Пересадка легких и комплекса «сердце-легкие»

Пересадка легкого показана больным с финальной стадией поражения легких (хроническаяэмфизема, кистозный фиброз легких и др.).

Первая пересадка одного легкого, выполненная в1963г. Харди, закончилась летально в раннем послеоперационном пе- риоде. В последующие20 лет было произведено46 операций пересадки единственного легкого(летальность в первые18 дней составила более80%), средняя продолжительность жизни после операции– 10 дней, а однолетняя выживаемость– 20%. Почти все летальныеисходы были связаны с несостоятельностью бронхиальных анастомозов.

Пересадка одного легкого технически проще, чем пересад- кадвух легких или комплекса«сердце-легкие», и приотборе кандидатов на такуюоперацию в число реципиентов могут включаться более пожилые больные(до65 лет).

Однолетняя выживаемость после пересадки комплекса

«сердце-легкие» составляет64%, а при всех вариантах пересад- ки легких– 68%. Пересадка комплекса«сердце-легкие» про- должает рассматриваться какрезерв у больных с не подлежащей коррекции патологией сердца.

Лекция № 5 топографическая анатомия передней брюшной стенки. Хирургия грыж переднебоковая стенка живота

Границы: сверху– реберные дуги и мечевидный отросток; внизу– подвздошные гребни, паховые связки, верхний край симфиза; снаружи– вертикальная линия, соединяющая конецXI ребра с подвздошным гребнем.

Деление на области

С практической целью переднебоковую стенку живота с помощью двух горизонтальных линий(верхняя соединяет наи- более низкие точки десятых ребер; нижняя– обе передние верх- ние подвздошные ости) делят на три отдела: надчревье, чревье и подчревье. Двумя вертикальными линиями, идущими по наруж- номукраю прямых мышц живота, каждый из трех отделов де- лится на три области: надчревье включает надчревную идве подреберные области; чревье– пупочную, правую и левуюбо- ковые области; подчревье– лобковую, правую и левую паховые области.

Проекции органов на переднюю брюшную стенку

• надчревная область – желудок, левая доля печени, поджелу- дочная железа, двенадцатиперстная кишка;

• правое подреберье – правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой поч- ки;

• левое подреберье – дно желудка, селезенка, хвост поджелу- дочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний по- люс левой почки;

• пупочная область – петли тонкой кишки, поперечная ободоч- ная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части две- надцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники;

• правая боковая область – восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки;

• лобковая область – мочевой пузырь, нижние отделы мочеточ- ников, матка, петли тонкой кишки;

• правая паховая область – слепая кишка, конечный отдел под- вздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточ- ник;

• левая паховая область – сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.

Послойная топография

Кожа – тонкая, подвижная, легко растягивается, покрыта волосами в лобковой области, а также по белой линии живота(умужчин).

Подкожно-жировая клетчатка выражена по-разному, иногда достигает в толщину10-15 см. Содержит поверхностные сосуды инервы. В нижнем отделе живота располагаются арте- рии, являющиеся ветвями бедренной артерии:

• поверхностная надчревная артерия – направляется к пуп- ку;

• поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость –

идет к подвздошному гребню;

• наружная половая артерия – направляется к наружным половым органам.

Перечисленные артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в бедренную вену.

В верхних отделах живота к поверхностным сосудам отно- сятся: грудо-надчревная артерия, боковая грудная артерия, пе- редние ветви межреберных и поясничных артерий, грудо- надчревные вены.

Поверхностные вены образуют в области пупка, густую сеть. Через грудо-надчревные вены, впадающие в подмышеч- ную вену, иповерхностную надчревную вену, впадающую в бедренную вену, осуществляются анастомозы между системами верхней и нижней полых вен. Вены передней брюшнойстенки посредствомvv. paraumbilicales, располагающиеся в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, образуютпорто- кавальные анастомозы.

Латеральные кожные нервы – ветви межреберных нервов, прободают внутреннюю и наружную косые мышцы науровне передней подмышечнойлинии, делятся на переднюю изаднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоко- вой стенки живота. Передние кожныенервы – конечные ветви межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового

нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота и иннер- вируют кожу непарных областей.

Поверхностная фасция тонкая, на уровне пупка разделя- ется на два листка: поверхностный(переходит на бедро) иглу- бокий(болееплотный, прикрепляется к паховойсвязке). Между листками фасции располагается жироваяклетчатка, и проходят поверхностные сосуды и нервы.

Собственная фасция – покрывает наружную косую мыш- цу живота.

Мышцы переднебоковой стенки живота располагаются в три слоя.

Наружная косая мышца живота начинается отвосьми нижних ребер и, идя широким пластом вмедиально-нижнем на- правлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, подво- рачиваясь внутрь в видежелобка, образуетпаховую связку, принимает участие в образовании передней пластинкипрямой мышцы живота и, срастаясь с апоневрозом противоположной стороны, образует белую линию живота.

Внутренняя косая мышца живота начинается от поверх- ностного листка пояснично-спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки и идет вееро- образно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании обеих стенок влагали- ща прямой мышцы живота, ниже пупка– передней стенки, по срединной линии– белой линии живота.

Поперечная мышца живота начинается от внутренней по- верхности шести нижних ребер, глубокого листка пояснично- спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховойсвязки. Волокна мышцы идут поперечно и пере- ходят поизогнутой полулунной(спигелиевой) линии в апонев- роз, который выше пупка принимает участие вобразовании зад- ней стенки влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка– пе- редней стенки, по срединной линии– белой линии живота.

Прямая мышца живота начинается от передней поверхно- сти хрящейV, VI, VII ребер и мечевидного отростка и прикреп- ляется к лобковой кости между симфизом и бугорком. На про- тяжении мышцы имеются3-4 поперечно идущие сухожильные перемычки, тесно связанные с передней стенкой влагалища. В

71

собственно надчревной и пупочной областях переднюю стенку влагалища образует апоневроз наружной косой и поверхност- ный листок апоневроза внутренней косой мышц, заднюю– глу- бокий листок апоневроза внутренней косой и апоневроз попе- речной мышц живота. На границе пупочной и лобковой облас- тей задняя стенка влагалища обрывается, образуядугообразную линию, так как в лобковой области все три апоневроза проходят спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пла- стинку ее влагалища. Заднюю стенку образует только попереч- ная фасция.

Белая линия живота представляет собой соединительно- тканную пластинку между прямыми мышцами, образованную переплетением сухожильных волокон широких мышц живота. Ширина белой линии в верхней части(на уровне пупка) равна 2- 2,5 см, ниже она суживается(до2 мм), но становитсятолще (3-4 мм). Между сухожильнымиволокнами белой линии могут быть щели, являющиеся местом выхода грыж.

Пупок образуется после отпадения пуповины иэпителиза- ции пупочного кольца и представленследующими слоями – ко- жей, фиброзной рубцовойтканью, пупочной фасцией и парие- тальнойбрюшиной. К краям пупочного кольца на внутренней стороне передней стенки живота сходятся четыресоединитель- нотканных тяжа:

• верхний тяж – заросшая пупочная вена плода, направ- ляющаяся к печени (у взрослого образует круглую связку печени);

• три нижних тяжа представляют собой запустевший моче- вой проток и две облитерированные пупочные артерии.

Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж.

Поперечная фасция является условно выделяемой частью внутрибрюшной фасции.

Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фас- цию отбрюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко от- слаивается от предлежащихслоев. Содержит глубокие артерии и вены:

• верхняя начревная артерия является продолжением внут- ренней грудной артерии, направляясь вниз, проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш-

цы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией;

• нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии, направляясь вверх между попереч- ной фасцией и париетальной брюшиной, входит во влага- лище прямой мышцы живота;

• глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, являет- ся ветвью наружной подвздошной артерии, и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню;

• пять нижних межреберных артерий, возникая из грудной части аорты, идут между внутренней косой и поперечной мышцами живота;

• четыре поясничные артерии расположены между указан- ными мышцами.

Глубокие вены переднебоковойстенки живота(vv. epiga- stricae superiores et inferiores, vv. intercostales иvv. lumbales) со- провождают(иногда по две) одноименные артерии. Поясничныевены являются источниками непарной и полунепарной вен.

Париетальная брюшина в нижних отделах переднебоко- вой стенки живота покрывает анатомические образования, фор- мируя при этом складки и ямки.

Складки брюшины:

• срединная пупочная складка – идет от верхушки мочевого пузыря к пупку над заросшим мочевым протоком;

• медиальная пупочная складка (парная) – идет от боковых стенок мочевого пузыря к пупку над облитерированными пупочными артериями;

• латеральная пупочная складка (парная) – идет над нижни- ми надчревными артериями и венами.

Между складками брюшины располагаются ямки:

• надпузырные ямки – между срединной и медиальными пу- почными складками;

• медиальные паховые ямки – между медиальными и лате- ральными складками;

• латеральные паховые ямки – снаружи от латеральных пу- почных складок.

Ниже паховой связки располагается бедренная ямка, кото- рая проецируется на бедренное кольцо.

Эти ямки являются слабыми местами переднебоковой стенки живота и имеют значение при возникновении грыж.