61. Причини та механізми розвитку вторинних артеріальних гіпертензій.

Ниркова гіпертензія - характеризується збільшенням показників діастолічного, або систолодіастолічного тиску. У залежності від розміру наростання діастолічного тиску розрізняють м'яку ниркову гіпертензію (90-104 мм рт. ст.), помірну (105-114 мм рт. ст.) і виражену (понад 115 мм рт. ст.). При діастолічному тиску 140 мм рт. ст. і більше, що супроводжується ураженням судин головного мозку, сітківки очей, набряком дисків очних нервів, залученням в процес нирок і серця і відсутністю вираженої позитивної динаміки при застосуванні трьох-чотирьох гіпотензивних препаратів протягом трьох місяців, гіпертензія розглядається як злоякісна НГ.

У вагітних підвищення систолічного тиску понад 30 мм рт. ст. або діастолічного понад 15 мм рт. ст. від початкового вважається прееклампсією (за умови перевищення 140/90).

Ниркова гіпертензія є наслідком цілої групи вроджених і набутих захворювань нирок та ниркових судин. Відомо, що зменшена кількість нефронів веде до розвитку гіпертензії. До найбільш вивчених і значимих варто віднести наступні патогенетичні ланки: системи, які викликають вазоконстрикцію та вазодилятацію.

Внаслідок активації ренін-ангіотензин-альдостеронової (РААС), симпатико-адреналової (САС) та вазопресин-ендотеліальної систем (ВЕС) виникає вазоконстрикція, затримка рідини в організмі, стимуляція проліферативних процесів та ремодуляція серця і судин. Основною діючою речовиною РААС і САС є ангіотензин II. Навпаки, оксид азоту, група натрійуретичних пептидів, калікріїн-кінінова система та простациклін викликають вазодилятацію, підвищення діурезу, гальмують апоптоз та ремодуляцію судин і серця. Клінічним аспектом контролю підвищеного артеріального тиску може бути блокада РААС інгібіторами АПФ і антагоністами рецепторів до ангіотензину II, САС, ВЕС та потенціювання дії вазодилятаторів.

Виділяють також гіпертензію на тлі мутації мінералкортикоїдних рецепторів. Гіпертензія характеризується супутньою гіпокаліємією та зниженим вмістом альдостерону. Відмічають підвищення тиску у вагітних на тлі підвищення прогестерону крові. Призначення спіринолактону також провокує гіпертензію у таких хворих.

Ендокринні гіпертензії обумовлені феохромоцитомою і іншими хромаффіннимі пухлинами, первинним альдостеронізмом, природженою наднирковозалозною гіперплазією з дефіцитом 11 - бета-гідроксилюванія і 17-альфа-гідроксилювания, синдромом Яценко - Кушинга, акромегалією і ін.

Лікарська АГ

У патогенезі АГ, викликаної ЛЗ, можуть мати значення вазоконстрикция через стимуляції симпатоадреналової системи або прямого впливу на клітини гладеньких м'язів кровоносних судин, збільшення в'язкості крові, стимуляція ренін-альдостерон-ангіотензинової системи (РААС), затримка іонів натрію і води, взаємодія з центральними регуляторними механізмами.

алкогольна АГ

В 5-25% випадків причиною АГ є хронічне вживання алкоголю. Точний механізм гіпертензивної дії алкоголю не відомий. Обговорюється значення стимуляції симпатичної НС, збільшення продукції глюкокортикоїдів, гіперінсулінемії, збільшення захоплення іонів кальцію клітинами і підвищення ОПСС під впливом алкоголю.

Причини вторинної АГ:

1) хвороби нирок:

a) паренхіматозні (ренопаренхіматозна АГ)

б) судинні (вазоренальна [реноваскулярна] АГ)

в) ренін-продукуючі пухлини, які походять з юкстагломерулярного комплексу нирок;

г) синдроми первинної ретенції натрію — синдром Лідла, синдром Гордона;

2) хвороби залоз внутрішньої секреції — первинний гіперальдостеронізм, синдром Іценка-Кушинга, феохромоцитома і парагангліоми, гіпер- або гіпотиреоз, гіперпаратиреоз, карциноїдний синдром, акромегалія;

3) коарктація аорти;

4) прееклампсія або еклампсія;

5) гострий стрес — опіки, алкогольний абстинентний синдром, психогенна гіпервентиляція, гіпоглікемія, стан після великих хірургічних втручань;

6) синдром обструктивного апное сну (СОАС);

7) збільшений об'єм внутрішньосудинної рідини;

8) хвороби нервової системи — підвищення внутрішньочерепного тиску, синдром Гійєна-Барре, тетраплегія, сімейна дизавтономія;

9) ЛЗ — симпатоміметики (також у формі назальних крапель), глюкокортикоїди, еритропоетин, циклоспорин, такролімус, інгібітори МАО, НПЗП, препарати солодки, карбеноксолон, пероральні контрацептиви;

10) токсичні речовини — наркотики (амфетамін, кокаїн), важкі метали, алкоголь, нікотин.

№62. Артеріальна гіпотензія. Етіологія та патогенез гострих і хронічних артеріальних гіпотензій. Колапс.

• Артеріальна гіпотензія – це стан, що характеризується зниженням систолічного тиску нижче 100 мм рт.ст., діастолічного — нижче 60 мм рт.ст. Іноді цей стан може бути в основі самостійної хвороби, також може бути симптомом багатьох захворювань.

Артеріальна гіпертензія поділяються на первинну та вторинну в свою чергу вторинна буває гостра і хронічна.

Етіологія

Вторинну АГТ можуть спричиняти запальні та дистрофічні захворювання серця і судин, тубулопатії, хвороби крові. Внаслідок патологічних процесів можливе зниження серцевого викиду, загального периферичного опору судин, зменшення ОЦК, в’язкості крові, що спричиняє розвиток гіпотензії. Здебільшого у пацієнтів із вторинною АГТ симптоматика основного захворювання превалює, проте у деяких випадках АГТ є раннім проявом цього захворювання . Хронічна АГТ виникає на тлі анемії, голодування, гіповітамінозу, вираженого астенічного синдрому.

Патогенез

АТ регулює низка механізмів, які тісно взаємопов’язані. Відповідно до гідравлічного рівняння на рівень системного АТ прямий вплив має серцевий викид і периферичний опір судин. Ці два фактори забезпечують контроль АТ на трьох основних анатомічних ділянках: артеріоли, венули та серце. Нирки, підтримуючи об’єм внутрішньосудинної рідини, також беруть участь у контролі АТ.

• Колапс – це гостра судинна недостатність,котра характеризується різким падінням артеріального і венозного тиску й зменшенням маси циркулюючої в судинній системі крові.

№63. Артеріосклероз: визначення поняття, класифікація. Загальна характеристика різних форм артеріосклерозу (типова локалізація, прояви, ускладнення).

• Артеріосклероз - захворювання, яке характеризується потовщенням стінок артерій, скороченням їх просвіту, що призводить до обмеження припливу крові до органів і тканин. Здоровим артеріях властива гнучкість і еластичність, з розвитком захворювання на стінках утворюються бляшки, відбувається склеротірованіе артерій.

Атеросклероз це одна з форм артеріосклероз.

Залежно від переваги локалізації атеросклерозу в тому чи іншому судинному басейні виділяють:

• Атеросклероз аорти — найчастіша клінічна форма. Процес може тривало перебігати безсимптомно. Значно виражений в її черевному відділі, характеризується атероматозом, виразкуванням і петрифікацією. Часто ускладнюється тромбозом, емболією з розвитком інфарктів нирок і гангреною кишківника, нижніх кінцівок, розшаровуючою аневризмою аорти.

• Атеросклероз коронарних артерій лежить в основі розвитку ішемічної хвороби серця.

• Атеросклероз артерій головного мозку є основою цереброваскулярного захворювання. Тривала ішемія головного мозку внаслідок стенозуючого атеросклерозу призводить до енцефалопатії .

• При атеросклерозі ниркових артерій виникають клиноподібні ділянки атрофії паренхіми з колапсом строми, або інфаркти з наступною їх організацією і формуванням втягнутих рубців .

• Атеросклероз артерій кишечника, ускладнений тромбозом, здебільшого закінчується гангреною кишок.

• При атеросклерозі артерій нижніх кінцівок частіше уражаються артерії стегна, розвивається атрофія м'язів, поява характерного болю під час ходи . Ускладнюється гангреною нижньої кінцівки

№64. Атеросклероз. Етіологія атеросклерозу: фактори ризику, причинні фактори. Роль пошкодження ендотелію на начальних етапах патологічного процесу.

• Атеріосклероз – хронічне захворювання, що уражає переважно великі артеріальні судини; здебільшого спостерігається у людей похилого віку.

Виникненню атеросклерозу сприяє багато факторів: підвищення кров'яного (артеріального) тиску, ангіоспазм, який спричинюють розлади нервової регуляції судин, нервово-психічні фактори, порушення діяльності ендокринних залоз.

Розвиток атеросклерозу пов'язаний із загальними порушеннями обміну ліпідів; при цьому в крові протягом тривалого часу (або періодично) збільшується вміст холестерину, особливо фракцій ліпопротеїнів низької щільності та дуже низької щільності. Це спричинює відкладання холестерину та інших ліпідів у внутрішню оболонку стінок артерій з подальшою глибокою зміною їхньої будови.

№65. Експериментальне моделювання атеросклерозу. Патогенетичне значення дисліпідемії.

Дисліпідемія – включає підвищення рівня ліпідів і ліпопротеїнів вище оптимального значення та/або можливе зниження показників частини ліпідного спектра, а саме ЛПВЩ або альфа-ліпопротеїнів.

№66. Стадії та патогенез атеросклерозу. Теорії атерогенезу. Стадійність клітинних реакцій в процесі розвитку метазапалення при атеросклерозі.

Патогенез атеросклерозу називають атерогенез. Він відбувається в кілька етапів.

Розвиток атеросклеротичного ураження - це сукупність процесів надходження в інтиму і виходу з неї ліпопротеїдів і лейкоцитів, проліферації і загибелі клітин, утворення й перебудови міжклітинної речовини, а також розростання судин і звапнення. Ці процеси управляються безліччю сигналів, часто різноспрямованих. Накопичується все більше даних про складну патогенетичного зв'язку між зміною функції клітин судинної стінки і мігрували в неї лейкоцитів і чинниками ризику атеросклерозу.

67. Роль пошкодження ендотеліальної дисфункції в атерогенезі. Фактори, що викликають ушкодження ендотелію. Роль регуляторних ендотеліальних факторів (тромбоксану, молекул міжклітинної адгезії, цитокінів).

І. Стадія доліпідних змін в основі лежить ендотеліальна дисфункція

Ушк. ендотелію суд. може бути обумовлене:

а) мех.. і фіз. факторами (тиск крові, її турбулентний рух, іонізуюча радіація);

б) хім.. спол. (нікотин, гомоцисте- їн, великі дози вітаміну D);

в) ендотеліотропними вірусами, токс. Бакт. (веротоксин);

г) імен. факторами (комплекси “антиген - антитіло”).

Причини ендотеліальної дисфункції :

а) вільні радикали і пероксиди, що утв. у вел кільк в умовах оксидаційного стресу

б) окиснені ЛПНГ

в) продукти неферментативного глікозилю- вання білків (AGEs), що утвор. при цукровому діабеті внаслідок тривалої гіперглікемії

г) характерні для гемодинаміки фізичні фактори, зокрема напруга зсуву;

д) інфекційні агенти: бактеріальні токсини, віруси;

Ендотеліальна дисфункція виявляє себе змінами властивостей і діяльності ендотеліоцитів:

1) ⬆проникність ендотелію ліпопротеїнів;

2) ⬆адгезивність ендотелію до лейкоцитів крові та тромбоцитів. Це пов’язано з появою на люмінальній поверхні ен- дотеліоцитів молекул клітинної адгезії-. Р- та Е-селектинів, подібних до імуноглобу- лінів білків (ІСАМ-1, ІСАМ-2, VCAM-1), здатних взаємодіяти з адгезивними молекулами (олігосахаридами, інтегринами) лейкоцитів

3) посилюється утвор.прокоагулянтних і пригнічується синтез антикоагулянтних факторів, що порушує баланс між цими системами гемостазу і створює сприятливі умови для тромбоутворення

4) ⬆ синтез великої кількості біологічно активних сполук (цитокіни, фактори росту, вазоактивні речовини )

67. Значення порушень вмісту в крові основних фракцій ліпопротеїнів. Роль спадкових та набутих порушень рецептор-опосередкованого транспорту ліпопротеїнів (ЛП) (порушення рецепторів ЛП, модифікація ЛП) в атерогенезі.

а) ⬆ вміст в плазмі крові “атерогенних” ліпопротеїдів низької (ЛПНГ) і дуже низької густини (ЛПДНГ);

б) появою в крові не властивих для норми ліпопротеїдів "модифікованих". (глікозильовані, ацетоацетильовані ліпопротеїди, ліпопротеїди, зв'язані з продуктами ПОЛ; комплекси ліпопротеїд-антитіло та ін.;)

в) ⬇вмісту в плазмі крові ліпопротеїдів високої густини (ЛПВГ- “антиатерогенні”).