Диагностика гломерулонефритов

Материалы для контроля уровня знаний:

1. Определение ОГН.

2. Основные этиопатогенетические факторы ОГН.

3. Охарактеризуйте клиническую картину ОГН.

4. Методы диагностики ОКН.

5. Что входит в понятие мочевого синдрома?

6. Охарактеризуйте отечный синдром.

7. Что представляет собой почечной артериальной гипертензии?

8. Определение ХГН.

9. Этиопатогенетические факторы возникновения ХГН.

10. Клинические формы ХГН.

11. Основные методы диагностики ХГН.

12. Какие симптомы включает в себя нефротический синдром?

13. Охарактеризуйте синдром почечной колики.

ОГН – это острое иммуновоспалительное заболевание обоих почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата.

Этиопатогенез:

1. Инфекционно-иммунный:

• стрептококковая инфекция, наиболее часто 12 штамм В-гемолитического стрептококка группы А.

• Пневмококковая инфекция

• Стафилококковая инфекция

• Вирусная инфекция: аденовирусы, вирус герпеса, инфекционного мононуклеоза, краснухи, гепатита В и др.

2. Неинфекционно-иммунный:

• после введения сыворотки или вакцины

• индивидуальная непереносимость химических веществ, лекарственных средств, яда насекомых, алкоголя.

• Наследственная предрасположенность.

Клиническая картина ОГН зависит от клинической формы ОГН.

Различают следующие формы:

1. Классическая триадная форма сопровождается отечным, гипертензивным и мочевым синдромом.

2. Бисиндромная форма протекает в виде мочевого синдрома в сочетании либо с нефротическим, либо с гипертензивным синдромом.

3. Моносиндромная форма проявляется мочевым синдромом, внепочечные признаки (отеки, гипертензия) отсутствуют или слабо выражены.

4. Нефротическая форма имеет признаки нефротического синдрома.

Больные при классической форме предъявляют жалобы на боли в поясничной области, повышение температуры тела, головную боль, слабость, одышку, общее недомогание. При осмотре в большинстве случаев выявляется отечный синдром. Почечные отеки располагаются повсеместно – на лице, туловище, конечностях, иногда они могут сопровождаться развитием асцита, гидроторакса, гидроперикардита. Отечность и побледнение лица создают характерное «лицо нефритика». В отдельных случаях отмечаются «скрытые» отеки, не определяемые при пальпации, выявить их можно ежедневно взвешивая больного и определяя суточный водный баланс или путем волдырной пробы (проба Мак-Клюра-Олдрича).

Обследование больного выявляет гипертензионный синдром. Артериальное давление чаще повышается умеренно до 160/100 мм рт. Ст., сопровождается головной болью, головокружением, болями в области сердца. Аускультативно – акцент 2 тона на аорте, нередко функциональный систолический шум на верхушке сердца, склонность к брадикардии. Со стороны глазного дна выявляют сужение артериол, отек соска зрительного нерва, кровоизлияния. Возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности. Мочевой синдром проявляется олигурией, протеинурией, гематурией (см. мочевой синдром).

Методы диагностики ОГН:

Диагноз выставляется при наличии характерных жалоб, клинических проявлений отечного и гипертензионного синдромов. Лабораторно определяется мочевой синдром: общий анализ мочи, анализ мочи по Земницкому и Ничипоренко. Проба Реберга выявляет снижение клубочковой фильтрации. При биохимическом исследовании крови выявляется повышение уровня креатинина, мочевины, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гипопротеинемия, диспротеинемия.

Мочевой синдром – это клинико-лабораторное понятие, которое включает в себя протеинурию (потерю белка с мочой более 0.03 г/сут), лейкоцитурию (экскреция с мочой лейкоцитов в общем анализе мочи более 5-6 в поле зрения, при исследовании мочи по Ничипоренко – свыше 4х10⁶/л, в пробе Адиса-Каковского – более 4х10⁶/сут), гематурию (экскреция с мочой эритроцитов в течение суток превышает 2х10⁶и обнаружение в моче __ и более эритроцитов в поле зрения) и цилиндрурию (экскреция с мочой ________в сутки). Мочевой синдром выявляется при гломерулонефритах, пиелонефрите, амилоидозе почек.

Отечный синдром встречается при гломерулонефритах, амилоидозе, нефропатии беременных. Отеки – постоянной проявление нефротического синдрома. Характеристика отечного синдрома – см. ОГН.

Синдром почечной артериальной гипертензии – один из наиболее частых признаков многих заболеваний почек: гломерулонефритов, пиелонефрита, амилоидоза и др. Под влиянием этиологических факторов происходит уменьшение почечного кровотока и развитие ишемии, что приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и повышению артериального давления.

Почечная артериальная гипертензия сопровождается высоким уровнем повышения АД, преимущественно повышается диастолическое артериальное давление до 230/130 мм рт. Ст. и более. Ренин зависимый вариант обуславливает злокачественное течение гипертензии. Больных беспокоят резкие головные боли, головокружение, рвота. При длительно протекающей гипертензии на ЭКГ, рентгенологически и перкуторно выявляются признаки гипертрофии левого желудочка. Нередко развиваются осложнения в органах-мишенях (мозг, сердце, глазное дно, почки) в виде нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, острой левожелудочковой недостаточности и т.д.

ХГН – хроническое иммуновоспалительное заболевание обеих почек с преимущественным поражением почечных клубочков, имеющее неуклонно прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность.

Этиопатогенез ХГН – см. ОГН.

Клинические формы ХГН:

1. Латентная форма: проявляется мочевым синдромом при отсутствии экстраренальных признаков заболевания. Изменения в моче 6 протеинурия не более 1.0 – 2.0 г/сут; микрогематурия (5-10, не более 30 эритроцитов в поле зрения), небольшая цилиндрурия.

2. Нефротическая форма: клинические проявления – см. нефротический синдром.

3. Гипертоническая форма: проявляется артериальной гипертензией (см. синдром артериальной гипертензии) и незначительно выраженным мочевым синдромом.

4. Смешанная форма: представляет собой сочетание нефротического и гипертонического синдромов.

5. Гематурическая форма: характеризуется выраженной, упорной микрогематурией, в отдельных случаях – макрогематурией, небольшой протеинурией (до 1.0 г/л) и отсутствием отеков и гипертензии.

Диагностика ХГН:

ХГН имеет волнообразный характер течения, когда периоды ремиссии сменяются периодами обострения. При обострении заболевания в большинстве случаев клиническая картина становится аналогично ОГН: появляются отеки, гипертензия, нарастает мочевой синдром. В период ремиссии диагностические признаки зависят от клинической формы заболевания.

Лабораторная диагностика: общий анализ мочи, анализ мочи по Земницкому (снижение относительной плотности мочи), Нечипоренко (гематурия, цилиндрурия), проба Реберга-Тореева (снижение клубочковой фильтрации), общий анализ мочи (увеличение СОЭ, в отдельных случаях – небольшая анемия), биохимический анализ крови (повышение уровня мочевины, креатинина).

Инструментальные методы исследования: УЗИ (уменьшение размеров почек, уплотнение паренхимы, плохая дифференцировка контуров самой почки и чашечно-лоханочной системы, радиоизотопная ренография (снижение накопления радиоизотопа в канальцевом аппарате обеими почками), сканирование почек (уменьшение размеров почек, снижение функциональной активности паренхимы).

Нефротический синдром – это клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий в себя массивную протеинурию, нарушение белкового, липидного и водно-электролитного обмена и развитие отеков со скоплением транссудата в серозных оболочках (асцит, гидроторакс, гидроперикард).

Нефротический синдром по происхождению бывает первичный и вторичный. Наиболее часто развивается при гломерулонефритах, пиелонефрите, нефропатии беременных, амилоидозе почек и т.д. Нефротический синдром проявляется однотипно, независимо от вызывающей причины. Больные предъявляют жалобы на общую слабость, потерю аппетита, жажду, сухость во рту, уменьшение количества мочи, тяжесть в области поясницы. Больные малоподвижны, бледны, кожа на ощупь холодная, сухая. При осмотре определяются отеки различной степени выраженности. При обследовании: тоны сердца приглушены, ЧСС и пульс замедлены. При наличии гидроперикарда тоны сердца глухие, границы сердца расширены. На ЭКГ низкий вольтаж зубцов.

При гидротораксе – в легких притупление перкуторного звука, уменьшение пространства Траубе, ослабление дыхания.

При пальпации и перкуссии живота определяется жидкость в брюшной полости.

Лабораторная диагностика: при исследовании мочи определяется массивная протеинурия, превышающая 3.0 г/сут, олигурия.

При исследовании крови – увеличение СОЭ, возможно снижение гемоглобина и эритроцитов. При биохимическом исследовании крови – гипопротеинемия, диспротеинемия за счет выраженной гипоальбуминемии, а также уменьшение содержания гамма-глобулинов (альфа- и бета-глобулиновые фракции повышены), гиперлипидемия с повышенным содержанием в крови холестерина, бета-липопротеидов, триглицеридов. Водно-электролитные сдвиги сочетаются с нарушением фосфорно-кальциевого обмена в виде гипофосфатемии и гипокальциемии с возможностью развития остеопороз.

Синдром почечной колики возникает в результате закупорки мочеточника при мочекаменной болезни, опухоли мочеточника, его воспалительном отеке, его перегибе. Боли обусловлены быстрым переполнением мочой почечной лоханки и повышением в ней давления, спазмированием мочеточника в зоне препятствия.

Боли возникают внезапно, после физического напряжения, обильного питья, тряски и т.д. Они локализуются в поясничной области, иррадиируют по ходу мочеточника, в область половых органов, на бедра. Боли по характеру интенсивные, приступообразные, сопровождаются позывами к мочеиспусканию. При осмотре: положение больного вынужденное – больной мечется в поисках облегчения, беспокойный. При исследовании: положительный симптом поколачивания; может быть лихорадка. В общем анализе мочи – гематурия, возможна лейкоцитурия, небольшая протеинурия. При исследовании крови в случае присоединения инфекции – повышение СОЭ, лейкоцитоз.