114.Класифікація та етіопатогенез синдрому неонатальної гіпоглікемії

Неонетальна гіпоглікемія проявляється одразу ж після народження або в перші 12-72 часи життя в 1-3 із 1000 новонароджених. У доношених новонароджених симптоми гіпоглікемії розвиваються за рівня глюкози - 1,7 ммоль/л, у недоношених – 1,1 ммоль/л. Спостерігається найчастіше у дітей, які народилися з масою, меншою від 2,5 кг, недоношених, із внутрішньоутробною затримкою розвитку, за порушення актів смоктання та ковтання, гемолітичної хвороби гіалінових мембран, за наявності гіпотрофії та вродженої патології вуглеводного обміну. Транзиторна гіпоглікемія спостерігається у 80-90% дітей, народжений від матерів, які мали діабет вагітних або хворіють на ЦД. У 10-20% дітей із групи високого ризику розвивається стійка тяжка гіпоглікемія. Тяжка та тривала неонатальна гіпоглікемія призводить до ураження головного мозку дитини. Неонатальна гіпоглікемія в подальшому може стати причиною значного відставання у психомоторному розвитку дитини. Повторні епізоди гіпоглікемії призводять до органічного ураження ЦНС (пірамідні, екстра пірамідні та мозочкові порушення). Безпосередніми причинами гіпоглікемії у новонароджених є гіперінсулінемія, спадковий дефект ферментів метаболізму вуглеводів (наприклад, глюкозо-6-фосфатази), дефіцит речовин – джерел глюкози (наприклад, глікогену), дефіцит контрінсулярних гормонів. Не діагностовано та не лікована гіпоглікемія призводить до незворотних уражень нервової системи, епілептичних нападів, психічних розладів, відставання у розумовому розвитку. Надто це стосується тяжких, тривалих і частих гіпоглікемій.

​Ранніми ознаками гіпоглікемії у новонароджених є м’язова гіпотонія, тремор ціаноз, порушення дихання, судоми, сонливість, апное, фасцикуляції, зниження температури тіла. Важливими диференційно-діагностичними ознаками у цей період є низький рівень глюкози на тлі клінічних симптомів, зникнення симптомів після нормалізації рівня глюкози, виникнення симптомів внаслідок зниження рівня глюкози (тріада Уіппла). Транзиторна гіпоглікемія може мати безсимптомний перебіг.

​У разі підтвердження наявності гіпоглікемії невідкладно проводять в/в інфузію глюкози зі швидкістю 6-8 мг/кг/хв.. (максимальний об’єм – 80 мл/кг/добу), дозу глюкози зменшують поступово. Бажано залишати дитину на грудному годуванні. Запобігання гіперглікемії у вагітної, хворої на діабет (рівень глюкози в крові має не перевищувати 11,0 ммоль/л), знижує ризик розвитку гіпоглікемії у новонародженого, що у свою чергу зменшує ризик виникнення макросомії, дихальних розладів, синдрому Жильбера (гіпербілірубінемії новонароджених), гіпокальціємії, вроджених вад розвитку.

​Моніторинг рівня глюкози, тактика спостереження та лікування гіпоглікемії у недоношених дітей залишаються дискусійними. Останні експериментальні дослідження свідчать, що епізоди гіпоглікемії, що повторюються, справляють шкідливий вплив на розвиток мозку, пригнічують розвиток клітин і викликають апоптоз у головному мозку. Вважають за необхідне проводити обов’язкове визначення рівня глюкози у недоношених дітей і починати активне лікування, якщо рівень глюкози нижчий від 2,5 ммоль/л.

​Прогноз у випадку транзиторної гіпоглікемії більш сприятливий, іноді ймовірні мінімальні порушення інтелекту. У випадку прогресування або рецидиву гіпоглікемії необхідно виключити наявність у дитини гіперісулінемії, дефіциту контрінсулярних гормонів (ГР, кортизолу, глюкагону) або вроджених порушень, глюконеогенезу чи синтезу глюкагону. Гіпоглікемія, обумовлена цими порушеннями, зазвичай виявляється у віці 3-6 міс. (збільшення перерви між годуванням до 8 годин). Проводять пробу з глюкагоном (30 мкг/кг/в/в або в/м – після введення глюкагону концентрація глюкози в плазмі зростає більш наж на 2,2 ммоль/л). Характерниими ознаками дефіциту ГР є мікропенія та вади обличчя по середній лінії; глюкогенозу – гепатомегалія; гіперінсулінемії – макросомія, відсутність або низький вміст кетонових тіл у сечі, низький рівень жирних кислот у крові. Діагноз гіперінсулінемії підтверджується, якщо на тлі гіпоглікемії рівень інсуліну у сироватці перевищує 72 ммоль/л.

115. Визначення поняття, класифікація цукрового діабету (ВООЗ). Загальна характеристика основних типів цукрового діабету (тип інсулінової недостатності, її походження, особливості перебігу, типові прояви, ускладнення і патогенетичні принципи лікування).

Цукровий діабет - це хвороба, яка у нелікованому стані виявляє себе хронічним збільшенням вмісту глюкози в крові - гіперглікемією (визначення ВООЗ)

1. Панкреатичний цукровий діабет- видалення в собак 9/10 підшлункової залози (Мерінг і Мінковський, 1889).

2. Алоксановий цукровий діабет: однократне введення тваринам алоксану — речовини, що вибірково ушкоджує Β-клітини острівців підшлункової залози.

3. Стрептозотоциновий цукровий діабет: введення тваринам антибіотика - стреп-

тозотоцину, що вибірково ушкоджує )3-клітини острівців.

4. Дитизоновий цукровий діабет: введення тваринам дитизону — речовини, що

зв'язує цинк і в такий спосіб порушує депонування й секрецію інсуліну.

5. Імунний цукровий діабет - введення тваринам антитіл проти інсуліну.

6. Метагіпофізарний цукровий діабет — тривале введення тваринам гормонів

адено-гіпофіза - соматотропного гормону, АКТГ.

7. Метастероїдиий цукровий діабет — тривале введення тваринам

глюкокортикоїдів.

8. Генетичні моделі цукрового діабету — виведення чистих ліній мишей та інших

тварин зі спадково обумовленою формою хвороби.

Цукровий діабет І типу — інсулінозалежшй. Він характеризується абсолютною інсуліновою недостатністю, що виникає в результаті загибелі β-клітин панкреатичних острівців. Розвивається в осіб молодого віку, зазвичай до 30 років. Тому його ще називають ювенільним, або юнацьким. Супроводжується кетозом — накопиченням кетонових тіл. Необхідне лікування інсуліном.

Цукровий діабет II типу — інсулінонезолежний. Він характеризується відносною недостатністю інсуліну або інсулінорезистентністю. Розвивається у дорослих, найчастіше після 40 років. Не супроводжується кетозом. У його лікуванні інсулін не застосовують.

Цукровий діабет І типу — захворювання з генетичною схильністю, у виникненні якого важливу роль відіграють фактори зовнішнього середовища (рис. 63). Спадкова схильність до діабету І типу обумовлена антигенасоційованим характером цього захворювання. Так, доведений зв'язок між виникненням цукрового діабету І типу і наявністю певних HLA-генів (В8, Bwl5, Dw3, Dw4) у головному комплексі гістосумісності (МНС). Це наводить на думку про значення аутоімунних механізмів у розвитку цієї хвороби.

Серед факторів зовнішнього середовища, здатних ушкоджувати β-клітини панкреатичних острівців, велике значення мають р-цитотропні віруси (віруси Коксакі,

епідемічного паротиту, кору) і fi-цитотропні хімічні агенти (наприклад, алоксан, стрептозотоцин).

Причини розвитку цукрового діабету ІІ типу.

1. Спадкова схильність. Вона, однак, на відміну від діабету І типу, не пов'язана з генами головного комплексу гістосумісності (МНС).

2. Ожиріння. Його відзначають у 80 % хворих. Тому виділяють дві форми цукрового діабету II типу:

а) з ожирінням;

б) без ожиріння.

На відміну від діабету І типу фактори зовнішнього середовища не мають особливого значення в етіології діабету II типу.

Патогенез цукрового діабету II типу з ожирінням. Умовно виділяють два етапи патогенезу. І. Гіперінсулінемічний етап. Споживання великої кількості їжі особами з ожирінням викликає збільшення секреції інсуліну (гіперінсулінемія). Ця реакція спрямована на активацію процесів депонування поживних речовин у жировій тканині.

Гіперінсулінемічний етап патогенезу цукрового діабету II типу з ожирінням

М'язи ж не мають потреби в дії інсуліну. Тому вони оберігають себе від надлишку цього гормону зменшенням кількості рецепторів на поверхні м'язових клітин. Розвивається явище інсулінорезистентності м'язової тканини — її чутливість до дії інсуліну падає. II. Гіпоїнсулінемічний етап (рис. 66). Підвищене навантаження на інсулярний апарат може призводити до функціонального виснаження β-клітин. Цьому сприяють генетично обумовлені їхні дефекти і надлишок в організмі контрінсулярних гормонів. Як наслідок, секреція інсуліну падає й розвивається його відносна недостатність. При цьому дія інсуліну на жирову тканину зберігається (на жирових клітинах багато рецепторів до інсуліну), а на м'язову тканину - зменшується внаслідок інсулінорезистентності.

Клінічно це виявляє себе розвитком гіперглікемії (немає дії інсуліну на м'язову тканину) і відсутністю кетозу (зберігається дія інсуліну на жирову тканину).

Ускладнення. Макроангюпатії, мікроангюпатії, нейропатії.

Основні патогенетичні принципи лікування цукрового діабету.

1. Уведення інсуліну при інсулінозалежному цукровому діабеті І типу. Перспективними в цьому плані є трансплантація (3-клітин острівців підшлункової залози й застосування автоматизованих систем дозування і введення інсуліну.

2. Уведення фармакологічних препаратів, що усувають гіперглікемію, - гіпоглікемічних засобів (бігуаніди, похідні сульфонілсечовини).

3. Дієтотерапія, що забороняє вживати харчові продукти з високим вмістом цукру, регулює енергетичну цінність їжі та режим її споживання.

4. Фізичні навантаження (тренування). Вони зменшують рівень гіперглікемії й збільшують чутливість м'язової тканини до інсуліну.

116. Етіологія цукрового діабету 1-го типу (значення спадкових факторів та факторів середовища в розвитку абсолютної інсулінової недостатності). Патогенез цукрового діабету 1 типу: порушення білкового, вуглеводного, жирового, водно-електролітного обмінів і кислотно-основного стану. Клінічні прояви.

Цукровий діабет І типу - захворювання з генетичною схильністю, у виникненні якого важливу роль відіграють фактори зовнішнього середовища Серед факторів зовнішнього середовища, здатних ушкоджувати В-клітини панкреатичних острівців, велике значення мають В-цитотропні віруси (віруси Коксакі,епідемічного паротиту, кору) і В-цитотропні хімічні агенти (наприклад, алоксан, стрептозотоцин).Генетична схильність, пов’язана з генами МНС, виявляє себе, з одного боку, утворенням аутоантитіл, здатних вибірково ушкоджувати В-клітини острівців підшлункової залози, з другого - зменшенням резистентності клітин до дії екзогенних ушкоджувальних факторів (В-цитотропних вірусів і хімічних агентів). Усе це разом призводить до ушкодження інсулярного апарату й загибелі В-клітин. Утворення інсуліну припиняється.

Порушення білкового обміну проявляються:

1. Аміноацидемісю - збільшенням вмісту амінокислот у плазмі крові В основі цього лежить зменшення транспорту амінокислот у м’язові клітини і посилення протеолізу в м’язах, унаслідок чого вивільнені амінокислотинадходять у кров.

2. Порушеннями біосинтезу білків. Це прямо пов’язано з випадінням анаболічної дії інсуліну.Клінічно виявляє себе порушеннями фізичного й розумового розвитку дітей, уповільненням загоєння ран, порушеннями утворення антитіл, унаслідок чого збільшується чутливість до інфекцій, часто розвивається фурункульоз.

Порушення вуглеводного обміну

1. Збільшення надходження, глюкози в кров із печінки. Знімається гальмівний вплив інсуліну на ферменти глікогенолізу й глюконеогенезу,унаслідок чого збільшується інтенсивність цих процесів у печінці.

2. Зменшення використання глюкози інсулінозалежними тканинами. Це пов’язане з тим, що при дефіциті інсуліну:

а) зменшується проникність клітинних мембран для глюкози у м’язовійі жировій тканині;

б) зменшується утворення глікогену в печінці і м’язах;

в) падає активність пентозного циклу в печінці й жировій тканині;

г) зменшується активність гліколізу в усіх інсулінозалсжних тканинах;

ґ) відбувається пригнічення ферментів циклу Кребса в печінці і м’язах;

д) порушується перетворення глюкози в жири у печінці й жировій клітковині.

Все це призводить до гіперглікемії.

Порушення жирового обміну

1.Гіперліпацидемія - пов’язана з активацією ліполізу і пригніченням ліпогенезу в жировій тканині внаслідок порушення балансу між інсуліном і контрінсулярними гормонами

2. Кетоз (гіперкетонемія й кетонурія). Не використаний Ацетил-КоА у синтезі жирних кислот і у циклі Кребса є джерелом посиленого кетогенезу.

3. Гіперліпопротеїнемія. Збільшенням вмісту ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ)

4. Жирова інфільтрація печінки. Є наслідком надмірного надходження в печінку вільних жирових кислот. Якщо можливості гепатоцитівутворювати міцели ЛПДНГ вичерпуються, надлишок тригліцеридів відкладається в печінкових клітинах.

5. Схуднення. Гальмуванняліпогенезу при відсутності інсуліну й пригнічення реакцій гліколізу.Посилення ліполізу під дією контрінсулярнихгормонів.

6. Атеросклероз. Пов’язаний з гіперглікемією, гіперліпідемією та ацидозом.

Порушення водно-електролітного обміну

1. Зневоднення (дегідратація). Є наслідком поліурії.

2. Гіпернатріємія (через активацію ренін-ангіотензиновоїистеми)

Порушення кислотно-основного стану:

Негазовий ацидоз. Залежно від механізмів його розвитку виділяють:

а) кетонемічний метаболічний ацидоз - пов’язаний з накопиченням кетонових тіл;

б) лактацидемічний метаболічний ацидоз - пов’язаний з накопиченням молочної кислоти(внаслідок гіпоксії при гіповолемії).

Клінічні прояви діабету: поліурія (осмотичний діурез внаслідок глюкозурії), полідипсія (посилена спрага), ознаки дегідратації, які, переважно, є помірно вираженими (зниження еластичності шкіри, сухість шкіри та слизових оболонок), спричинені зневодненням слабкість та сонливість, схуднення (рідше), кетоацидоз та кетоацидотична кома (іноді перший помічений симптом), схильність до гнійних інфекцій шкіри чи інфекцій сечостатевої системи.