Заболевания гепатобилиарной системы. Патология билиарной системы (дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит) и поджелудочной железы (хронический панкреатит). Введение

По данным большинства известных гастроэнтерологов заболевания желчевыводящих путей (ЖВП): дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП), хронический холецистит, встречаются у 30 –60 % больных с заболеваниями органов пищеварения, особенно среди женщин. Большое медицинское и социальное значение указанной патологии обусловлено не толькозначительной ее распространенностью, но и тем, что данные заболевания являются причиной развития острой хирургической патологии (острый холецистит, желче-каменная болезнь), приводящей к длительной потере трудоспособности, инвалидизации, а, порой, и смерти.

Основные учебные вопросы

1. Определение, этиопатогенез и клинические формы ДЖВП.

2. Диагностические признаки различных форм ДЖВП.

3. Причины возникновения и механизмы развития хронического холецистита и желчекаменной болезни.

4. Клиническая картина хронического холецистита.

5. Диагностическое значение лабораторных и функциональных методов исследования при заболеваниях гепатобилиарной системы (ГБС).

6. Определение, этиопатогенез, клиника и диагностика хронического панкреатита.

7. Основные причины развития подпеченочной желтухи.

8. Клинико-лабораторная диагностика синдрома подпеченочной желтухи.

1. Дискинезии желчевыводящих путей

1. определение ДЖВП

ДЖВП – это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное функционирование желчного пузыря и сфинктеров Одди, Мирицци и Люткенса- Мартынова.

2. основные причины возникновения ДЖВП

Основными причинами ДЖВП являются:

• нарушение нервной и гуморальной регуляции функции желчевыделительной системы.

• Гиподинамия.

• Нарушение режима питания.

• Чрезмерные эмоциональные напряжения.

• Наследственные факторы.

3. Патогенез развития ДЖВП

Дисбаланс регуляторной функции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы приводят к нарушению двигательной активности и синхронности функционирования желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей.

1. Клинико- патогенетические формы ДЖВП

1. гиперкинетическая;

2. гипертоническая;

3. гипокинетическая;

4. гипотоническая;

5. смешенная.

Наиболее частыми являются смешанные формы ДЖВП: гиперкинетическая –гипертоническая и гипокинетическая- гипотоническая.

2. Диагностические признаки различных форм ДЖВП.

1. Основные симптомы проявления ДЖВП гиперкинетического-гипертонического типа.

Жалобы: интенсивные, схваткообразные (вплоть до коликообразных приступов) боли в правом подреберье с возможной иррадиацией под правую лопатку, в правое плечо, кратковременные, повторяющиеся несколько раз в сутки, связанные с погрешностями в диете, психотравмами, эмоциональным напряжением;

повышенная раздражительность, общая слабость, потливость.

Анамнез: Заболевание чаще возникает в молодом возрасте; нарушение режима питания, злоупотребление раздражающими продуктами, отягощенный семейный анамнез, сопутствующие заболевания (нейроциркуляторная дистония, патология щитовидной железы и др.) – предрасполагающие факторы.

Осмотр:Больные чаще худощавые, раздражительные, температура тела нормальная, гиперпигментация кожи в правом подреберье (следы грелки).

Пальпация:Болезненность в области желчного пузыря, могут быть положительными симптомы Кера, Мерфи, Пекарского, Мюсси-Георгиевского, Шафара-Реве-де Жердена, Йонаша, Боаса.

Перкуссия:Можно выявить симптом Грекова-Ортнера.

Дуоденальное зондирование: увеличение времени 2 этапа, укорочение времени 4 этапа и уменьшение объема пузырной желчи.

УЗИ: толщина стенки желчного пузыря и его форма не изменены, возможно уменьшение размеров желчногопузыря.

2. Основные симптомы ДЖВП гипокинетического-гипотонического типа.

Жалобы: постоянные ноющие боли в правом подреберье, не достигающие большой интенсивности, иногда ощущение тяжести или жжения; тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры, часто горечь во рту; рвота уменьшает боль и ощущение тяжести в правом подреберье.

Анамнез: Чаще болеют женщины среднего возраста, рожавшие, флегматического или меланхолического склада характера.

Осмотр: Астенизация больных, избыточный вес.

Пальпация:Иногда можно пропальпировать увеличенный желчный пузырь, а также выявить симптомы Кера, Мерфи.

Перкуссия: Определяются положительные симптомы Грекова-Ортнера, Лепене.

Дуоденальное зондирование: Укорочение времени 2 этапа, увеличение длительности 4 этапа, увеличение количества пузырной желчи.

УЗИ: Желчный пузырь увеличен в размерах, слабо соаращается после приема желчегонного завтрака.

3. Причины возникновения и механизмы развития хронического холецистита и желчекаменной болезни.

3. Этиология хронического холецистита.

Играют роль следующие факторы:

• бактериальная инфекция (кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, энтерококк и др.)

• заболевания печени и холедоходуоденопанкреатической зоны

• травмы области печени и желчного пузыря

• обменные расстройства (нарушения холестеринового, пигментного обмена) и заболевания (сахарный диабет, подагра и др.)

4. Факторы, предрасполагающие к развитию хронического холецистита.

Те же, что и ДЖВП, а также:

• застой желчи

• нарушение режима питания

• дисбактериоз кишечника

• аллергические реакции

5. Патогенетические механизмы развития хронического холецистита

Основа – наличие ДЖВП, которая приводит к застою желчи в желчном пузыре с последующим повышением ее концентрации; последняя ведет к развитию химического асептического воспаления слизистой оболочки желчного пузыря; проникновение инфекции (восходящим, гематогенным или лимфогенным путем) в желчный пузырь и фиксация ее на воспаленной слизистой оболочке вызывает развитие бактериального воспаления; воспалительный процесс вызывает изменение физических и биохимических свойств желчи с последующим камнеобразованием.

4. Хронический холецистит.

4.1. Определение хронического холецистита.

Хронический холецистит – это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, возникающее, как правило, на фоне дискинезии желчевыделительной системы и приводящее в ряде случаев к образованию камней в желчном пузыре.

Различают следующие формы хронического холецистита:

• хронический некалькулезный холецистит

• хронический калькулезный холецистит

4.2. Клиническая картина хронического холецистита

Она обусловлена:

• воспалением слизистой оболочки желчного пузыря

• наличием ДЖВП

• нарушением поступления желчи в 12-перстную кишку

Жалобы: боли в правом подреберье с иррадиацией в шею, правое плечо, правую лопатку, спину, реже – в область сердца, обычно возникающие после приема алкоголя, жирной и жареной пищи, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, горечью и сухостью во рту, вздутием живота, поносами или запорами ( боли более сильные и более длительные, чем при ДЖВП), отрыжка ''горьким'', лабильность настроения, повышенная раздражительность, утомляемость, астенизация, познабливание, повышение температуры тела, редко – кожный зуд.

Анамнез: иммет значение отягощенный аллергологический, семейный анамнез, указания о болезнях органов пищеварения ( в том числе инфекционных), о болезнях нейроэндокринных и обменных, о воспалительных заболеваниях ЛОР-органов и стоматологических.

Осмотр: редко выявляют желтуху ( при нарушении желчевыделения ), повышение температуры тела при обострении воспалительного процесса, часты общевегетативные симптомы.

Пальпация: болезненность и напряжение брюшной стенки в правом подреберье, симптомы Кера, Мерфи, Пекарского, Георогиевского- Мюсси, Йонаша, Харитонова, Шафара-Реве-де Жардена, Боаса.

Перкуссия: Определяются положительные симптомы Грекова – Ортнера, Лепене. Размеры печени не увеличены.

5. Значение лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике заболеваний ГБС.

При проведении фракционного дуоденальногозондированиячасто обнаруживают признаки той или иной формы ДЖВП: при лабораторном исследовании пузырной желчи (IVэтап, порция В ) находят признаки воспаления: сдвиг рН желчи в кислую сторону, изменение прозрачности (может быть мутной), и цвета ее (становится более насыщенного цвета), при микроскопии выявляется большое количество эпителия, лейкоцитов, слизи, кристаллов холестерина, билирубината кальция, микролитов и ''песка''.

В общем анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.

В биохимическом анализе крови– повышение уровня острофазовых показателей: (С-реактивного белка, сиаловых кислот, гликопротеидов, серомукоида и др.)

Рентгенологическое исследование (с контрастированием желчного пузыря): при калькулезном выявляются тени конкрементов в желчном пузыре или желчных протоках; для холецистита в целом характерны: изменение размеров желчного пузыря, его деформация, расширение и нарушение проходимости желчных протоков, нарушуние процессов наполнения и опорожнения желчного пузыря.

УЗИ признаки хронического холецистита:

• неравномерное утолщение стенки желчного пузыря;

• неровность ее внутреннего контура с участками повышенной эхогенности;

• нарушение динамики сокращения желчного пузыря после желчегонного завтрака.