114. Механізми розвитку загальних проявів при недостатності функції нирок: набряків, артеріальної гіпертензії, анемії, ацидозу, остеодистрофії.

Патогенетично розрізняють три типи набряків, що розвиваються при різних ураженнях нирок.

1. Набряки при гострій і хронічній недостатності нирок. Основний механізм їх розвитку — гідростатичний (гіперволемічний) (див. розд. 23). Зменшення швидкості клубочкової фільтрації, характерне для ниркової недостатності, призводить до затримки натрію й води в організмі (позитивний водний баланс) і, як наслідок, до гіперволемії. Остання, будучи причиною збільшення гідростатичного тиску в капілярах, викликає розвиток набряків за механізмом Старлінга.

2. Нефротичні набряки. Основний механізм їх розвитку — онкотичний (гіпопроте-гнемічний). Порушення клубочкового фільтра при нефрозі викликають масивну протеїнурію, у результаті якої розвивається гіпопротеїнемія і падає онкотичний тиск крові. Це, у свою чергу, за механізмом Старлінга викликає перехід води з судин у тканини - розвиваються набряки.

3. Нефритичні набряки. Розвиваються при гострому і хронічному гломерулонефриті. Патогенез цих набряків складний і в своїй основі має такі механізми:

а) запалення клубочків → застій крові в судинах нирок → гіпоксія юкстагло-мерулярного апарату → активація ренін-ангіотензинної системи → секреція альдостерону → затримка натрію в організмі і підвищення осмотичного тиску крові → секреція антидіуретичного гормону → затримка води → гі-перволемія → набряки;

б) запалення клубочків → порушення ниркового кровообігу → зменшення швидкості клубочкової фільтрації → затримка натрію й води в організмі → гіперволемія → набряки;

в) запалення клубочків → збільшення проникності ниркового фільтра →про-теїнурія → гіпопротеїнемія → набряки.

Які порушення КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО стану можуть розвиватися при ураженнях нирок?

Найчастіше розвивається негазовий ацидоз. Залежно від сутності патологічних процесів у нирках можливі три його варіанти.

1. Клубочковий ацидоз (нирковий азотемічний ацидоз). Виникає внаслідок розвитку ниркової недостатності при зменшенні швидкості клубочкової фільтрації ниж-

че 25 мл/хв. Він є метаболічним ацидозом зі збільшеною аніонною різницею (див. розд. 25). Його розвиток обумовлений накопиченням іонів водню, що утворюються ендогенно, в основному у формі сірчаної, фосфорної, сечової та інших кислот.

2. Проксимальний нирковий канальцевий ацидоз. Є наслідком первинних порушень реабсорбції гідрокарбонату в проксимальних звивистих канальцях не-фронів. Його відносять до видільних ацидозів з нормальною аніонною різницею (гіперхлоремічний).

3. Дистальний нирковий канальцевий ацидоз. Обумовлений первинними порушеннями процесів ацидогенезу в дистальних звивистих канальцях, де відбувається відтитровування буферів (збереження гідрокарбонату) і підкислення (аци-дифікація) сечі. Є метаболічним ацидозом з нормальною аніонною різницею (гіперхлоремічний). Виявляється нездатністю витримувати ендогенне навантаження іонами водню. При цьому рН сечі не досягає значень нижче 6.

Зміни функції нирок іноді можуть спричинятися до розвитку негазового гіпо-каліємічного алкалозу. Це, зокрема, буває при гіперальдостеронізмі. Альдостерон, посилюючи секрецію іонів калію в дистальних звивистих канальцях, викликає гіпо-каліємію, яка, у свою чергу, обумовлює виникнення алкалозу.

Які порушення фосфорно-кальцієвого обміну характерні для недостатності нирок? Який їх патогенез?

Порушення фосфорно-кальцієвого обміну при недостатності нирок виявляються розвитком ниркової остеодистрофії (остеопатії).

Ниркова остеодистрофія — це комплекс дистрофічних порушень у кістках, що виникають унаслідок розладів фосфорно-кальцієвого обміну при ураженнях нирок. Клінічно вона виявляє себе двома групами змін.

I. Дистрофічні зміни в кістках:

а) резорбція кісткової тканини (фіброзно-кістозний остеїт) — у кістках утворюються порожнини, які заповнюються фіброзною тканиною. Є наслідком гіперпаратиреозу;

б) остеомаляція - розм'якшення кісток, їх деформація, болі в кістках. У дітей порушується окостеніння хрящів. Є наслідком гіпокальціємії;

в) остеопороз — зменшення щільності кісткової тканини без деформації кісток;

г) остеосклероз — збільшення щільності кісткової тканини.

II. Обвапнеїшя м'яких тканин - кальцифікація (див. розд. 24).

У патогенезі ниркової остеодистрофії мають значення такі механізми:

а) хронічна недостатність нирок (ХНН) → зменшення екскреції фосфатів → гіперфосфатемія → гіпокальціємія (див. розд. 24) → збільшення продукції паратирину → резорбція кісткової тканини, її демінералізація;

б) ХНН → порушення перетворення 25-оксивітаміну D у його гормонально активну форму- 1,25-діоксивітамін D → зменшення всмоктування іонів Са2+ у кишках → гіпокальціємія → див. вище;

в) ХНН → клубочковий ацидоз → обмін іонів Са2+ і Na+ на іони Н+ крові (буферна функція кісткової тканини) → демінералізація кісток.

Які види артеріальної гіпертензії можуть виникати при ураженнях нирок? Який їх патогенез?

Артеріальна гіпертензія є одним з проявів хронічної недостатності нирок (ХНН). Виділяють такі її види.

1. Гіпертензія, залежна від об'єму. Цей вид буває у 80-90 % хворих з ХНН. Гї патогенез пояснюють таким чином: ХНН → зменшення швидкості клубочкової фільтрації → порушення екскреції натрію і води → гіперволемія → збільшення хвилинного об'єму серця → збільшення артеріального тиску.

2. Гіпертензія з високим рівнем реніну (високоренінова). Цей вид виявляють в.І 5-10 % хворих з ХНН. Основний її механізм: ураження нирок → порушення ниркового кровообігу → гіпоксія юкстагломерулярного апарату → вивільнення реніну → активація ренін-ангіотензинної системи → далі див. розд. 28.

3. Гіпертензія, не залежна від об'єму. Буває в 5-10 % хворих з ХНН.

Характеризується нормальним об'ємом циркулюючої крові й нормальним рівнем реніну в крові. Вважають, що розвиток цього виду гіпертензії пов'язаний з порушенням депресорних функцій нирок, а саме — зі зменшенням утворення ниркових простагландинів, зокрема ПГ Е2, зменшенням активності ниркової калікреїн-кінінової системи, пригніченням утворення нейтрального ліпіду, що має гіпотензивну дію.

Які механізми обумовлюють розвиток анемії, що супроводжує недостатність нирок?

Ознаки анемії у хворих з хронічною недостатністю нирок з'являються при зменшенні швидкості клубочкової фільтрації нижче 40 мл/хв. У її патогенезі мають значення такі механізми.

1. Пригнічення еритропоезу:

а) порушення регуляції еритропоезу, обумовлене пригніченням утворення ниркових еритропоетинів і посиленим продукуванням інгібіторів кровотворення;

б) ушкодження кровотворних клітин уремічними токсинами;

в) дефіцит заліза, що розвивається як наслідок хронічних крововтрат при захворюваннях нирок і втрат трансферину в результаті протеїнурії.

2. Крововтрати. Можуть бути пов'язані з гематурією, з частим утворенням виразок у шлунку і кишках хворих з ураженням нирок, з розвитком геморагічного діатезу, і

3. Гемоліз еритроцитів, обумовлений уремічними токсинами.

115. Гострий та хронічний дифузний гломерулонефрит: етіологія, експериментальні моделі, патогенез.

Гломерулонефрит - це двостороннє дифузне захворювання нирок алергічної природи.

Розрізняють гострий і хронічний гломерулонефрит.

Для гострого гломерулонефриту характерні бурхливий початок, олігурія, протеїнурія, азотемія, артеріальна гіпертензія, набряки, гематурія, порушення з боку центральної нервової системи.

Гострий гломерулонефрит виникає під час (або після) якої-небудь інфекції, частіше стрептококової природи. Вважають, що гемолітичний стрептокок групи А (типи 4,12) є специфічним "нефритогенним" штамом. Певну роль відіграють й інші інфекції, у тому числі вірусні, паразитарні. Встановлено етіологічну роль охолодження, дифузних уражень сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, вузликовий періартеріїт), опікової хвороби, попередньої вакцинації або використання з лікувальною метою гетерологічних сироваток.

Виділяють два основних патогенетичних варіанти гострого гломерулонефриту.

1. Ураження базальної мембрани клубочків нефронів антитілами проти її антигенів - нефротоксичний гломерулонефрит (має стрімкий перебіг, швидко прогресує). Носієм антигенних властивостей базальної мембрани є глікопротеїд.

2. Розвиток запального процесу в клубочках унаслідок фіксації на базальній мембрані та всередині її імунних комплексів - імунокомплексний гломерулонефрит.

У розвитку такого типу хвороби можуть брати участь антигени як екзогенного (інфекційної чи неінфекційної природи), так і ендогенного (білок тканин, ДНК) походження. Антитіла (Ig G, Ig М) прямо в крові вступають у взаємодію із зазначени-

ми антигенами, потім у вигляді імунних комплексів (антиген-антитіло-комплемент) надходять у клубочки, відкладаючись на їхній базальній мембрані. Реалізація ушкоджувальної дії імунних комплексів, як і нефротоксичних антитіл, відбувається через розвиток імунного запалення (див. розд. 10).

До імунокомплексних відносять гломерулонефрити, що розвиваються після стрептококової інфекції, при системному червоному вовчаку, сироватковій хворобі та ін. Більшість випадків гломерулонефриту (не менше ніж 80 %) є імунокомплексними.

Хронічний гломерулонефрит являє собою тривале прогресуюче дифузне двостороннє ураження нирок запальної природи, неоднорідне за походженням, клінічними проявами і патогенезом.

Залежно від клінічних проявів виділяють такі його форми.

1. Латентна форма виявляє себе ізольованим сечовим синдромом — помірною про-теїнурією, гематурією. У частини хворих спостерігають набряки і транзиторну артеріальну гіпертензію.

2. Гіпертонічна форма характеризується стійким підвищенням артеріального тиску, набряками, гематурією, протеїнурією, циліндрурією і лейкоцитурією.

3. Нефротична форма, яку супроводжують набряковий синдром, виражена протеї-нурія і циліндрурія, зміни крові (гіпопротеїнемія, гіперліпідемія).

4. Змішана, або нефротично-гіпертонічна форма, для якої характерні набряк і гіпертензія, але на відміну від нефротичної форми нема характерних змін крові.

Хронічний гломерулонефрит може бути наслідок гострого, але частіше розвивається первинно. Залежно від причин виділяють такі його форми:

1) інфекційного походження (постстрептококовий, при затяжному септичному ендокардиті, малярії, сифілісі, туберкульозі та інших інфекціях);

2) неінфекційні (сироватковий, вакцинний, медикаментозний, травматичний, при отруєннях, охолодженні, тромбозі ниркових вен);

3) зумовлені дифузними захворюваннями сполучної тканини (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, геморагічний васкуліт та ін.);

4) особливі (після еклампсії, радіаційний, спадковий та ін.).

Загальновизнаною є імунологічна концепція розвитку хронічного гломерулонефриту. Поряд з нефротоксичними та імунокомплексними механізмами (див. запит. 32.29) певне значення в його патогенезі має гіперчутливість уповільненого типу.

Які існують експериментальні моделі гострого гломерулонефриту?

1. Введення тваринам нефротоксичної сироватки, тобто сироватки, що містить антитіла проти антигенів ниркової тканини.

Серед моделей цієї групи найчастіше використовують модель Ліндемана і модель Масугі.

Модель Ліндемана. Кролям внутрішньовенно вводять нефротоксичну сироватку, отриману від морської свинки, попередньо імунізованої суспензією нирки кроля. При цьому відбувається фіксація протиниркових антитіл на базальних мембранах клубочків з наступним зв'язуванням комплементу і розвитком ушкодження. Модель Масугі. Кролям внутрішньовенно вводять нефротоксичну сироватку качок, імунізованих тканиною нирок кролів. Особливість цієї моделі полягає в тому, що антитіла птахів фіксуються на базальній мембрані клубочків, але не можуть зв'язувати комплемент ссавців. Це призводить до утворення власних кролячих антитіл проти фіксованих качиних (для цього треба 6—8 діб). Останні в цьому випадку виступають антигенами. Кролячі антитіла, з одного боку, взаємодіють з фіксованими на базальній мембрані качиними, з другого - зв'язують комплемент,

активація якого і призводить до ушкодження клубочків.

2. Охолодження нирки — заморожування хлороформом (Герцен). При цьому в крові дослідних тварин (кролів) з'являються специфічні протиниркові антитіла і зазнає уражень друга інтактна нирка. Зазначена модель доводить роль аутоімунних механізмів у розвитку так званого "окопного" нефриту (нефриту воєнного часу).

3. Введення в черевну порожнину кролів клітинної суспензії ниркової тканини і культури стрептококів (подружжя Ковелті).

4. Імунізація овець базальними мембранами клубочків нефронів нирки людини в повному ад'юванті Фрейнда (Стеблей).

5. Імунізація щурів суспензією гомологічної або аутологічної нирки з повним ад'ю-вантом Фрейнда (Хеймен).

6. Виведення чистих ліній тварин (наприклад, новозеландські миші лінії NZB/BL), у яких спонтанно виникають аутоімунні хвороби, у тому числі і гломерулонефрит.