Стадии лихорадки

По критерию изменения температуры в развитии лихорадочной реакции выделяют три стадии.

1. Стадия подъема температуры (st. incrementi).

2. Стадия стояния температуры на высоком уровне (st. fastigii).

3. Стадия снижения температуры (st. decrementi).

Характеристика стадий лихорадки

Для первой стадии лихорадки характерен положительный тепловой баланс, т.е. преобладание теплопродукции над теплоотдачей. В организме идет накопление тепла. Повышенная чувствительность холодовых термонейронов приводит к тому, что организм воспринимает нормальную температуру окружающей среды как пониженную. Это приводит к спазму кожных сосудов, прекращению потоотделения, развивается мышечная дрожь. У больного возникает озноб. Подъем температуры тела может быть быстрым, а озноб очень сильным и наоборот, постепенным, с незначительным ознобом или даже без него.

Во второй стадии происходит формирование равновесия между теплопродукцией и теплоотдачей. Устанавливается баланс между этими процессами на новом, более высоком уровне. Температура тела выше нормы, поддерживается на одном уровне, но регуляция температуры сохраняется. Озноб прекращается, развивается артериальная гиперемия. Продолжительность второй стадии лихорадки зависит от характера патологического процесса.

Третья стадия лихорадки характеризуется отрицательным тепловым балансом, т.е. процессы теплоотдачи преобладают над теплопродукцией. Происходит обильное потоотделение за счет расширения кожных сосудов. ТП снижается за счет гибели микроорганизмов и разрушения эндогенных пирогенов ферментными системами.

Падение температуры может быть постепенным (лизис) и быстрым (кризис). Критическое снижение температуры связано с резким расширением кожных сосудов и может сопровождаться коллапсом. Быстрое падение температуры может быть опасным, особенно, у лиц пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда или имеющих кардиосклероз. При литическом снижении температуры ТП и ТО изменяются постепенно: теплопродукция инертно снижается, а теплоотдача постепенно возвращается к норме.

Краткая схема патогенеза лихорадки

Экзогенные пирогены

↓

Взаимодействие экзогенных пирогенов с лейкоцитами

↓

Активация фагоцитоза

↓

Выделение эндогенных пирогенов

↓

Нейроны центра терморегуляции: образованиПГЕ₁, ПГЕ₂, цАМФ

↓

Снижение порога возбудимости холодовых рецепторов

↓

Повышение уровня «установочной точки» центра терморегуляции

↓

Ограничение теплоотдачи, повышение теплопродукции

↓

Повышение температуры до нового уровня регулирования

Характеристика лихорадки

Клиническая интерпретация лихорадки имеет важное диагностическое значение. Врач должен обращать внимание на следующие признаки: начало, выраженность, длительность лихорадки, тип температурной кривой, сроки появления и характер органных поражений.

1. Начало лихорадки может быть:

1. Острое (в течение нескольких часов) – например, менингококковый менингит, орнитоз, лептоспироз

2. Постепенное (в течение нескольких дней) – например, брюшной тиф, паратифы

2. По степени повышения температуры тела (выраженности):

субфебрильная (до 38˚С)

• низкая (до 37,5˚С)

• высокая (от 37,6˚С до 38˚С)

фебрильная (более 38˚С)

• умеренная (до 39˚С)

• высокая (до 41˚С)

• гиперпиретическая (свыше 41˚С)

3. По типу температурной кривой:

Преходящего типа (febris ephemera) – однократная кратковременная «свечка» температуры продолжительностью несколько часов. Этот тип описан, например, при тяжелом течении псевдотуберкулеза и при задержке молока у некормящих родильниц (молочная лихорадка).

Постоянного типа (febris continua) - характеризуется высокой температурой, без резких суточных колебаний (не более 1 градуса). Наблюдается при крупозной пневмонии, брюшном и сыпном тифах, лихорадке Ку, псевдотуберкулезе.

Послабляющая (febris remittens) - сходная с температурной кривой постоянного типа, но имеет несколько более выраженные размахи суточных колебаний (1-3 градуса), причем, до нормы температура не опускается. Так происходит в конце брюшного тифа, а иногда – на протяжении всей болезни. Подобным образом могут протекать бронхопневмонии, туберкулез, экссудативный плеврит, многие вирусные инфекции и асептические лихорадки.

Перемежающаяся (febris intermittens) – форма, имеющая большие размахи со снижением утренней температуры до нормы и ниже, колебания 3-4^˚ С. Встречается при острых гепатитах, при туберкулезе и сепсисе. Часто характеризуется отдельными кратковременными приступами повышения температуры – это пароксизмы, отделенные друг от друга периодами апирексии. При малярии приступы могут повторяться каждый день (febris guotidiana), или наступать через день на третий (febris tertiana) – при заражении PI.vivax, через два дня на четвертый (febris guartana) – при заражении Pl. malariae.

Возвратного типа (febris recurrens) – правильное чередование периодов пирексии и апирексии длится несколько суток. Пример – возвратный тиф: в этом случае хорошо видна зависимость температурной кривой от возбудителя. Спирохета Обермейера фагоцитируется макрофагами и размножается в них. Со временем размножившиеся спирохеты прорывают фагоцитарный барьер и наводняют кровь: этому соответствует очередной приступ лихорадки, который длится 6-8 дней, после чего температура критически снижается и наступает период апирексии, который тоже длится 6-8 дней. Возвратные лихорадки сопровождают и бореллиозы. Асептическая возвратная лихорадка Пеля-Эбштейна наблюдается при лимфогранулематозе, когда фебрильные и апиретические периоды чередуются и длятся по 3-10 дней. Периодическая нейтропения сопровождается эпизодами лихорадки каждые 3 недели.

Истощающая, изнуряющая, гектическая (febris hectica) – характеризуется длительным течением и большими суточными колебаниями температуры (до 3-5 градусов). Встречается при сепсисе, глубоких очаговых и системных инфекциях, например, тяжелом прогрессирующем туберкулезе, злокачественных опухолях. Нередко при гектической лихорадке происходит извращение суточного ритма с утренними пиками и вечерним спадом температуры.

Неправильная, атипическая (febris irregularis seu atypica) – характеризуется нарушением суточного ритма, имеются повышения температуры по утрам и спады к вечеру (febris inversa), либо два – три подъема и падения, либо незакономерные колебания температуры в течении суток. Встречается, главным образом, при сепсисе.

Волнообразная или ундулирующая (febris undulans) - характеризуется постепенным нарастанием температуры тела до высоких значений и затем постепенное снижение до субфебрильной (иногда нормальной). Цикл повторяется через две – три недели. Встречается при инфекционных (бруцеллез, висцеральный лейшманиоз) и неинфекционных заболеваниях (лимфогранулематоз).

По А.П.Казанцеву выделяют еще два типа лихорадочных кривых:

1. Острую волнообразную лихорадку (febris undulans acuta) – в отличие от ундулирующей, характеризуется относительно кратковременными волнами (3-5 суток) и отсутствием ремиссии между волнами – в виде ряда затухающих волн. Встречается при орнитозе, брюшном тифе, мононуклеозе.

2. Рецидивирующую (febris recidiva) – в отличие от возвратной лихорадки, характеризуется обычно одним рецидивом, развивающимся в различные сроки (двое суток – несколько месяцев). Наблюдается при лептоспирозе, псевдотуберкулезе.

Характер температурной кривой отражает состояние центров терморегуляции:

• Постоянная лихорадка - свидетельствует об устойчивом возбуждении центра терморегуляции

• Ремиттирующая лихорадка - характеризует неустойчивое возбуждение центра терморегуляции

• Интермиттирующая лихорадка – характерна для септического состояния

• Гектическая лихорадка - характеризует смену периодов возбуждения и запредельного торможения центра терморегуляции

Извращенный характер лихорадки свидетельствует о быстром истощении центра терморегуляции.

4. Сроки появления органных поражений при лихорадке:

• менее одних суток – скарлатина, краснуха, менингококковая инфекция

• от одних до трех суток – ветряная оспа, корь.

• более трех суток - вирусный гепатит, брюшной тиф.

5. Характер органных поражений при лихорадке:

Наиболее частыми органными поражениями являются:

• кожная сыпь – детские инфекции (корь, краснуха, скарлатина).

• тонзиллит – ангина, дифтерия, инфекционный мононуклиоз.

• диарея – шигеллез, сальмонеллез.

• лимфоаденопатия – токсоплазмоз, ВИЧ, болезнь кошачьей царапины.

• увеличение печени и селезенки – вирусный гепатит, брюшной тиф.

• изменения ЦНС – энцефалиты, менингиты.

6. Динамика изменения температурной кривой под действием лекарственных препаратов.

1. Нормализация температуры – при назначении этиотропного препарата (за исключением лекарственно устойчивых форм).

2. Отсутствие снижения температуры (например, неэффективность антибиотикотерапии при вирусных заболеваниях).

Из-за применения противоинфекционной химиотерапии и антипиретиков классические температурные кривые встречаются все реже и перестали обладать былым дифференциально-диагностическим значением.