Перед операцией необходимо убедиться в наличии и функционировании второй почки!

Положение больного – на здоровом боку с подложенным под него валиком.

Техника:

• поясничный косопоперечный доступ;

• выделение почки из жировой капсулы (последователь- ность выделения: задняя поверхность, нижний полюс, пе- редняя поверхность, верхний полюс – позволяет предупре- дить случайное повреждение возможных добавочных арте- рий, идущих к полюсам почки и надпочечнику);

• обнажение элементов почечной ножки;

• пересечение мочеточника между двумя лигатурами на гра- нице верхней и средней его трети (верхняя треть крово- снабжается из почечной артерии);

• наложение на сосуды почки зажима Федорова и выполне- ние раздельной перевязки артерии и вены проксимальнее зажима (иногда накладывают по две лигатуры во избежа- ние опасного кровотечения);

• пересечение сосудов между зажимом и лигатурами;

• удаление почки;

• дренирование почечного ложа.

Нефропексия – операция, направленная на фиксацию поч- ки при ееопущении 3-4 степени.

Методы нефропексии:

1. методы фиксации швами, проведенными через фиб- розную капсулу или паренхиму почки;

2. методы фиксации за фиброзную капсулу почки без ее прошивания или с помощью ее лоскутов при частич- ной декапсуляции почки;

3. методы фиксации почки аллопластическими материа- лами;

4. методы фиксации почки внепочечными тканями (око- лопочечной клетчаткой, мышцами) без или с проши- ванием фиброзной капсулы.

Как правило, фиксация почки проводится кXII илиXI реб- ру имышцам поясничной области.

Паранефральная блокада – введение анестетика воколо- почечную клетчатку для функционального выключения вегета- тивных нервных сплетений.

Показания: почечная и печеночная колики, холецистит, дискинезии желчных путей, панкреатит, перитонит, динамиче- скаякишечная непроходимость, облитерирующий эндартериит, шок при тяжелых травмах нижних конечностей.

Положение больного – на здоровом боку на валике.

Техника: Вкол иглы производят в вершине угла, образо- ванногоXII ребром и наружным краеммышцы-выпрямителя туловища, и перпендикулярно к поверхности тела. Непрерывно нагнетая0,25% раствор новокаина, иглу продвигают натакую глубину, чтобы возникло ощущениепроникновения ее конца через ретроренальнуюфасцию впаранефральную клетчатку. При правильномположении иглы из нее прекращается обратное вытекание жидкости. Убедившись, что не попали всосуд, в

околопочечную клетчатку вводят60-80 мл0,25 % раствора но- вокаина.

Осложнения:

• повреждение паренхимы почки и введение новокаина под собственную капсулу;

• повреждение сосудов почки;

• проникновение иглы в просвет восходящей или нисходя- щей ободочной кишок.

Пересадка почки

Пересадка почки является методом выбора длялечения больных спочечной недостаточностью, хотя гемодиализ ипе- ритонеальныйдиализ служат адекватной заменой этой операции для большинства пациентов. Сахарный диабет сегодня относит- ся к наиболее частой причине почечной недостаточности в США: примерно30% всех пересадок почек производится по по- воду почечной недостаточности, связанной с диабетической нефропатией.

Пересадка почек, при ее успешном осуществлении, сопро- вождается большим реабилитационным эффектом у больных с уремией, чем гемодиализ или перитонеальныйдиализ. Боль- шинство пациентов, перенесших пересадку почек, даже если она оказалась и неудачной, предпочитают жизнь спересажен- ными почками жизни на хроническом диализе.

Подготовка к пересадке. Должны быть обследованы мо- чевыводящие пути на предмет отсутствия препятствий для от- токамочи и отсутствия уретеровезикального рефлюкса. Обычно для этого бывает достаточно выполнить цистоуретерографию во время мочеиспускания.

Подбор донора. С точки зрения реципиента, в целом пред- почтительнее, чтобы донором был кровный родственник. Даже без антигенного подбора почки от доноров, являющихся род- ными братьями, сестрами или родителями реципиента, выжи- вают и функционируют после пересадки лучше и дольше, чем тщательно подобранные трупные почки.

Подбор трупных донорских почек. В настоящее время почки могут сохраняться путем гипотермической перфузии бо- лее48 ч. Использование для этих целей специальных аппаратов увеличило доступность для пересадки трупныхпочек, посколь-

ку при этом они могут транспортироваться на дальние расстоя- ния.

Оперативная техника при пересадке почек стала стан- дартной. Возможна ортотопическая аллотрансплантация поч- ки и гетеротопическая – в подвздошную ямку. Для подхода к подвздошным сосудам используется ретроперитонеальный дос- туп и создаются анастомозы между почечными и подвздошными сосудами, мочеточником и мочевым пузырем.

Моча обычно появляется после завершения наложения со- судистых анастомозов, что служит хорошим признаком отсут- ствия каких-либо серьезных технических недостатков.

Осложнения. Недостаточность функции почки лучше все- го оценивается в связи со временем, прошедшим после ее пере- садки. Почка может: 1) вообще не начать функционировать; 2) начать функционировать с запозданием; 3) перестать функ- ционировать через некоторое время; 4) постепенно утрачи- вать свою функцию.

Рядом исследований показано, что вторая и третья пере- садки почки оказываются менее успешными, чем первая. Осо- бенно это справедливо, если трансплантат отторгся вскорепо- сле пересадки. Первое отторжение трансплантата может сенси- билизировать пациента к ряду более слабых антигенов гисто- совместимости, которые не были определены при антигенном подборе.

Шов мочеточника – выполняется после его вскрытияпри мочекаменной болезни, при травме, резекции иналожении ана- стомозов.