XVI. Понятие о синдроме утолщенных плевральных листков.

Синдром утолщенных плевральных листков (плевросклероз; «слипчивый», адгезивный плеврит) наблюдается после перенесенного экссудативного плеврита при образовании толстых фибринозных плевральных наложений, которые затем прорастают соединительной тканью.

XVII. Клиническая картина синдрома утолщения плевральных листков.

ЖАЛОБЫ: обычно отсутствуют или периодически возникают неинтенсивные боли на стороне

поражения при глубоком дыхании.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ: пораженная половина грудной клетки может несколько отставать в акте дыхания. Голосовое дрожание ослаблено.

ПЕРКУССИЯ: притупленный или тупой перкуторный звук.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: ослабленное везикулярное дыхание; может выслушиваться грубый шум трения плевры; бронхофония ослаблена.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: обнаруживается гомогенное затемнение в нижнем

легочном поле на стороне перенесенного экссудативного плеврита без наличия

свободной жидкости в плевральной полости и ограничение подвижности диафрагмы.

Расспрос больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов, перкуссия сердца.

Студент должен знать :

1. Особенности болевого синдрома при стенокардии и инфаркте миокарда.

2. Характеристику боли при неврозе сердца.

3. Как объясняется возникновение сердцебиения и перебоев в работе сердца ?

4. Жалобы больного при сердечной астме и отеке легких.

5. Клинические варианты одышки сердечного происхождения.

6. Жалобы больного, возникающие при застое крови в большом круге кровообращения.

7. Механизм отеков при сердечной недостаточности.

8. Клинические варианты и причины возникновения головной боли и головокружения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

9. Клиническую характеристику симптома « мертвого пальца «.

10. Что такое симптом « перемежающей хромоты « ?

11. Что такое « воротник стокса « ?

12. Характерные изменения лица больного при заболеваниях сердца.

13. Виды вынужденного положения больного при сердечной недостаточ- ности, стенокардии, перикардите.

14. Что такое сердечный горб, верхушечный толчок, отрицательный верхушечный толчок, сердечный толчок ? Диагностическое значение указанных симптомов.

15. При каких состояниях наблюдается смещение верхушечного толчка влево, вправо, вверх ?

16. Что такое симптом « кошачьего мурлыканья « ? Диагностическое значение.

17. Правила проведения перкуссии сердца. Как проводится определение границ относительной и абсолютной тупости сердца ?

18. Границы относительной и абсолютной тупости сердца у здорового человека.

19. При каких патологических состояниях наблюдается расширение границ сердца вправо, влево, вверх ?

20. Какова конфигурация сердца у здорового человека ? Перечислите патологические конфигурации сердца.

21. Определение размеров сосудистого пучка.

22. При каких патологических состояниях наблюдается изменение границ абсолютной тупости сердца ?

Проведите расспрос больного и выявите жалобы.

Боль в области сердца :

А) приступообразная, сильная, сжимающая боль за грудиной,

Иррадиирующая в левую руку, под левую лопатку, возникает при физи-

Ческой нагрузке, на холоде, продолжается от 1-2 до 15-30 минут,

Проходит после приема нитроглицерина или в покое. Такая боль обус-

Ловлена острой кратковременной ишемией миокарда при атеросклерозе

Коронарных артерий, стенозе устья аорты или недостаточности аор-тальных клапанов. Это стенокардитическая боль ;

Б) status angInosus : приступообразная очень сильная сжимающая боль за грудиной, продолжающаяся более 30 минут, с характерной иррадиацией, не исчезает после применения нитроглицерина и наркотических средств. Такая боль возникает после сильного волнения, физи-

Ческой нагрузки, нередко ночью. Характерна для инфаркта миокарда ;

В) длительная постоянная давящая (или резущая) боль за грудиной, иррадирующая в подложечную область, усиливается при изменении положения тела, облегчается при наклоне туловища вперед.

Характерна для перикардита, обусловлена раздражением болевых рецепторов париетального листка перикарда ;

Г) постоянная тупая или жгучая боль за грудиной, интенсивная по ночам, усиливающая при изменении положения тела, физической нагрузке (аорталгия). Встречается при сифилитическом аортите ;

Д) колющие боли у левого соска, возникающие при волнении или переутомлении, не иррадирующие, не исчезают после нитроглицерина, боли проходят от приема успокаивающих средств. Наблюдается при неврозе сердца.

Сердцебиение :

А) после большой физической нагрузки, при волнении, куре-нии, после приема чая, кофе, лекарств (адреналин, кофеин, эфедрин). Это сердцебиение физиологическое, обусловлено повышенной возбуди-мостью нервного аппарата, регулирующего деятельность сердца ; б) периодически возникающее при умеренной физической наг-рузке, непродолжительное. Такое сердцебиение является симптомом сердечной недостаточности I степени ; в) длительное или постоянное сердцебиение может быть симп-томом лихорадки, тиретоксикоза, анемии, при аортальной недостаточ-ности ;

Г) внезапно возникающее в виде приступов сердцебиение (пароксизмальной тахикардии), наблюдается при инфаркте миокарда, кардиосклерозе, миокардите, пороках сердца.

Перебои в работе сердца : периодические - экстрасистолия или постоянные при постоянной форме мерцательной аритмии.

Одышка :

А) при умеренных физических нагрузках. Такая одышка - про-явление сердечной недостаточности I ст. При поражении сердечной мышцы (миокардиты), пороках сердца, ИБС, гипертонии, анемии) ;

Б) постоянная, усиливающая в положении лежа. Это симптом хронической левожелудочковой сердечной недостаточности II-б - III степени ;

В) повторяющаяся приступообразная одышка обычно по ночам в виде удушья. Это признак сердечной астмы вследствие острой левожелудочковой недостаточности и застоя крови в легких. Наблюдается при ИБС, инфаркте миокарда, аортальных пороках, артериальной гипер-тонии.

Кашель :

А) сухой, периодический, возникающий при физической нагруз-ке или когда больной ложится. Такой кашель обусловлен хронической сердечной недостаточностью по левожелудочковому типу ;

Б) периодический со скудной ржавой мокротой, усиливающийся в положении лежа. Такой кашель бывает при митральном стенозе и обусловлен повышением давления в малом круге кровообращения ;

В) сухой приступообразный кашель, возникающий по ночам,

Нередко сопровождается отделением розовой слизи. Такой кашель обусловлен острой левожелудочковой недостаточностью.

Проведите оценку общего состояния больного : удовлетвори-тельное, средней тяжести, тяжелое, клиническая смерть.

Определите положение больного: положение активное ; положение пассивное, если больной самостоятельно не может изменить своей позы - обморок, коллапс ; вынужденное, если поза приносит облегчение (уменьшает проявления болезни) :

А) при сердечной недостаточности - лежа на спине с припод-нятым изголовьем или сидя (orthopnoe) ;

Б) сидя, наклонившись вперед, облокотившись на спинку стула или коленно\локтевое положение, при экссудативном и сухом перикардитах.

Оцените цвет кожных покровов :

А) синюшное окрашивание слизистых губ, носа, кончика ушей, пальцев (акроцианоз) при сердечной недостаточности II-III степени вследствие накопления в сосудах удаленных участков тела избытка co2 из-за замедления кровотока в них ;

Б) бледность кожи лица постоянная обусловлена уменьшением

Капиллярного кровотока кожи при стенозе устья аорты и недостаточ-

Ности аортального клапана ;

В) бледность кожи временная при острой сосудистой и сердеч-

Ной недостаточности.

Осмотрите сосуды шеи :

А) набухание и пульсация шейных вен возникает при недостаточности трехстворчатого клапана ;

Б) резко выраженная пульсация сонных артерий (« пляска каротид «) при недостаточности аортальных клапанов ;

В) пульсирующее выпячивание яремной ямки - симптом аневризмы или расширения дуги аорты.

Проведите осмотр области сердца: выявите сердечный горб - равномерное выпячивание передней грудной стенки над проекцией сердца (наблюдается при врожденных или приобретенных пороках сердца), верхушечный толчок, сердечный толчок ; пульсацию передней грудной стенки во II межреберье справа - симптом аневризмы восходящей части аорты ; пульсацию во II межреберье у левого края грудины - при рас-ширении легочной артерии ; пульсацию в III-IV межреберьях у левого края грудины - при аневризме левого желудочка.

Проведите пальпацию сердца: она проводится в положении больного стоя, сидя или лежа на спине ; врач находится стоя, спере-ди и справа от больного или сидя справа лицом к нему.

Положите правую руку с сомкнутыми пальцами кисти ладонной поверхностью на переднюю грудную стенку продольно оси сердца так,

Чтобы основание ладони было на середине грудины, а кончики пальцев над верхушкой сердца. Если пульсация ощущается в IV межреберье у левого края грудины и в эпигастральной области, констатируйте наличие сердечного толчка (у здорового человека он не определяется, пальпируется при гипертрофии правого желудочка).

Пульсация под кончиками пальцев называется верхушечным толчком сердца (вызван ударом верхушки сердца в систоле о переднюю грудную стенку. В 1\2 случаев в норме при ударе в ребро верхушечный толчок не определяется).

Дайте характеристику верхушечного толчка : вращением руки против часовой стрелки (не отрывая пальцев от грудной клетки) установите кончики II-III-IV сомкнутых пальцев в области верхушечного толчка по ходу межреберья. При этом определяется : сила толчка по силе удара в пальцы ; высота толчка по амплитуде подъема их ;

Резистентность толчка по силе давления пальцев на межреберье, которую нужно приложить, чтобы « погасить « толчок ; ширину верхушечного толчка (диаметр) в сантиметрах между II и IV пальцами, расположенными у внутренней и внешней границы толчка (у здорового человека не более 2 см). Ограниченный - менее 2 см ; при гипертрофии и дилатации сердца - более 2 см - разлитой верхушечный толчок, поднимающийся высокий толчок наблюдается при недостаточности клапанов аорты, митрального клапана ; резистентный верхушечный толчок - при стенозе устья аорты. Отрицательный верхушечный толчок - втяжение в систоле за счет спаек перикарда - симптом констриктивного перикардита.

Выявите симптом « кошачьего мурлыканья « - вибрацию (или дрожание) грудной стенки, напоминающее мурлыканье кошки при ее поглаживании. Появление симптома обусловлено низкочастотными колебаниями стенки сердца струей крови при прохождении через суженное (стенозированное) отверстие клапана в фазу диастолы. При наличии симптома « кошачьего мурлыканья « его необходимо сопоставлять с пульсом сонной артерии : если вибрация совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, констатируют систолическое дрожание, если вибрация не совпадает с пульсом сонной артерии - диастолическое дрожание. Во время пальпации верхушечного толчка определите наличие симптома « кошачьего мурлыканья « (диастолическое дрожание). Появление этого симптома патогномонично для митрального стеноза.

Продолжите пальпацию сомкнутыми II-IV кончиками пальцев во II межреберье справа и слева от грудины и у основания мечевидного отростка, выявите симптом « кошачьего мурлыканья «. Систолическое дрожание во II межреберье справа возникает при сужении устья или просвета аорты. Систолическое дрожание во II межреберье слева от края грудины возникает при сужении устья легочной артерии, при открытом боталловом протоке. Над областью основания мечевидного отростка симптом - « кошачьего мурлыканья « регистрируется при ред-ком пороке - стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия. Проведите перкуссию сердца.

1. Определите правую границу относительной тупости сердца :

Палец-плессиметр расположите во II межреберье по правой срединноключичной линии ; проведите перкуссию слабыми ударами по межреберьям вниз до изменения легочного звука на тупой ; отметьте границу по стороне пальца-плессиметра, обращенного к ясному (легочному) звуку. Перенесите плессиметр на ребро выше (в IV межреберье), расположив его параллельно правому краю грудины ; продолжите перкуссию, нанося удары средней силы от срединоключичной линии к краю грудины до изменения легочного звука на притупленный (правая граница относительной тупости сердца). Определите расстояние ее до правого края грудины в сантиметрах. У здорового человека правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье отстоит на 1,5-2 см от правого края грудины и образуется правым предсердием.

2. Определите левую границу относительной тупости сердца :

Начните с пальпации верхушечного толчка, после чего палец-плессиметр располагают вертикально в V межреберье на 1-2 см кнаружи от наружного края верхушечного толчка. Если верхушечный толчок не определяется, перкуссию проводят в V межреберье от левой средней

Подмышечной линии, нанося удары средней силы до изменения легочного перкуторного звука на притупленный. Обнаруженную границу отмечают по краю пальца-плессиметра со стороны ясного легочного звука (снаружи). В норме левая граница относительной тупости сердца находится в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии и образована левым желудочком, совпадает с наружным краем верхушечного толчка.

3. Для определения верхней границы относительной тупости сердца расположите палец-плессиметр под левой ключицей параллель-но ребрам так, чтобы средняя фаланга была непосредственно у левого края грудины. Наносите перкуторные удары средней силы. При измене-нии легочного звука на притупленный отмечайте границу по верхнему краю пальца-плессиметра. В норме верхняя граница относительной тупости сердца располагается по верхнему краю III ребра и образуется конусом легочной артерии и ушком левого предсердия.

4. Измерение поперечника сердца : поперечник сердца явля-ется слагаемым двух размеров - правого и левого. Правый размер определяют в IV межреберье от правой границы относительной тупости до передней срединной линии (в норме 3-4 см). Левый размер опреде-ляют в V межреберье от левой границы относительной тупости до передней срединной линии (в норме 8-9 см). Поперечник сердца у здо-рового человека составляет 11-13 см.

5. Определение размеров сосудистого пучка проводят во II межреберье справа, расположив палец-плессиметр параллельно средин-но-ключичной линии. Нормальная граница располагается по правому краю грудины, образована аортой или верхней полой веной. Левую гра-ницу сосудистого пучка определяют в левом II межреберье слева, начиная от срединно-ключичной линии по направлению к грудине. Левая граница сосудистого пучка не выходит за край грудины, образована легочной артерией. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см.

6. Для определения конфигурации сердца - (контура границ относительной тупости сердца), помните о найденных уже предыдущих точках. Аналогичным образом определяют точки в III-IV левом межре-берьях. Поставьте палец-плессиметр в III межреберье параллельно левой срединно-ключичной линии : наносите удары средней силы как при определении относительной тупости сердца, передвигая плессиметр кнутри. При появлении притупления отметьте границу по наружному краю плессиметра. Проделайте то же самое в IV межреберье. В норме в III межреберье контур сердца расположен по парастернальной линии. При переходе границ от II межреберья к III образуется тупой угол (так называемая « талия сердца «). Образована она наружным контуром ушка левого предсердия. Такая конфигурация называется нормальной. При митральной недостаточности и сужении левого атрио-вентрикулярного отверстия происходит расширение ушка левого пред-сердия и легочной артерии, за счет чего талия сглаживается, даже выбухает влево во II-III межреберьях. Одновременно расширяются пра-вые отделы сердца в IV межреберье справа от грудины (митральная конфигурация сердца). При увеличении размеров левого желудочка ста-новится подчеркнутой талия сердца (аортальная конфигурация). Возни-кает при аортальных пороках, гипертонической болезни. « трапецевид-ная конфигурация « наблюдается при скоплении жидкости в полости перикарда. Определите правую границу абсолютной тупости сердца.

Поставьте палец-плессиметр на правую границу относительной тупости сердца в IV межреберье и, нанося тишайшие удары, передвигайте плессиметр влево, параллельно искомой границе. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой (при этом отчетливо изменяется и пальпаторное восприятие перкуторного удара - он становится более мягким), отмечают границу по стороне пальца-плессиметра, обращенного к легкому (правая граница абсолютной тупости сердца). В норме правая граница абсолютной тупости сердца расположена в IV межре-берье по левому краю грудины.

Определение левой границы абсолютной тупости сердца :

Расположите палец-плессиметр в точке найденной относительной тупости сердца слева, проводите тишайшую (пороговую) перкуссию, переме-щая палец-плессиметр кнутри. При изменении перкуторного звука с притупленного на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного к легкому (левая граница абсолютной тупости сердца). В норме эта граница совпадает с наружным контуром верхушечного толчка, т.е. совпадает с левой границей отно-сительной тупости сердца или отстоит от него на I см кнутри.

Определение верхней границы абсолютной тупости сердца :

Палец-плессиметр расположите на верхней границе относительной тупости сердца у края грудины параллельно ребрам. Наносите тишайшие удары пальце-молоточком по плессиметру, передвигая его вниз до появления тупого звука. Полученную границу определяют по верхнему краю плессиметра. В норме она соответствует верхнему краю 4 ребра.

Абсолютная тупость образована правым желудочком, она увеличивается при гипертрофии правого желудочка, при экссудативном перикардите или гидроперикардите, при сморщивании и уплотнении медиальных краев легких ; уменьшается или исчезает - при эмфиземе легких, когда вздутые легкие прикрывают правый желудочек.

Контрольные вопросы

1. Назовите особенности болевого синдрома при стенокардии и инфаркте миокарда.

2. Дайте характеристику боли при неврозе сердца.

3. Как объясняется возникновение сердцебиения и перебоев сердца ?

4. Назовите жалобы больного при сердечной астме и отеке легких.

5. Назовите клинические варианты одышки сердечного происхождения.

6. Назовите жалобы больного, возникающие при застое крови в большом круге кровообращения.

7. Назовите механизм отеков при сердечной недостаточности.

8. Перечислите клинические варианты головной боли при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

9. Перечислите клинические варианты головокружения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

10. Дайте клиническую характеристику симптома « мертвого пальца «.

11. Что такое симптом перемежающей хромоты ?

12. Что « такое воротник стокса « ?

13. Перечислите характерные изменения лица больного при заболеваниях сердца.

14. Назовите виды вынужденного положения больного при сердечной недостаточности, стенокардии, перикардите.

15. Что такое сердечный горб, верхушечный толчок, отрицательный верхушечный толчок, сердечный толчок ? Диагностическое значение указанных симптомов.

16. При каких состояниях наблюдается смещение верхушечного толчка влево, вправо, вверх ?

17. Что такое симптом « кошачьего мурлыканья « ? Диагностическое значение.

18. Назовите правила проведения перкуссии сердца. Как проводится определение границ относительной и абсолютной тупости сердца ?

19. Назовите границы относительной и абсолютной тупости сердца у здорового человека.

20. При каких патологических состояниях наблюдается расширение границ сердца вправо ? Влево ? Вверх ?

21. Какова конфигурация сердца у здорового человека ? Перечислите патологические конфигурации сердца.

22. Определение размеров сосудистого пучка.

23. При каких патологических состояниях наблюдается изменение границ абсолютной тупости сердца ?