81. Тромбоз: визначення поняття, види тромбів. Причини, механізми, наслідки тромбоутворення.

Тромбоз – це процес прижиттєвого утворення в просвіті кровоносних судин і в порожнинах серця згустків крові, що складаються з її елементів. Класифікація тромбів : а) за будовою : білі, червоні, змішані; б) за місцем утворення : артеріальні, венозні; в) пристінкові, закупорювальні. Причини: тріада Вірхова : ушкодження ендотелію судинної стінки + порушення течії крові + підвищення здатності до зсідання. Механізми: Внутрішній механізм тромбоутворення. Запускається ушкодженням ендотелію (альтерацією), причиною якого може бути запалення, алергія та атеросклероз. Ушкодження ендотелію призводить до оголення адгезивних білків субендотелію (колаген, фібронектин, тромбоспондин, фактор Віллебранда) та активації тромбоцитів. Адгезивні білки зв’язуються із глікопротеїновими рецепторами (інтегринами) тромбоцитів і сприяють їхньому прикріпленню (адгезії) до судинної стінки. При активації тромбоцитів виникає утворення і вбудовування у мембрану цих клітин рецепторів агрегації та адгезії тромбоцитів. Пошкоджені ендотеліоцити судин виділяють біологічно активні речовини (фактор агрегації тромбоцитів (ФАТ), АДФ, тромбін), що активують тромбоцити.

Крім того, активація тромбоцитів проходить і під впливом катехоламінів та серотоніну, що з’єднуються із рецепторами клітин. Як наслідок підвищується рівень внутрішньоклітинного Са²⁺ за рахунок його виходу із внутрішньоклітинного депо (“електронно-щільних” гранул) та збільшується надходження Са²⁺ до тромбоцитів із позаклітинного середовища. Підвищення концентрації Са²⁺ в протоплазмі тромбоцитів сприяє дегрануляції -гранул тромбоцитів (вивільнення тромбоспондину, фактору Віллебранда, фібриногену). Зазначені біологічно активні речовини забезпечують агрегацію і адгезію тромбоцитів. Із “електронно-щільних” гранул у позаклітинне середовище також надходять серотонін і АДФ. В свою чергу, іони кальцію активують фосфоліпазу А₂, яка вивільняє з фосфоліпідів мембран тромбоцитів арахідонову кислоту і, тим самим, забезпечує утворення тромбоксану А₂. Тромбоксан А₂ також сприяє виходу іонів Са²⁺ з “електронно-щільних” гранул тромбоцитів. Активація тромбоцитів викликає збільшення кількості адгезивних рецепторів на їхній мембрані.

Білкові речовини – тромбоспондин, фактор Віллебранда, фібриноген утворюють “містки” між рецепторами тромбоцитів і рецепторами білків субендотеліального шару мікросудин. Клітинна фаза завершується тим, що на ушкодженій ділянці судинної стінки осідають і прикріплюються тромбоцити, тісно пов’язані між собою і субендотелієм судин. Утворений тромбоцитарний прошарок, білки субендотелію, а також кініноген плазми крові є активаторами плазмового XII фактору згортання крові (фактору Хагемана). Так запускається внутрішній механізм каскадної активації плазмових факторів згортання крові.

Фактор Хагемана є активатором XI фактору (плазмового попередника тромбопластину), який у активному стані позначається як фактор XIa. Фактор XIa в присутності іонів Са²⁺ і фосфоліпідів активує фактор IX (активний Крістмас-фактор, IXa), який, утворюючи комплекс із VIII фактором (антигемофільним глобуліном А) і іонами Са²⁺, активує Х фактор (фактор Стюарта-Прауера). В свою чергу, активований Х фактор (фактор Ха) завдяки об’єднанню із V фактором (проакселерином), іонами Са²⁺ і фосфоліпідами утворює активний фермент, що перетворює фактор II (протромбін) у тромбін (фактор IIа).

Під дією тромбіну у присутності іонів Са² від фібриногену (фактор I) відщеплюються чотири поліпептиди, і він перетворюється у фібрин-мономер, який у подальшому при полімеразації переходить у стан фібрину-полімеру. Ця форма фібрину без стабілізації може легко розщеплятися протеїназами крові. Стабілізація фібрину здійснюється активованим XIII плазмовим фактором згортання (фібринстабілізуючим фактором), який стає активним (тобто перетворюється у фактор XIIIa) під впливом тромбіну (фактора IIa) і іонів Са²⁺. В результаті згусток (тромб) стає міцним, еластичним і стійким до дії протеаз, а саме, плазміну. В нитках стабілізованого фібрину, зчеплених між собою і прикріплених до ушкодженої ділянки судини, розміщуються формені елементи крові – еритроцити і лейкоцити.

Через деякий час згусток крові (тромб) стискається (стадія “ретракції тромбу”), витискаючи із себе рідку складову. В ретракції тромбу обов’язкову участь приймають тромбоцити, що виділяють тромбостенін (актоміозиновий комплекс), який активується при контакті з АТФ. Так завершується каскадний процес внутрішнього згортання крові.

Зовнішній механізм згортання крові ініціюється факторами згортання, що виділяються із ушкоджених тканин. При цьому, фактор III (тканинний тромбопластин), взаємодіючи з VII фактором (проконвертином) і іонами Са²⁺, перетворює фактор VII в активний стан (фактор VIIa), який, у свою чергу, активує фактор Х (фактор Стюарта-Пауера). Активний фактор Х (Ха) в комплексі з фактором V (проакселерином) та іонами Са²⁺ утворюють фермент, що перетворює протромбін у тромбін.

Далі механізм зовнішнього згортання крові йде по вже відомому шляху внутрішнього згортання аж до утворення стабілізованого фібрину.

Наслідки: утворення тромбу, розвиток ішемії, інфаркту, гангрени. При відриванні тромбу – розвиток тромбоемболії.