Ревматизм, ревматический полиартрит. Ревмокардит. Инфекционный эндокардит.

Ревматизм – токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц вследствие инфицирования бета - гемолитическим стрептококком группы А.

Классификация.

1. Фаза болезни:

• активная (I,II,IIIстепени);

• неактивная;

Поражения сердца:

• Ревмокардит первичный без пороков клапанов;

• Ревмокардит возвратный с пороком клапанов (каким);

• Ревматизм без явных сердечных изменений;

• Миокардиосклероз ревматический;

• Порок сердца (какой).

Поражения других органов и систем:

• полиартриты, серозиты (плевриты, перитониты, абдоминальный синдром);

• хореи, энцефалиты, менингоэнцефалиты, церебральные васкулиты, нервно-психические расстройства;

• васкулиты, нефриты, пневмонии, поражения кожи, ириты, иридоциклиты, тиреоидиты;

• последствия и остаточные явления переменных внесердечных поражений.

Характер течения: острое, подострое, затяжное, непрерывно рецидивирующее, латентное.

Состояние кровообращения: Н₀– Н_III.

Схема ориентировочной основы действия.

Жалобы, клиническая картина зависит от поражения органов и систем:

1. ревматическое поражение легких (картина легочного васкулита, пневмонита, плеврита);

2. ревматическое поражение почек (картина гломерулонефрита с изолированным мочевым синдромом);

3. ревматический перитонит (картина абдоминального синдрома – чаще у детей);

4. нейроревматизм (картина церебрального ревмоваскулита, энцефалопатии, хореи);

5. ревматизм кожи, подкожной клетчатки (кольцевая эритема, ревматические узелки – округлые, плотные, безболезненные образования, локализующиеся в области разгибательной поверхность коленных, локтевых, плюснефаланговых, пястно-фаланговых суставов);

6. ревмокардиты (см. ниже) – наиболее распространенное поражение при ревматизме;

7. ревматические полиартриты (см. ниже).

Ревмокардиты – воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца при ревматизме, чаще возникает одновременное поражение миокарда и эндокарда.

Проведите осмотр больного с ревмокардитом, выявите жалобы: выраженная одышка, сердцебиение, перебои и боли в области сердца, появление кашля при физической нагрузке, потливость, субфебрильная лихорадка, слабость.

Соберите анамнез:в типичных случаях ревматизм, особенно при первой атаке, начинается спустя 1-2 недели после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангины, фарингиты, скарлатина, бронхиты, пневмонии и др).

Проведите общий осмотр:общее состояние при диффузном миокардите тяжелое, акроцианоз, отеки нижних конечностей, увеличение в объеме живота, при очаговом миокардите состояние удовлетворительное.

Проведите осмотр, пальпацию, перкуссию области сердца и сосудов:

Диффузный миокардит – пульс частый, нередко аритмичный, границы сердца расширены, преимущественно влево; очаговый миокардит – границы сердца в норме; возвратный ревмокардит – характерно симптоматика первичного миокардита и эндокардита, но обычно проявляется на фоне сформировавшегося порока сердца, наиболее значительно расширены границы сердца при тяжелой степени ревмокардита (всего различают 3 степени тяжести).

1. тяжелая степень, характеризуется воспалением одной, двух или трех оболочек сердца (панкардит). Отмечается недостаточность кровообращения;

2. средняя степень тяжести – клиника достаточно выражена, границы сердца расширены, недостаточности кровообращения нет;

3. легкая степень – ревмокардит чаще очаговый, клиника неяркая, границы сердца в норме, декомпенсации нет.

Проведите аускультацию сердца:

1. при диффузном миокардите тоны сердца приглушены, нередко ритм Галопа, систолический шум в области верхушки сердца;

2. при ревматическом эндокардите – бархатный тембр Iтона, усиление систолического шума в области верхушки сердца или аорты, свидетельствующие о формировании порока сердца;

3. при возвратном ревмокардите – возможно появление новых шумов, которых не было прежде, что свидетельствует о формировании новых пороков, нередко отмечается мерцательная аритмия.

Диагностические критерии кардита:боли или неприятные ощущения в области сердца;

одышка; сердцебиение; тахикардия; ослабление Iтона на верхушке сердца; шум на верхушке сердца (систолический – слабый, умеренный, сильный; диастолический); симптомы перикардита; увеличение размеров сердца; ЭКГ-данные (удлинение интервала Р-Q; экстрасистолия, ритм атриовентрикулярного соединения; другие нарушения ритма);

симптомы недостаточности кровообращения; снижение или потеря трудоспособности.

При наличии у больного 7 из 11 критериев диагноз кардита считается достоверным.

Оцените лабораторные показатели и данные инструментального исследования при ревмокардите:

В общем анализе крови – увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В биохимическом анализе крови – повышение альфа-2- и гамма-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибриногена, АсАТ, положительный С-реактивный протеин. Иммунологическое исследование: снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител, появляются циркулирующие иммунные комплексы.

ЭКГ- замедление А-В проводимости, снижение амплитуды зубца Т и удлинение интервала РQ.

ФКГ- при наличии эндокардита выявляется высокочастотный систолический шум, усиливающийся при динамическом наблюдении, протодиастолический шум на верхушке при формировании митрального стеноза, протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности ее клапанов, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании стеноза ее устья.

Рентгенологическое исследование: увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности.

Ревматический полиартрит– более характерен для первичной атаки ревматизма, в его основе – острый синовиит.

Жалобы:на слабость, разбитость, потливость, носовые кровотечения, лихорадку, боли в суставах голеностопных, коленных, плечевых, локтевых, кистей, стоп. Характерны множественность, симметричность поражений суставов, летучесть болей, часто выявляются припухлость, отечность, гиперемия кожи над суставом, сустав горячий на ощупь. Движения ограничены, функция восстанавливается через несколько дней, деформации не остается.

Диагностические критерии ревматизма:

1. Большие: кардит; полиартрит; хорея; кольцевая эритема; подкожные узелки.

2. Малые (клинические): ревматический анамнез (предшествующие эпизоды ревматической лихорадки или сформировавшийся порок сердца); артралгии; лихорадка.

3. Лабораторные: положительные острофазовые реакции (повышение СОЭ, лейкоцитоз, С-реактивный протеин); удлинение интервала Р-Qна ЭКГ.

4. Дополнительные: наличие в анамнезе стрептококковой инфекции, повышение титров АСЛ-О, выделение из зева стрептококка группы А, перенесенная недавно скарлатина, наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев и доказательств предшествующей стрептококковой инфекции подтверждают диагноз ревматизма.

Инфекционный эндокардит– воспалительное инфекционное заболевание эндокарда, характеризующееся локализацией возбудителя на клапанах сердца, реже – на пристеночном эндокарде и сопровождающееся, как правило, бактериемией и поражением различных органов и систем.

Различают первичный и вторичный инфекционный эндокардит. Последний развивается на фоне уже имеющихся заболеваний сердца – атеросклероз, ревматические пороки, инфаркт миокарда, протезирование сердечных клапанов, пролабирование митрального клапана.

Схема ориентировочной основы действия.

Проведите опрос больного, соберите анамнез:жалобы на длительную лихорадку, ознобы, обильная потливость, слабость, анорексия, головная боль, миалгии, артралгии, похудание, в анамнезе уточняем наличие заболеваний сердца, перечисленных выше.

Проведите общий осмотр:кожные покровы бледно-желтого цвета (тон «кофе с молоком»), симптом Лукина – петехии на конъюнктиве нижнего века, пятно Джейнуэя – красно-фиолетовые до 5 мм в диаметре пятна на ладонях, ступнях, туловище; узелки Ослера – величиной с горошину на ладонной и подошвенной поверхности, утолщение концевых фаланг пальцев (барабанные палочки), изменение ногтей (часовые стекла), положительный симптом Кончаловского-Румпеля-Лееде, положительный симптом щипка.

Проведение аускультации сердца:выслушивается протодиастолический шум в точке Боткина при положении больного вертикально или на левом боку, в начале шум мягкий, короткий, непостоянный, в дальнейшем приобретается пилящий характер, при развитии эндокардита на фоне сформировавшегося порока – возможно появление новых шумов (диастолического, систолического), которых ранее не было.

При первичном инфекционном эндокардите чаще возникает изолированная недостаточность клапана аорты, также возможно комбинированное поражение аортального и митрального клапанов, затем несколько реже – изолированное поражение митрального клапана, при вторичном инфекционном эндокардите чаще возникает комбинированное поражение аортального и митрального клапанов.

Проведите пальпацию органов брюшной полости:отмечается увеличение размеров печени и селезенки. Тромбоэмболический синдром: эмболии в селезеночную, почечную, легочную, коронарные, церебральные артерии с развитием инфарктов соответствующих органов.

Оцените лабораторные показатели:

1. Общий анализ крови: гипохромная анемия, лейкопения, при осложнениях – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы влево, моноцитоз, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи: микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия.

3. Биохимический анализ крови: увеличение уровня гамма-глобулинов, сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида, положительная сулемовая, тимоловая, формоловая пробы, ложноположительная реакция Вассермана.

Выявление бактеремии возможно у 60% больных. Положительный Н.Б.Т. – тест (восстановление более чем на 10% нейтрофилами растворимой краски нитроблутетразолий в нерастворимый преципитат формазона).

Оцените данные УЗИ сердца: возможно раннее выявление утолщения и вегетаций на стенках аортального клапана.

Оцените ФКГ: в случае формирования недостаточности клапана аорты появляется протодиастолический шум, связанный со IIтоном, в точке Боткина и над аортой.

Оцените ЭКГ: возможно нарушение атрио-вентрикулярной проводимости.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Современная трактовка этиологии и патогенеза ревматизма.

2. Паталогоанатомические изменения (фазы дезорганизации соединительной ткани) при ревматизме.

3. Клинические симптомы активного ревматизма.

4. Особенности течения ревматического полиартрита.

5. Что следует понимать под словом «Ревмокардит»?

6. Лабораторная диагностика активного ревматизма.

7. Классификация ревматизма и построение диагноза.

8. Когда и на основании каких данных можно диагносцировать ревматический эндокардит при первичном ревмокардите?

9. Диагностические признаки миокардитов.

10. Диагностические признаки инфекционного эндокардита.