Лапароскопическая герниопластика

Мнения о показаниях к лапароскопическому лечению пахо- вых и бедренных грыж противоречивы. Припервичных грыжах лапароскопия имеет преимущества, состоящие в уменьшении травматичности операции, раннем возвращении к активной дея- тельности. С другой стороны, при лапароскопических вмеша- тельствах необходимообщее обезболивание, что нужно учиты- вать при выборе метода лечения.

Независимо от способа выполнения операции необходимо знание анатомии пахово-подвздошной области в лапароскопиче- ском изображении «изнутри – кнаружи».

Первым ориентиром при выполнении герниопластики служит пупочная связка, лежащая строго по средней линии пе- редней брюшной стенки. Латеральнее расположены последова- тельно прямая мышца живота, нижние надчревные сосуды. Пер- пендикулярно им лежит паховая(пупартова) связка. Паховые грыжи образуются выше пупартовой связки. Прямая паховая грыжа расположенамедиальнее нижних надчревных сосудов, косая– латеральнее. Ниже паховой связки локализуются бед- ренные грыжи.

Применительно к лапароскопической герниопластике важ- ны две зоны, названные роковым треугольником и треуголь- ником боли. Своё название они получили в связи с возможными осложнениями при проведении вмешательства. Роковой тре-

угольник с медиальной стороны ограничен линией, идущей вдоль наружной подвздошной вены, латеральная граница прохо- дит вдоль яичковых сосудов. Верхушка треугольника находится в области внутреннего пахового кольца. Треугольник боли имеет следующие границы: медиально граничит с роковым треугольни- ком, а латеральная граница проходит вдоль паховой связки. Вер- хушка этого треугольника также лежит в области внутреннего пахового кольца.

Оперативная техника при лапароскопической герниопла- стике универсальна при проведении операций по поводу прямой, косой паховых и бедренной грыж. Лапароскопическую гернио- пластику выполняют из интраперитонеального или экстрапе- ритонеального доступов.

Интраперитонеальная герниопластика

После наложения пневмоперитонеума параумбиликально вводят троакар илапароскоп с углом зрения30°. Осматривают органы брюшной полости и переднюю брюшную стенку. Боль- ного переводят в положение Тренделенбурга. Дополнительно вводят2 троакара для инструментов(5- и 12-миллиметровые).

Ножницами (электроножом) рассекают париетальную брюшину на 1-2 см выше пупартовой связки параллельно ей. Брюшину отслаивают кверху, обнажая поперечную мышцу и пупартову связку. Затем выделяют грыжевой мешок путём инва- гинации его в брюшную полость. Элементы семенного канатика отделяют от грыжевого мешка, расширяют образовавшийся дефект брюшины по направлению книзу, обнажая все возмож- ные зоны возникновения грыж: бедренной, прямой и косой пахо- вых.

В брюшную полость вводят синтетический сетчатый протез соответствующих размеров. Углы сетки срезают. Протез помещают в сформированное oкно брюшины и фиксируют при помощи грыжевого степлера. Сверху и латерально скобки на- кладывают вдоль пупартовой связки, медиально – вдоль лонной кости и куперовой связки. Во избежание повреждения сосудов в области рокового треугольника и травмы подвздошно-пахового и бедренного нервов в области треугольника боли не следует фиксировать сетку между 5 и 8 часами воображаемого цифер- блата в операционном поле. Затем восстанавливают целост- ность париетальной брюшины при помощи степлера или интра-

268

корпорального непрерывного шва. Производятревизию опера- ционного поля, контролируютгемостаз, троакары извлекают, накладывают швы.