Исследование желудочной секреции. Дуоденальное зондирование

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Методика фракционного желудочного зондирования. Стимуляторы желудочной секреции (энтеральные, параэнтеральные). Понятие о базальной и стимулированной секреции желудка.

2. Макроскопическое исследование желудочного содержимого.

3. Лабораторное исследование желудочного сока: определение общей кислотности, свободной и связанной соляной кислоты методом титрования. Определение пепсина. Реакция на молочную кислоту.

4. Микроскопическое исследование желудочного содержимого.

5. Оценка кислотообразующей функции желудка по продукции соляной кислоты (понятие о дебит-часе и его подсчете).

6. Понятие о рН-метрическом исследовании желудка.

7. Общее представление о беззондовых лабораторных методах исследования желудочной секреции.

8. Методика дуоденального зондирования. Современные модификации метода: многомоментное и хромодиагностическое зондирование.

9. Исследование дуоденального содержимого.

Методика фракционного желудочного зондирования. Стимуляторы желудочной секреции. Понятие о базальной и стимулированной секреции желудка.

В настоящее время для изучения желудочной секреции чаще всего применяют зондовый метод исследования. Он является главным для изучения секреторной, кислотообразующей и ферментообразующей функции желудка, часто объединенных одним термином – «секреторная» функция.

Для извлечения желудочного содержимого в последнее время используется тонкий зонд, представляющий собой эластичную резиновую трубку с внешним диаметром 4-5 мм и внутренним диаметром 2-3 мм. Вводимый в желудок конец зонда имеет 2 боковых отверстия. На зонде нанесены 3 метки на расстоянии 45, 60 и 70 см. Длина зонда 110 – 115 см. Для извлечения всего объема желудочного содержимого, выделившегося за период исследования, аспирацию сока производят непрерывно шприцем или с помощью специальной установки.

Для более полной оценки функционального состояния желудочных желез изучают содержимое желудка натощак, базальную секрецию, т.е. желудочное содержимое, полученное в течение 1 часа до введения раздражителя, и стимулированную секрецию, т.е. желудочное содержимое, полученное в течение 1 часа после введения раздражителя.

Исследование проводят в утренние часы натощак. Накануне пациент не должен курить, применять физиопроцедуры, за сутки отменяются лекарства. Чистый простерилизованный влажный зонд вынимают пинцетом из емкости, в которой он хранится. Правой рукой берут зонд на расстоянии 10-15 см от закругленного конца, левой – поддерживают другой конец зонда. Больному предлагают открыть рот. Конец зонда правой рукой кладут на корень языка, после чего больного просят сделать глотательное движение и в этот момент вводят зонд глубоко в глотку. В момент введения зонда пациент должен дышать через нос и делать глотательные движения, во время которых следует активно проводить зонд по пищеводу в желудок. Голова больного должна быть наклонена несколько вперед, чем облегчается проглатывание зонда, если у больного возникает сильный кашель (это говорит о том, что зонд попал в трахею), его немедленно извлекают и делают попытку повторного введения. При повышенном рвотном рефлексе зонд вводят после предварительного орошения зева и глотки 1% раствором дикаина, 10% раствором лидокаина или 5% раствором новокаина. Зонд вводят до третьей отметки – в пилорическую часть желудка. Ориентировочно можно пользоваться следующим правилом: зонд вводится от резцов на глубину, равную росту обследуемого в см минус 1007.

После введения зонда в желудок наружный его конец присоединяют к установке для непрерывной аспирации (например, водоструйный отсос, где создается давление на 50-60 мм рт. ст. ниже атмосферного) и извлекают из желудка полностью все желудочное содержимое в баночку. Это будет тощаковая порция (1-я порция) желудочного сока.

После этого в течение 1 часа аспирируют желудочный сок, меняя каждые 15 мин. Баночки (всего 4 порции –2,3,4,5-я). Это будут порции базальной секреции желудочного сока.

Затем обследуемому парэнтерально вводят стимулятор желудочной секреции. В настоящее время для субмаксимальной стимуляции применяется гистамин в дозе 0.008 мг на 1 кг массы больного (0.1 мл 0.025% раствора пентагастрина на 10 кг массы больного), для максимальной стимуляции – гистамин в дозе 0.024 мг/кг или пентагастрин в дозе 6 мкг/кг (0.2 мл 0.025% раствора пентагастрина на 10 кг массы больного). Энтеральные раздражители (мясной бульон, 5% раствор алкоголя, 7% отвар сухой капусты, раствор кофеина 0.2 г на 300 мл воды, раствор эуфиллина 0.5 г на 300 мл воды и др.) в последнее время не используются и имеют чисто исторический аспект. После введения раздражителя в течение 1 часа непрерывно извлекают желудочный сок каждые 15 мин в отдельную баночку (8, 9, 10 и 11-я порции). Это будут порции стимулированной секреции.

На этом забор желудочного сока заканчивается. Зонд у обследуемого извлекают. Полученные порции желудочного сока доставляют в лабораторию для исследования.

Макроскопическое исследование желудочного содержимого.

При макроскопическом исследовании определяют объем (количество) желудочного содержимого, его цвет, запах, примеси (слизь, кровь, желчь).

Количество желудочного содержимого натощак в норме не более 50 мл. Объем базальной секреции за час (часовое напряжение) в норме составляет 50 – 100 мл. Часовой объем желудочного сока, получаемый в ответ на субмаксимальную гистаминовую стимуляцию – в пределах 100-140 мл; на максимальную стимуляцию – 180-220 мл. Увеличение объема содержимого желудка (т.е. снижение моторно-эвакуаторной функции). При ускоренной эвакуации из желудка или при сниженной его секреции количество желудочного содержимого уменьшается.

Цвет желудочного сока обычно опалесцирующий, беловатый. В случае примеси желчи сок становится желто-зеленым, примеси крови – окраска варьирует от красного до коричневого цвета.

Запах желудочного сока слегка кисловатый. При нарушении опорожнения и задержки пищевых масс желудочное содержимое имеет приторный, затхлый запах. При уремии появляется запах аммиака.

Слизь в желудочном содержимом в норме имеется в небольшом количестве. Она может поступать из носоглотки и дыхательных путей. В этом случае она плавает на поверхности содержимого в виде хлопьев или комков, так как содержит пузырьки воздуха. Наличие значительного количества слизи, смешанной с содержимым, вязкой, тягучей, трудно отделяемой является признаком воспалительного процесса в желудке и встречается при гастритах, язвенной болезни и других поражениях слизистой оболочки желудка.

Примесь ничтожных количеств крови может быть следствием травмирования слизистой оболочки желудка зондом. Следует, однако, иметь в виду, что нормальная слизистая, как правило, не травмируется зондом. Чрезмерная ранимость слизистой оболочки желудка наблюдается при воспалительных процессах в ней или истечения ее вследствие атрофии. Большое количество крови указывает на наличие кровоточащей язвы или распадающейся раковой опухоли желудка. При появлении алой крови необходимо немедленно прекратить исследование.

Желчь в небольшом количестве может присутствовать в желудочном содержимом в норме, забрасываясь вместе с содержимым двенадцатиперстной кишки через привратник. Значительное количество желчи обнаруживается при рефлюкс-гастрите, дискинезии двенадцатиперстной кишки.

Лабораторное исследование желудочного сока: определение общей кислотности, свободной и связанной соляной кислоты методом титрования. Определение пепсина. Реакция на молочную кислоту и кровь.

Исследование кислотообразующей функции желудка включает в себя определение общей кислотности (суммы всех кислых валентностей желудка), свободной соляной кислоты (в виде диссоциированнных ионов водорода и хлора), связанной соляной кислоты (находящейся в связи с белковыми молекулами), молочной кислоты. Определение этих показателей производят во всех порциях желудочного сока.

Кислотность желудочного сока определяют титрованием его 0.1 Nраствором едкого натра в присутствии индикаторов. Наиболее удобным является метод Михаэлиса, с помощью которого в одной порции определяют все кислотореагирующие вещества. Кислотность выражают либо в условных титрационных единицах (титр. Ед.) – по количеству мл 0.1NраствораNaОН, израсходованного на титрование 100 мл желудочного содержимого, либо в миллимолях (одна титрационная единица соответствует концентрации соляной кислоты равной 1 ммоль/л), либо величиной рН.

Титрование производят в 5 мл сока, прибавляют по 2 капли индикаторов: диметиламидоазобензола и фенолфталеина. В присутствии свободной HCLдиметиламидоазобензол приобретает красное окрашивание. Из бюретки по каплям прибавляют в стаканчик с соком 0.1NрастворNaOHдо изменения цвета жидкости в розовато0оранжевый цвет (цвет семги), который соответствует моменту нейтрализации свободной НCL. Затем продолжают титрование. Жидкость сначала становится желтой, а затем снова красной: после нейтрализации всей кислоты краснеет фенолфталеин. Количество мл щелочи, потраченной на первом этапе титрования, умноженное на 20, даст величину свободнойHCL, Количество 0.1NраствораNaOH, израсходованное на все титрование (от красного и вновь до красного цвета), также умноженное на 20, укажет величину общей кислотности. СвязаннуюHCLопределяют вычитанием цифры свободнойHCLиз цифры, соответствующей общей кислотности. Разность между общей кислотностью и суммой свободной и связанной равна кислотному остатку (органические кислоты и кислотореагирующие фосфаты).

Для изучения ферментообразующей функции желудка определяют уровень активности пепсина в желудочном соке. В настоящее время наиболее широкое распространение получил метод Туголукова. Активность протеолитических ферментов определяется по степени переваривания белков плазмы. В две центрифужные пробирки с точной и мелкой градуировкой наливают 2% раствор сухой плазмы и приливают разведенный в 100 раз исследуемый сок. В одну пробирку приливают предварительно прокипяченый желудочный сок. После 20-ти часовой выдержке пробирок в термостате, в обе пробирки приливают раствор трихлоруксусной кислоты и, хорошо перемешав, центрифугируют. После этого определяют объем осадка в каждой пробирке. По специальной формуле вычисляют показатель переливания, а затем по таблице В.Н. Туголукова определяют содержание пепсина в желудочном соке.

Некоторое диагностическое значение имеет определение в желудочном соке молочной кислоты (в норме она не определяется). Источником ее может быть либо жизнедеятельность молочнокислой палочки, вегетирующей в желудке лишь в отсутствии HCL, либо злокачественная опухоль желудка, в клетках которой гликолиз протекает по анаэробному типу с образованием молочной кислоты. Определяют молочную кислоту реакцией Уффельмана. В пробирку наливают на 2/3 ее объема 1-2% раствора фенола и прибавляют 2-3 капли 10% хлорного железа. Реактив приобретает темно-фиолетовое окрашивание. Наклонив пробирку, по стенке ее медленно опускают 2-3 капли желудочного сока. При наличии молочной кислоты капли сока, опустившиеся на дно пробирки, окрашиваются молочнокислым железом в ярко-желтый цвет.