ) болуы, пациенттің немесе оның отбасы мүшелерінің тілегі.

Жеңіл және орташа ауыртпалықты пневмониямен ауыратын адамдарға пенициллин, амоксиклав, ампициллин, бензилпенициллин және цефалоспориндердің І және ІІІ буыны (цефотоксим, цефтриаксон, цефуроксим) белгіленеді. Емді 3-4 күнге береді.

Альтернативті препараттар: парентеральды қолданылатын фторхинолондар (левофлок-сацин, моксифлоксацин). Ем 3-4 күнге тағайындалады.

3-4 күн емдеп, клиникалық тиімділікке (дене қызуының қалыпты күйге оралуы, улану және басқа белгілердің азаюы) қол жеткізгеннен кейін антибиотиктерді парентеральды қолданудан ішке қабылдауға көшуге мүмкіндік туады. Емнің жалпы ұзақтығы 7-10 күн.

Ішке қабылданатын дәрілерді барлық ем курсіне қолдануға да болады.

Ауруханадан тыс ауыр ағымды пневмонияны стационарлық жағдайда емдеуде таңдамалы препарат ретінде макролидтерді (кларитромицин, спирамицин, эритромицин) пенициллиндермен (амоксиклав) қосып беру және цефалоспориндердің ІІІ – ІV буынының (цефепим, цефотаксим, цефтриаксон) препаратын жеке беру қолданылады. Емнің ұзақтығы – 10 күн.

Альтернативті дәрілерге парентеральдық фторхинолондар (левофлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин) мен цефалоспориндердің ІІІ буынының (цефотаксим, цефтриаксон) препараттарын қосып беру жатады. Емнің ұзақтығы – 10 күн.

Нозокомиальды (ауруханаішілік, госпитальдық) пневмонияны емдеу. Антибак-териялық емнің екі схемасы бар: 1) аурудың дамуында қатерлі факторлар жоқ және жалпы ем бөлімшесінде жатқан науқастарды немесе 5 тәулік бойы ӨЖЖ-де жатқан науқасты емдеу. Таңдамалы препарат ретінде беталактамдар (амоксиклав, сультамициллин) немесе цефалоспориндердің ІІ және ІІІ буынының парентеральды препараттары (цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим) қолданылады.

Альтернативті препараттарға парентеральды фторхинолондар (левофлоксацин, мокси-флоксацин) немесе цефалоспориндердің ІV буыны (цефепим) мен аминогликозидтердің (амикацин, гентамицин) қоспасы жатады.

Цефепим етке 1-2 г 2 р/тәул.

Амикацин венаға 15-20 мл/кг 1р/тәул.

Гентамицин венаға 3-5 мл/кг 1р/тәул.

2) аурудың дамуында қатерлі фактор болған және жалпы бөлімшеде жатқан немесе ӨЖЖ-де 5 тәуліктен көп жатқан ауру адамдарды емдеу. Таңдамалы препараттарға карбапенемдер, цефалоспориндердің ІІІ – ІV буындары немесе карбапенемдер (импилнем) мен аминоглико-зидтердің немесе гликопептидтердің (ванкомицин) қоспасы жатады.

Цефтазидим венаға 1-2 г 2-3 р/тәул.

Цефепим венаға 1-2 г 2 р/тәул.

Көрсетілген қоспаның орнына карбапенемдер (меропенем) мен аминогликозидтер (амикацин) немесе ванкомицин қоспасын алуға болады. Ванкомицинді қоспауға да болады.

Альтернативті дәрілер: монобактамдар (азтреонам) және парентеральді фторхинолондар (левофлоксацин, моксифлоксацин). Бұл препараттардың орнында амикацин мен пиперацил-лин (тазобактам немесе тикарциллин), клавуланат қоспасын қолдануға болады.

Екі схеманың екеуінде де емнің мерзімі жеке шешіледі.