Аускультация сердца, тоны.

Студент должен знать :

1. Методы аускультации.

2. Внутрисердечную гемодинамику, фазовую структуру сердечного цикла.

3. Механизм образования I тона.

4. Механизм образования II тона.

5. Места проекции клапанов сердца на грудную клетку и места их выслушивания.

6. Правила аускультации.

7. Порядок аускультации сердца.

8. Характеристику тонов сердца при выслушивании верхушки сердца (митральный клапан) и основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан).

9. Характеристику тонов сердца при выслушивании основания сердца (клапанов аорты и легочной артерии).

10. Характеристику тонов сердца при выслушивании точки Боткина-Эрба (y точка).

11. Изменения тонов сердца по громкости (ослабления, усиления) в

точках аускультации. Механизм образования этих изменений.

12. Механизм образования щелчка открытия митрального клапана.

13. Характеристику ритма перепела.

14. Характеристику ритма галопа.

15. Причины ослабления и усиления обоих тонов сердца.

16. Заболевания, при которых наблюдается ослабление I тона у верхуш-

ки сердца и основания мечевидного отростка.

17. Заболевания, при которых наблюдается усиление I тона у верхушки

сердца и у основания мечевидного отростка.

18. Заболевания, при которых наблюдается ослабление II тона над

клапаном аорты и легочной артерии.

19. Заболевания, при которых наблюдается усиление (акцент) II тона

над аортой и над клапанами легочной артерии.

20. Патологические состояния, при которых имеет место расщепление

или раздвоение I тона, расщепление или раздвоение II тона.

21. Патологические состояния, при которых имеет место ритм перепела,, ритм галопа.

схема ориентировочной основы действия.

При аускультации сердца необходимо обращать внимание на мелодию тонов (сколько тонов выслушивается), громкость, звучность тонов, цельность тонов (наличие или отсутствие расщепления и раздвоения), правильность ритма (у здорового человека тоны выслушиваются через равные промежутки времени). Проведите аускультацию сердца в I точке - в области его верхушки (месте выслушивания митрального клапана). Найдите у больного верхушечный толчок путем осмотра, пальпации или левую границу относительной тупости сердца методом перкуссии. Расположите фонен доскоп в месте локализации верхушечного толчка или левой границы сердца в V межреберье и проведите аускультацию.

Определите количество тонов сердца.

У здорового человека над верхушкой сердца обычно выслушивается мелодия двух тонов : I (первый) и II (второй). В происхождении I тона, как известно, участвуют клапанный, мышечный, сосудистый и предсердный механизмы (по степени их значимости). Следует отметить, что участие предсерд- ного механизма в образовании I тона многими исследователями оспаривается. II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании клапанов аорты и легочной артерии (клапанный компонент) и за счет колебаний стенок начальных отделов этих сосудов (сосудистый компонент). Таким образом, при выслушива-нии митрального клапана у здорового человека определяется мелодия двучленного ритма с ударением на I слоге :

там - та, там - та, там - та

I тон II тон I тон II тон I тон II тон

Распознайте, который из тонов является первым :I тон совпадает с пульсовым ударом сонной артерии и с верхушечным толчком, выслушивается после продолжительной паузы ; I тон более продолжительный и низкий по тональности, чем II тон ; по громкости I тон превосходит II тон, но не более, чем в 1,5-2 раза.

При наличии добавочных тонов распознайте их.Добавочные тоны - это звуки, которые располагаются чаще всего в диастоле и близко примыкают либо к I тону (IV физиологический тон или патологический галопный тон в пресистоле), либо ко II тону (III физиологический тон или патологический галопный тон в протодиастолу), суммационный галопный тон, а также тон открытия митрального клапана. III физиологический тон - тихий, глухой, часто непостоянный звук, прослушивается в диастолу более чем на 0,12 секунды позже II тона. Нередко аускультативно он воспринимается как " эхо " II тона. Происхождение III тона связывают с растяжением желудочков в момент быстрого пассивного их наполнения :

там - та - к, там - та - к, там - та - к

I тон II тон III тон I тон II тон III тон

IV физиологический тон - глухой, короткий выслушивается в пресистолу. Происхождение IV тона рассматривается как результат сокращения предсердий. Наличие IV тона на слух воспринимается как раздвоение I тона с ударением на II звуке :

т - рам - та, т - рам - та

IV тон I тон II тон IV тон I тон II тон

Физиологические III и IV тоны можно выслушивать у подростков и молодых людей до 30 лет, реже до 40 лет. Выявление III тона у пожилых людей, как правило, свидетельствует о тяжелом поражении сердечной мышцы.

Тон открытия митрального клапана- громкий, но короткий отрывистый (щелкающий) звук, выслушиваемый через 0,07-0,12 секунды после II тона в протодиастолу. Нередко звучность тона открытия превосходит звучность II тона и напоминает его эхо. Лучше всего тон открытия выслушивается в IV и V межреберных промежутках между левым краем грудины и верхушкой сердца, при выдохе он усиливается. Происхождение тона открытия связано с колебаниями склерозированных створок митрального клапана в начальном периоде диастолы. Появление тона характерно только для митрального стеноза и обусловлено особенностями гемодинамики при этом пороке сердца. На слух тон открытия воспринимается как раздвоение II тона в виде трехчленного ритма с ударением на I слоге (ритм перепела) :

та - т - ра, та - т - ра

I тон II тон тон открытия I тон II тон тон открытия

Галопный тон- тихий, глухой короткий звук, который выслушивается в начале, конце или средине диастолы. Лучше всего его можно выслушать после физической нагрузки и в положении на левом боку.

По времени появления добавочного тона в диастолу различают протодиастолический(в начале диастолы),мезодиастолический(в середине диастолы) ипресистолический(в конце диастолы) ритмы галопа. Протодиастолический ритм галопа характеризуется возникновением через 0,12-0,2 секунды после II тона III тона, который является усиленным физиологическим III тоном. На слух представляет трехчленный ритм. Он возникает при значительном снижении тонуса миокарда желудочков. Наполнение желудочков кровью в начале диастолы сопровождается быстрым растяжением их стенок, что приводит к возникновению звуковых колебаний, воспринимаемых как добавочный тон.

Пресистолический ритм галопа образуется IV тоном, возникающим при систоле предсердий.

Суммационный (мезодиастолический) ритм галопапредставляет собой значительно усиленные III и IV тоны, которые при тахикардии сливаются в единый галопный тон. Этот ритм галопа трудно распознать. Для дифференциации этого типа галопа надавливают на область каротидного синуса или область солнечного сплетения, что приводит к замедлению сердечных сокращений. При суммационном типе галопа ритм становится четырехчленным. Ритм галопа появляется при возникновении слабости миокарда (инфаркт миокарда), заболеваниях сердца,, сопровождающихся диффузным поражением сердечной мышцы (миокардиты, декомпенсированные пороки сердца), при замедлении атриовентрикулярной проводимости и при наличии значительной тахикардии.

Оцените громкость I тона на верхушке сердца. У здорового человека громкость I тона на верхушке сердца превосходит II тон, но не более, чем в 2 раза. Усиленный I тон - в этом случае громкость I тона превосходит II тон более, чем в 2 раза ; при этом I тон мо жет напоминать хлопок (хлопающий I тон). Усиление I тона над верхушкой сердца имеет место при митральном стенозе, экстрасистолии.

Громкий I тон выслушивается также при полной поперечной блокаде в период совпадения предсердных и желудочковых сокращений (" пушечный " тон Стражеско).

Ослабление I тона - в этом случае оба тона над верхушкой сердца слышатся одинаково или даже I тон может быть слабее, чем II тон. Ослабление I тона наблюдается при недостаточности митраль- ного клапана, недостаточности клапанов аорты, стенозе устья аорты, гипертрофии левого желудочка. При пороках сердца иногда I тон может вообще не выслушиваться : вместо него выслушивается систолический шум.

Раздвоение (расщепление) I тона - вместо одного звука, соответствующего I тону, выслушивается два - на близком друг от друга расстоянии. При расщеплении обе части раздвоенного I тона разделены очень коротким интервалом, что ухом очень трудно улавливается. Для физиологического расщепления I тона характерна нестабильность данного звукового феномена. Наиболее отчетливо он выслушивается в вертикальном положении, а при переходе в горизонтальное положение расщепление становится менее четким или исчезает полностью.

При раздвоении обе части раздвоенного I тона разделены более продолжительным интервалом и воспринимаются как самостоятельные тоны. Механизм расщепления и раздвоения тонов связан с асинхронной деятельностью левой и правой половин сердца : неодновременное закрытие атриовентрикуляторных клапанов приводит к расщеплению и раздвоению I тона.

Раздвоение (расщепление) I тона ухом воспринимается как трехчленный ритм, при этом звуки напоминают слитное произношение звукосочетания тра - та с ударением на 2-м звуке :

т - ра - та

Для лучшего восприятия тонов попросите больного лечь на левый бок, положив левую руку под голову, правую руку вытянув вдоль туловища. В этом положении верхушечный толчок смещается к подмышечным линиям. Расположите фонендоскоп на верхушечный толчок, а при его отсутствии - на место наибольшей громкости тонов. Проведите аускультацию сердца при задержке дыхания на выдохе до получения ясного представления о звуковой картине сердца (не забывайте щадить больного ! Длительность апноэ может привести к обморочному состоянию). Раздвоение (расщепление) I тона имеет место при блокадах ножек гиса, инфаркте миокарда, гипертонической болезни.

Проведите аускультацию сердца во II-ой точке(месте выслушивания клапанов аорты). Найдите II-ую точку аускультации во II межреберье справа у края грудины, расположите фонендоскоп и проведите аускультацию аортального клапана лучше при задержке дыхания на выдохе. Оцените тоны сердца во II-й точке аускультации. У здорового человека выслушивается два тона.

Распознайте, который из тонов является первым. I тон совпадает с пульсовым толчком сонной артерии и с верхушечным толчком, выслушивается после продолжительной паузы, более продолжительный и низкий по тональности.

Оцените громкость II тона во II точке аускультации. У здорового человека громкость II тона - в этом случае оба тона слышатся одинаково, или II тон может слышаться слабее, чем I тон (наблюдается при недостаточности клапанов аорты, низком артериальном давлении, стенозе устья аорты). Отсутствие II тона : в этом случае выслушивается только I тон, а вместо II тона может быть шум.

Раздвоение (расщепление) II тона - вместо одного звука, соответствующего II тону, выслушивается два звука на близком расстоянии друг от друга. Наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся гипертензией в малом круге кровообращения (легочное сердце, митральные пороки сердца).

Проведите аускультацию в III точке(месте выслушивания клапанов легочной артерии). Найдите III точку аускультации во II межреберье слева у края грудины, расположите фонендоскоп и проведите аускультацию клапанов легочной артерии при задержке дыхания на выдохе. Оцените тоны сердца в III точке. У здорового человека выслушивается два тона.

Распознайте, который из тонов является первым. I тон совпадает с пульсовым толчком сонной артерии и с верхушечным толчком,выслушивается после продолжительной паузы, более продолжительный и низкий по тональности. Оцените II тона в III точке по тем же критериям, по каким распознавали и оценивали II тон над клапанами аорты.

Сравните громкость II тона над клапанами аорты и клапанами легочной артерии и выявите усиление II тона (акцент). Попросите больного задержать дыхание на выдохе, в это время последовательно и быстро прослушайте II тон во II и III точках аускультации и сделайте заключение, где он звучит громче. Если II тон во II точке звучит громче, чем в III точке, то констатируется усиление (акцент) II тона над аортой. Если II тон в III точке аускультации звучит громче по сравнению со II тоном над аортой, то констатируется усиление (акцент) II тона над легочной артерией. У здорового человека II тон над аортой и над легочной артерией слышится примерно одинаково. Усиление II тона над аортой может быть при гипертензии в большом круге кровообращения. Усиление II тона над легочной артерией - при гипертензии в малом круге кровообращения.

Таким образом, при выслушивании тонов на основании сердца можно выслушать нормальное состояние тонов, ослабление II тона, усиление II тона, расщепление и раздвоение II тона.

Проведите аускультацию в IV точке(месте выслушивания трехстворчатого клапана). Найдите IV точку аускультации у места прикрепления мечевидного отростка к грудине и выслушивайте трехстворчатый клапан. Определите количество тонов, распознайте I тон, II тон, добавочные тоны, как это вы делали при выслушивании тонов на митральном клапане.

При выслушивании у основания мечевидного отростка можно выслушать нормальное состояние тонов, ослабление I тона, усиление I тона, расщепление и раздвоение I тона, ритм перепела, ритм галопа. Ослабление I тона у основания мечевидного отростка имеет место при недостаточности трехстворчатого клапана, недостаточности клапанов легочной артерии. Усиление I тона у основания мечевидного отростка наблюдается при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.

Проведите аускультацию сердца в V точке (точке Боткина-Эрба, дополнительной точке выслушивания клапанов аорты). Найдите V точку в месте прикрепления III и IV-ых реберных хрящей к левому краю грудины и выслушайте клапаны аорты. У здорового человека при выслушивании V точки оба тона слышатся примерно одинаково. Изменение соотношения звучности тонов при аускультации в V точке самостоятельного диагностического значения не имеет.

Контрольные вопросы :

1. Назовите методы аускультации.

2. Внутрисердечная гемодинамика, фазовая структура сердечного цикла.

3. Механизм образования I тона.

4. Механизм образования II тона.

5. Места проекции клапанов сердца и места их выслушивания.

6. Правила аускультации.

7. Порядок аускультации сердца.

8. Характеристика тонов сердца при выслушивании верхушки сердца (митральный клапан) и основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан).

9. Характеристика тонов сердца при выслушивании основания сердца

(клапана аорты и легочной артерии).

10. Характеристика тонов сердца при выслушивании точки Боткина-Эрба (V точка).

11. Назовите изменения тонов сердца по громкости (ослабления, усиления) в точках аускультации. Механизм образования этих изменений.

12. Механизм образования щелчка открытия митрального клапана.

13. Характеристика ритма перепела.

14. Характеристика ритма галопа.

15. Назовите причины ослабления и усиления обоих тонов сердца.

16. Перечислите заболевания, при которых наблюдается ослабление

I тона у основания мечевидного отростка.

17. Перечислите заболевания, при которых наблюдается усиление I тона

у верхушки и у основания мечевидного отростка.

18. Перечислите заболевания, при которых наблюдается ослабление

II тона над клапаном легочной артерии.

19. Перечислите заболевания, при которых наблюдается усиление

(акцент) II тона над аортой и над клапанами легочной артерии.

20. Перечислите патологические состояния, при которых имеет место

расщепление или раздвоение I тона, расщепление или раздвоение II тона.

21. Перечислите патологические состояния, при которых имеет место

ритм перепела, ритм галопа.

Контрольные вопросы по теме № 11 :

аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии.

1. Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку и места

их наилучшего выслушивания.

2. Аускультация сердца, ее разновидности, техника и методика.

3. Механизм образования I и II тонов сердца.

4. Отличительные признаки I и II тонов сердца.

5. Механизмы образования III и IV тонов сердца.

6. Влияние внесердечных причин на звучность тонов сердца.

7. Усиление и ослабление обоих тонов сердца.

8. Причины ослабления и усиления I тона.

9. Ослабление и усиление II тона.

10. Раздвоение и расщепление тонов сердца.

11. Объясните ритм перепела и когда он выслушивается.

12. Ритм галопа и его разновидности.

13. Что такое эмбриокардия и маятникообразный ритм ?