55. Порушення провідності. Блокади та основні електрокардіографічні

прояви атріовентрикулярних блокад І, ІІ, ІІІ ступеню. Повна

атріовентрикулярна блокада, синдром Морганьї-Адамса-Стокса.

Блокади – уповільнення або повне припинення проведення імпульсів по

якій-небудь ділянці провідної системи серця. Етіологія виникнення

блокадрізноманітні захворювання серцево-судинної системи: на першому

місці по частоті порушень функції провідності коштують різні форми ІХС,

далєє йдуть запальні кардіоміопатії з міокардитичним кардіосклерозом, а

також метаболічні і морфологічні кардіоміопатії і ін. захворювання. По

локалізації виділяють: - блокади синоатриальні (-синоаурикулярні) -

внутрішньопередсердні (точніше міжпередсердні, оскільки в даному

випадку порушується проведення імпульсу з правого на ліве передсердя

по лівій гілочці пучка Бахмана) - атріовентрикулярні -

внутрішньошлуночкові. 37 Залежно від тяжкості порушень проведення

імпульсу блокади можуть бути I, II, III ступені.. Неповна блокада I ступеня

– збільшується час проведення імпульсу через «блокадну» ділянку, але всі

імпульси проходять. Неповна блокада II ступеня – частина імпульсів

випадає. Залежно від закономірності випадання імпульсів вузлові блокади

(синоатріальні і атріовентрикулярні) II ступені, які підрозділяються

залежно від того, має місце на ЕКГ періоди Венкебаха – Самойлова або

вони відсутні на два типа-MOBIZ І і MOBIZ ІІ . Внутрішньошлуночкові

блокади діляться на повні і неповні, а також виділяють скороминущі

(транзиторні), переміжні (інтермітуючі) і латентні блокади . Блокади III

ступеня (повні) - повне припинення проведення імпульсів в ділянці

провідної системи. Клінічна класифікація порушень провідності серця:

ПОРУШЕННЯ ПРОВЕДЕННЯ ІМПУЛЬСУ Синоаурікулярні блокади - І

ст. і ІІІ ст., які по загальноприйнятій ЕКГ не виділяються. - ІІ ст. першого

типу (Mobiz І) і другого типу ( Mobiz ІІ). Внутрішньопередсердні блокади

- неповні - повні Атріовентрикулярні блокади: I ст. II ст. - першого типу

(Mobiz 1), другого типу (Mobiz 2) субтотальні (майже повні),коли

неможливо визначити за яким типом відбувається випадіння ( який Mobiz?

). ІІІ ст. - повна поперечна блокада Внутришлуночковые блокади:

Однопучкові (монофасцікулярні): блокада правої ніжки пучка Гіса

блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса блокада задньої гілки лівої

ніжки пучка Гіса - посттійна -минуча 38 двупучкові ( біфасцикулярні):

одностороння: блокада лівої ніжки пучка Гиса двосторонні: блокада

правої ніжки пучка Гіса і передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса (блокада

Вільсона). блокада правої ніжки пучка Гіса і задній гілці лівої ніжки пучка

Гіса трьохпучкові (трифасцікулярні) неповна. повна. Синоатріальна

блокада (сино-аурикулярна) – порушення проведення імпульсу з

синусового вузла на передсердя. Основні її етіологічні чинники : ІХС,

міокардит, миокардитичний кардіосклероз, інтоксикація серцевими

глікозидами, роздратування блукаючого нерва. Клінічна картина залежить

від основного захворювання і ступеня блокади. При II, III ступені під час

пауз в серцевій діяльності можуть розвиватися напади

Морганьї-Адамс-Стокса, що вимагають невідкладних заходів. Інші прояви

С-А-блокади – серцебиття, перебої в роботі серця, брадикардія,

порушення гемодинаміки. I ступінь С-А-блокади по загальноприйнятій (12

відведень) ЕКГ, не виявляється, діагностика можлива тільки при

спеціальному елекрофізіологічному обстеженні. II ступінь С-А-блокади.

Розрізняють два ЕКГ – варіанти: С-А-блокади першого типу або MOBIZ І і

другого типу або MOBIZ ІІ. До першого типу відносить С-А-блокади з

періодами Венкебаха-Самойлова, до II типу – без періодики. Періодика

Венкебаха-Самойлова це властивість провідної системи, яка

характеризується прогресуючим погіршенням проведення імпульсу по

ділянці провідної системи від імпульсу до імпульсу,перед його

припиненням або блокуванням. При сино-атріальних блокадах окремі

імпульси не виходить з синусового вузла і не викликає збудження ні

передсердя, ні шлуночків. 39 На ЕКГ С-А-блокада II ступеня ( Mobiz ІІ)

без періодики ВенкебахаСамойлова виявляється періодичним випадінням

одного (або декілька) серцевих циклів P-QRS-Т. Виникаюча пауза

(інтервал Р-Р(або R-R) під час асистолії) рівна подвоєному (потрійному і

так далі) основному інтервалу Р-Р(R-R). Часто під час пауз реєструються

вислизаючі (що заміщають) комплекси або ритми. Періоди

Венкебаха-Самойлова при С-А-блокаді II ступеня (Mobiz І) виявляються

прогресуючим скороченням інтервалу Р-Р(R-R) перед випаданням всього

серцевого цикла- P-QRS-T. Пауза менше подвоєного найкоротшого

інтервалу Р-Р перед випаданням. Скорочення Р-Р перед паузою

характерний для типової сино-атріальної блокади ІІ ступені і засновано на

математичній закономірності .Суть математичної закономірності в тому,

що хоча час проведення імпульсу по «блокадній» ділянці з кожним

імпульсом зростає, проте «приріст» за часом (інкремент) від імпульсу до

імпульсу зменшується. У зв’язку з тим, що при цій блокаді відсутній той

інтервал по котрому можна судити про прогресуюче погіршення

провідності узята аналогія з A-V блокадами. По цьому інтервал Р-Р перед

паузою буде найкоротший, а інтервал Р-Р після паузи щонайдовший.

Спостерігаються також атипові періодики, серед яких частіше

зустрічається варіант з подовженням останнього Р-Р перед випаданням

P-QRS-T. III ступінь С-А-блокади виявляється на ЕКГ заміщуючим

ритмом з центрів автоматизму(тому, по загальноприйнятій ЕКГ цей

ступінь блокади також не виділяється, діагностується. інший ритм, не

синусовий), другого порядку( найчастіше передсердні ритми). Тому СА

блокади III ступінь теж не виділяються, за винятком того випадку коли

при моніторному ЕКГ спостереженні фіксується момент виникнення

повної сино-атріальної блокади, спостерігається на ЕКГ ізолінія і потім

бере на себе функцію водія ритму центр автоматизму, що пролягає нижче