Пневмоперитонеум

Наложение пневмоперитонеума – один из наиболее ответ- ственных этапов выполнения любой лапароскопической опера- ции. В брюшную полость вводят газ, приподнимающий брюш- ную стенку и создающий необходимое для работы пространство. Заданное давление (12-15 мм рт. ст.) поддерживают на протяже- нии всей операции. При более высоком давлении газа возмож- ны осложнения:

1. Сдавление нижней полой вены с нарушением венозного кровотока в её бассейне.

2. Нарушение кровотока в артериях органов брюшной полос- ти.

3. Нарушение сердечной деятельности (снижение сердечного выброса и сердечного индекса).

4. Сдавление лёгких при поднятии диафрагмы с уменьшением остаточной ёмкости, увеличением мёртвого пространства и исхо- дом в гиперкапнию.

Способы введения газа в брюшную полость:

• Прямая пункция иглой Вереша – классическая и наибо- лее распространённая техника. Больного укладывают в горизон- тальное положение. Кожу рассекают на всю толщу в предпола- гаемой точке введения иглы и первого троакара. Длина разреза кожи на 2-3 мм превышает диаметр троакара. Направление разре- за выбирают, соблюдая принципы косметической хирургии. Наименее травматично введение троакара по белой линии живота – параумбиликально, выше или ниже пупка. Тактильно хирург обычно ощущает прохождение двух препятствий – апо- невроза и брюшины.

• Прямая пункция троакаром. После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают и сверлящими движениями мяг- ко вводят троакар в брюшную полость.

• Открытая лапароскопия. Первый троакар вводят через микролапаротомное отверстие длиной 15-20 мм. Этот способ безопаснее, но занимает несколько больше времени, чем два пре- дыдущих. При малейших сомнениях в безопасности слепого вве- дения инструмента предпочтение следует отдавать методу открытой лапароскопии.

В брюшную полость вводят углекислый газ, закись азота, воздух операционной, инертные газы – гелий, аргон. Кислород не используют из-за опасности взрыва при работе с высокочастот- ной электроэнергией.

Альтернативный пневмоперитонеуму способ создания не- обходимого пространства – механическое поднятие передней брюшной стенки при помощи различных устройств (лапаролиф- тинг).

Видеопанорама и введение инструментов

Через первый троакар в брюшную полость вводят лапаро- скоп. Хирург может передвигать оптику в трёх направлениях:

• По окружности основания воображаемого конуса, вер- шина которого – точка прокола. На диагностическом этапе лапа- роскопии таким образом осматривают все 6 секторов брюшной полости.

• Вперёд и назад в просвете троакара.

• Вокруг продольной оси лапароскопа, что важно при ис- пользовании боковой оптики.

Комбинируя движения оптики в трёх направлениях, хирург осматривает необходимые отделы брюшной полости. Полноцен- ной ревизии помогает также изменение положения тела больного. Перед введением второго и последующих троакаров, паль- пируя брюшную стенку снаружи, выбирают место для пункции. Избегают зоны расположения спаек и внутренних органов. Ткани брюшной стенки прокалывают в косом направлении к объекту операции. Под контролем зрения вводят эндохирургические ин- струменты, не перекрещивая их в операционном поле по ходу

операции.

Большинство хирургов отдают предпочтение «двуручной» технике, когда в правой руке держатосновной (ножницы, диссек- тор, аппликатор), а в левойвспомогательный (зажим, ретрактор) инструменты. В этом случае камеру и лапароскоп доверяют ас- систенту.