Лекция № 15 эндохирургия как новая медицинская технология. Понятие о трансплантации органов

Эндоскопическая хирургия – метод оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия. С конца80-х го- дов20 века эти операции выполняют под контролемвидеомони- тора. В первую очередь эндохирургия охватывает операции на органах брюшной и грудной полостей– лапароскопические и то- ракоскопические вмешательства. Именно эндохирургия позволи- ла радикальным образом перейти к выполнению минимально ин- вазивных вмешательств.

Минимально инвазивная хирургия – область хирургии, позволяющая проводить радикальные операции с минимальным повреждением структуры здоровых тканей и минимальным на- рушением их функций.

К минимально инвазивной хирургии относят эндоскопиче- ские операции, выполняемые через естественные физиологиче- ские отверстия(удаление полипов желудка и толстой кишки, трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, трансуретральные вмешательства), операции чрескожного пункционного дрениро- вания полостей и пространств под контролем ультразвукового исследования(УЗИ) и компьютерной томографии(КТ), а также многие другие процедуры.

Особенности эндохирургии:

• Осмотр внутренних органов и манипуляции производят при помощи видеомонитора (в отличие от прямого визуального контроля в открытой хирургии).

• Обычно операцию выполняют в условиях двухмерного изображения.

• Видимое пространство ограничено, отсутствует ощуще- ние «глубины».

• Объекты увеличены в несколько раз, что имеет как пре- имущества, так и недостатки.

• Положение оптической системы и рабочих инструментов относительно фиксировано.

• Существует «эффект качелей» – направление движения рабочей части инструментов обратно направлению перемещения рукоятки.

• Пальпация органов возможна только посредством инст- рументов, не дающих тактильных ощущений и имеющих ограни- ченную свободу движений.

• Необходимо специальное оборудование и инструменты.

Внедрение эндохирургической технологии устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии – несоответствие между продолжительным травматич- ным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе.

Преимущества эндоскопической хирургии перед тради- ционной:

• Снижение травматичности операции. Объём рассекае- мых тканей, величина кровопотери и боль после операции суще- ственно меньше.

• Снижение частоты и тяжести осложнений. Такие тра- диционные осложнения, как эвентрация, образование огромных вентральных грыж, вообще не встречаются в эндохирургии. По- слеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь, лёгочные осложнения возникают значительно реже, чем при открытых операциях. Меньше инфицируется операционное пространство. Не происходит охлаждения и высушивания серозных оболочек органов, что уменьшает вероятность образования спаек.

• Снижение продолжительности нахождения в стацио- наре после операции в 2-5 раз.

• Сроки утраты трудоспособности и возвращения к обычному образу жизни короче в 3-4 раза.

• Снижение стоимости лечения. Хотя спецоборудование для эндохирургии увеличивает стоимость операции, лечение в целом дешевле на 20 – 25% за счёт уменьшения госпитального периода, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациен- та.

• Косметический эффект чрезвычайно важен, особенно для женщин.

• Снижение потребности в лекарственных препаратах –

экономическое и профилактическое значение.

В то же время эндохирургия – не новая специальность, а только способ выполнения тех или иных хирургических опе- раций, имеющий свои ограничения и пределы разрешающей способности. Чревосечение останется верным помощником хи- рурга в технически сложных ситуациях, при вариантах анатомии и развитии осложнений, возникших по ходу эндохирургических вмешательств. Преимущества малоинвазивной технологии наи- более ярко проявляются там, где травматичность при создании доступа соизмерима и превалирует над травматичностъю самой полостной операции.

Поэтому при выборе эндохирургического вмешательства должны быть рассмотрены следующие критерии:

• летальность и частота осложнений существенно ниже или равны результатам той же операции, выполняемой открытым ме- тодом;

• техника операции доступна большинству хирургов, а не только группе избранных;

• частота конверсии (перехода к традиционной открытой операции) не превышает 10% в плановой и 30% в экстренной хи- рургии.

В настоящее время эндохирургическая технология широко распространилась по всему миру. Наибольшие успехи достигну- ты в лечении желчнокаменной болезни и гинекологических забо- леваний, где преимущества эндохирургии проявляются наиболее ярко. При лечении холелитиаза85 – 90% операций можно вы- полнить лапароскопически.

В хирургической гинекологии 85 – 90% полостных опера- ций также выполнимо посредством лапароскопии. Метод приме- няют не только при заболеваниях придатков матки, выполнении миомэктомии, но и для проведения надвлагалищной ампутации и экстирпации матки.

Однако смена технологий в других областях хирургии про- исходит не столь стремительно. Причины таковы:

• Травматичность многих открытых операций невелика (например, аппендэктомия или грыжесечение при косой паховой грыже), а изменение способа их выполнения не даёт существен- ных преимуществ, оправдывающих материальные затраты.

• Увеличение объёма операции снижает значимость ща- дящего доступа (например, при тотальной колэктомии или экс- тирпации желудка).

• При обширных эндохирургических операциях необходи- мы дорогостоящие инструменты.

• Радикальность эндоскопической операции при злокаче- ственных опухолях весьма сомнительна.

История эндохирургии (дотелевизионная эпоха) Эндохирургия берёт начало от эндоскопии – способа ос-

мотра полостей человеческого тела. Применение первого эндо- скопа для осмотра просвета прямой кишки и полости матки при- писывают Боццини(1795 г.). Этот врач назвал новое устройство проводником света, а в качестве источника света использовал свечу.

Лапароскопия впервые выполнена Д.О. Оттом в1901 г. Профессор-гинеколог из Санкт-Петербурга осматривал органы малого таза через кольпотомическое отверстие, используя для освещения лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало. Цистоскоп для осмотра полостей человеческого тела предложил использовать в1910 г. шведский врач Якобеус. Тогда же он ввёл термины«лапароскопия» и «торакоскопия».

Троакар с автоматическим клапаном для введения лапаро- скопических инструментов и предотвращения утечки газа в1920 г. разработал Ондорфф(США). Углекислый газ для созда- ния пневмоперитонеума впервые предложил использовать в1924 г. швейцарский хирург Золликофер.

Первая лечебная лапароскопия произведена Феверсом (1933 г.): он рассёк спайки в брюшной полости при помощи уретраль- ного цистоскопа. Лапароскопическая холецистохолангиография впервые применена в 1940 г.

Инженер-хирург Курт Земм (Германия), разработал авто- матический инсуффлятор, непрерывно измеряющий внутри- брюшное давление и скорость потока газа. Курт Земм был одним из наиболее продуктивных хирургов-исследователей в области лапароскопии. Многие инструменты и методики, разработанные им, широко используют в эндохирургии. Для перевязки сосудов и других структур предложил предварительно завязанную шов- ную петлю(петлю Рёдера, используемую при тонзиллэктомии),

255

им был разработан клипатор для наложения титановых клипс на сосуды. Земм усовершенствовал методики завязыванияинтра- иэкстракорпоральных узлов, разработал комплект иглодержате- лей.

Лапароскопическая аппендэктомия впервые выполнена в 1983 г. Лапароскопическая холецистэктомия на животном впер- вые была выполнена в 1985 г.