Преимущества циркулярных ампутаций по сравнению с лоскутными:

• усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи;

• меньшая вероятность развития ишемии мягких тка- ней.

Существенный недостаток циркулярных ампутаций – ру- бец всегда располагается на опорной поверхности культи и мо- жет травмироваться протезом.

Этапы операции ампутации:

• первый этап – определение уровня ампутации;

• второй этап – рассечение мягких тканей;

• третий этап – обработка надкостницы и пере- пил кости;

• четвертый этап – обработка сосудов, нервов, мышц и формирование культи.

Уровень ампутации – это место перепила кости. От него зависит длина культи и ее функциональныевозможности. В на- стоящее время хирурги стремятся сместитьуровень ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическо- муочагу с целью сохранениямаксимальной длины культи.

Способ рассечения мягких тканей определяется видом ампутации – циркулярная или лоскутная.

Важным этапом ампутации является обработка надкост- ницы и перепиливание кости. Выделяют три способа обработ- ки:

• апериостальный – кость освобождается от над- костницы на протяжении 3-5 мм;

• субпериостальный – костный опил укрывается

надкостницей (рекомендуется применять у детей);

• транспериостальный – кость и надкостница пе- ресекаются на одном уровне; образующиеся остеофиты (реге- нерация надкостницы) могут травмировать мягкие ткани куль- ти, в связи с чем транспериостальный способ применяется толь- ко при гильотинной ампутации.

При перепиливании костей голени малоберцовую кость перепиливают на3-4 см выше уровня большеберцовой кости, поскольку она не является опорной, а ее подвижностьможет вызвать травматизацию мягких тканей культи. Особоезначение это имеет в детском возрасте, так как вследствиеинтенсивного роста кость«протыкает» конец культи или происходит прокси- мальный вывих ее головки и нарушение функции коленного сустава. На предплечье распил костейследует производить обязательно в положении супинации, так как при этом кости па- раллельны друг другу и распил происходит на одном уровне. Перепиливают кости одновременно, избегаявозможного «над- лома» одной из них при завершении распила.

Четвертый этап ампутации включаетобработку сосудов, нервов имышц. Перевязку сосудов производят вдва этапа. Сначала лигируютсосуды крупного и среднего калибра. Для этого, не снимая наложенного перед ампутацией жгута, находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечности. На крупныесосуды (бедренную, подмышечную артерии) наклады- ваютдве лигатуры (одна с прошиванием). На артерии меньшего калибра достаточно одной. Сосуды желательноперевязывать кетгутом, то есть рассасывающимся шовным материалом. Ис- пользование шелка(нерассасывающегося материала) может привести к инфильтрации тканей, формированию лигатурных свищей, грубыхрубцов, затрудняющих реабилитацию и проте- зирование конечности. Недопустимо использовать общую ли- гатуру для расположенных рядом артерии и вены. Мелкие со- суды перевязывают после ослабления давления жгута, что при- водит к появлениюнезначительного кровотечения и«маркиров- ке» сосудов. Лигатуры в этих случаях накладывают методом обкалывания(Z-образный шов). Тщательный гемостаз вкульте является профилактикой гематом, которые могут стать причи- ной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительноткан- ных рубцов.

Все известные способы обработки нервов при ампутациях не предохраняют от образования концевой невромы как прояв- ления регенеративного роста, и поэтому попытки воспрепятст- вовать этому процессу бесполезны. Обработка нервов при ампу- тациях направлена на предотвращение образования грубой концевой невромы и ее ущемления в послеоперационном рубце.

Обработка нерва по Вернею:

• нерв аккуратно выделяют из окружающих тканей и пе- ресекают выше уровня ампутации на 4-5см;

• усечение нерва производят одним движением лезвия безопасной бритвы;

• перед пересечением под эпиневрий вводят 1 % раствор новокаина.

Для предотвращения фантомных болей в культе надо уко- ротить описанным способом всенервы, включая кожные.

Ампутация заканчивается ушиванием операционной ра- ны. Лишь в некоторых случаях(при газовойгангрене) культя не ушивается. Наложение швов производят по следующимправи- лам:

• сшивают мышцы – антагонисты;

• накладывают швы на собственную и поверхностную фасции, что обеспечивает образование подвижного по- слеоперационного рубца;

• используют кетгут для ушивания тканей (за исключени- ем кожи);

• ушивают рану так, чтобы рубец, по возможности, не располагался на рабочей поверхности;

• дренируют операционную рану.

После ампутации конечности в реабилитационном периоде необходимо «воспитание» полноценной, функциональной куль- ти, пригодной к протезированию. К полноценной культе предъявляются следующие требования:

• культя должна иметь установившуюся форму и размеры;

• культя должна быть безболезненной;

• суставы, расположенные проксимальнее уровня ампута- ции, должны сохранять нормальную подвижность;

• кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».

Все протезы, которые применяются в настоящее время, подразделяют на следующие виды:

• косметические;

• рабочие;

• миотонические;

• биоэлектрические.

Культи, не пригодные к протезированию, получили назва- ние порочных. Основные причины «порочности» культей: рас- положение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного рубца; резкая болезненность культи; хронические воспалитель- ные процессы в культе и др.