Ишемическая болезнь сердца

Студенты должны знать :

1. Что такое ИБС, инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз.

2. Основные клинические симптомы ИБС, им.

3. Характеристику болевого синдрома при стенокардии и о. И. М..

4. Какие изменения в картине периферической крови и биохимических показателей подтверждают диагноз инфаркта миокарда.

5. Какие изменения на ЭКГ характерны для стенокардии и о. И. М..

6. Жалобы, данные общего осмотра физикальных методов исследования у больных с сердечной недостаточностью.

7. Какие изменения могут возникать на ЭКГ, при правожелудочковой и левожелудочковой недостаточности.

8. Какие изменения показателей пульса, артериального и венозного давления могут встречаться при право и левожелудочковой недоста-точности.

ИБС - определение, классификация.

Ишемическая болезнь сердца - острое хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных арте-риях спазмом артерий тромбозом.

Классификация ИБС.

1. Внезапная коронарная смерть.

2. Стенокардия :

2.1. Стенокардия напряжения :

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения ;

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса I, II, III, IV)

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

2.2. Спонтанная стенокардия.

3. Инфаркт миокарда :

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда.

3.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

Схема ориентировочной основы действия :

Проведите опрос больного, выявите жалобы, дайте характерис-тику болевого синдрома при стенокардии : локализация - за груди-ной ; характер - сжимающие ; иррадиация - левая рука, плечо, левая лопатка, угол нижней челюсти, изредка правое плечо ; продолжитель-ность от 2 до 12 минут ; причины возникновения боли - психическое волнение, физическая нагрузка. Реакция боли на физическую наг-рузку : резко усиливается, при прекращении нагрузки исчезает. Реак-ция на нитроглицерин : при приеме внутрь боль проходит в течение 2-3 минут. Положение больного - замирает на « месте «. Дайте характеристику жалоб при инфаркте миокарда :

Боли :локализация за грудиной ; характер - сжимающие, давящие, очень интенсивные ; иррадиация - в обе руки, шею, верхнюю половину живота ; продолжительность - от 15-20 минут до нескольких часов. Причины появления болей - физическая нагрузка, стресс. Реак-ция боли на нитроглицерин - боли не проходят - требуется срочное введение обезболивающих препаратов.

Одышка :характерна для атеросклеротического кардиосклеро-за, может возникать при инфаркте миокарда ; одышка носит смешанный характер, возникает в начале при физической нагрузке, позже и состоянии покоя. Приступы удушья : возникают при тех же заболевани-ях вследствие острой слабости левого желудочка. Приступ удушья сопровождается затрудненным вдохом и выдохом, при выделении во вре-мя приступа удушья пенистой розовой мокроты изо рта (отек легких).

Сердцебиение :внезапно возникающий приступ сердцебиения, который продолжается определенное время и внезапно заканчивается, является примером пароксизмальной тахикардии, такие приступы явля-ются проявлением атеросклеротического кардиосклероза, инфаркта мио-карда. Беспорядочное сердцебиение возникает при мерцании предсер-дий. Мерцательная аритмия чаще всего является признаком атероскле-роза, острого инфаркта миокарда.

Перебои :возникновение желудочковых экстрасистол, сопро-вождающихся компенсаторной паузой, воспринимается больными как перебои. Желудочковая экстрасистолия встречается чаще у больных с атеросклеротическими кардиосклерозами, а также может возникать при инфаркте миокарда. Ощущение остановки сердца : может возникнуть при атриовентрикулярных блокадах, особенно при переходе неполной блока-ды в полную. Развитие блокад характерно для атеросклеротического кардиосклероза, иногда возникает при остром инфаркте миокарда.

Боли в эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, боли в правом подреберье : могут возникать у больных при остром инфаркте миокарда, при его локализации в задней стенке (абдоминальная форма), при сердечной декомпенсации по правожелудоч-ковому типу.

Соберите анамнез заболеваний : необходимо выявить время появления первых признаков болезни, возможную причину их возникно-вения (психические травмы, физические нагрузки), а также дальнейшую динамику симптомов ; ток учащение болей за грудиной, изменение их характера ; увеличение длительности, отсутствие эффекта от нитро-глицерина, а также появление слабости, потливости, тошноты, рвоты, может в ряде случаев, чаще до регистрации ЭКГ, помочь поставить диагноз инфаркта миокарда, срочно госпитализировать больного в ста-ционар.

Соберите анамнез жизни : следует выявить факторы, способст-вующие развитию ИБС : курение, злоупотребление алкоголем, малопод-вижный образ жизни, переедание с употреблением пищи, богатой жирами и углеводами, наличие у больного стрессовых ситуаций отрицательного характера. Необходимо обратить внимание на семейный анамнез.

Проведите общий осмотр больного :

Положение больного :в ранних стадиях ИБС, ОИМ, атероскле-ротического кардиосклероза положение больного активное. В период приступа стенокардии больные иногда принимают вынужденное положение стоя. Больные с атеросклеротическим кардиосклерозом в стадии деком-пенсации принимают вынужденное положение с приподнятым головным концом (ортопное). Больные со стенокардией, кардиосклерозом избе-гают лежать на левом боку, т.к. это вызывает у них сердцебиение и одышку.

Состояние питания :у больных ИБС питание нередко бывает повышенным.

Состояние кожных покровов: у больных с острым инфарктом миокарда в период болевого приступа с развитием кардиогенного шока, кожные покровы бледно-серого цвета цвета, с акроцианозом, влажные, холодные на ощупь. У больных с атеросклеротическим кардиосклерозом и недостаточностью кровобращения отмечается акроцианоз и отеки под-кожной клетчатки вплоть до анасарки. При осмотре лица на веках у больного с ИБС можно выявить ксантелазмы. На шее набухание вен сви-детельствуют о застое в большом круге кровообращения, бывает в ста-дии декомпенсации при кардиосклерозе и остром инфаркте миокарда.

Проведите обследование органов дыхания :у больных с острым инфарктом миокарда, а также у больных с атеросклеротическими кар-диосклерозами в стадию декомпенсации можно выслушать влажные, нез-вучные хрипы.

Проведите исследование сердечно-сосудистой системы:

Проведите осмотр области сердца :при осмотре области серд-ца у больных, перенесших инфаркт миокарда с развитием хронической аневризмы передней стенки левого желудочка, в 4 межреберья слева можно выявить патологическую пульсацию.

Проведите пальпацию сердца: у больных с аневризмом сердца определяется патологическая пульсация в 4 и 3 межреберье слева от грудины. Симптом « кошачьего мурлыканья « не определяется.

Проведите перкуссию сердца: у больных с атеросклеротичес-ким кардиосклерозом может определяться значительное расширение поперечника сердца за счет расширения правого и левого желудочков. Расширение сердца за счет правого и левого отделов так же наблюда-ется при обширном инфаркте миокарда. Увеличение поперечника сосу-дистого пучка - при гипертонической болезни, атеросклерозе аорты.

Проведите аускультацию сердца: у больных с острым инфарк-том миокарда тоны сердца могут быть глухими, нередко аритмичными, может прослушиваться шум трения перикарда - при инфаркте передней стенки. У больных с атеросклеротическим кардиосклерозом тоны сердца нередко приглушены, ритм неправильный, над аортой и на верхушке сердца может прослушиваться систолический шум.

Исследование периферических сосудов:

У больных с инфарктом миокарда пульс частый, малого наполнения, иногда аритмичный. У больных с атеросклеротическим кардиосклерозом нередко определяется мерцательная аритмия. Ослабление пульса на тыле стоп свидетельствуют о поражении периферических артерий. При пальпации лучевых артерий при атеросклерозе стенка их может быть утолщена.

Измерьте артериальное давление: у больных с острым инфарк-том миокарда при развитии кардиогенного шока ад низкое 6 со сниже-нием пульсового давления.

Исследование органов пищеварения :

При осмотре живота можно определить увеличение его в объеме вслед-ствие пареза кишечника у больных с острым инфарктом миокарда либо вследствие скопления свободной жидкости в брюшной полости с атеро-склеротическим кардиосклерозом.

При перкуссии :размеры печени по курлову могут быть значи-тельно увеличены вследствие застоя крови при атеросклеротическом кардиосклерозе при недостаточности кровообращения.

При пальпации: можно выявить симптомы флюктуации из-за наличия в брюшной полости жидкости. Можно пальпировать печень из-за застоя в большом круге кровообращения при кардиосклерозе.

Проведите анализ ЭКГ-признаков, характерных для инфаркта миокарда.

Для инфаркта миокарда характерны следующие ЭКГ признаки :

Снижение вольтажа или полное исчезновение зубца r в соответствую-щих локализации инфаркта миокарда отведениях ;

Дискордантное смещение сегмента st ;

Появление патологического зубца q или qs в соответствующих отведениях ;

Появление глубокого отрицательного зубца t ;

Динамичность признаков.

Назовите стадии инфаркта миокарда по данным ЭКГ, дайте их характеристику, укажите сроки каждой стадии :

Стадия повреждения, характеризуется подъемом сегмента st, он сли-вается с зубцом t, такой подъем получим в отведении где локализа-ция инфаркта, в противоположном отведении сегмент st - ниже изо-линии, сроки этой стадии от 3 часов до 3 дней ;

Острая стадия, характеризуется появлением патологического зубца q или qs при трансмуральном инфаркте миокарда и постепенным сниже-нием сегмента st, который начинает приближаться к изолинии в сроки от 3 дней до 3 недель ;

Подострая, в эту стадию на ЭКГ остается патологический зубец q, сегмент st расположен на изоэлектрической линии, а зубец t внача-ле бывает очень глубоким, постепенно глубина его уменьшается.

Сроки от 3 недель до 3 месяцев ;

Рубцовая, в эту стадию патологический зубец q уменьшается, (за счет стягивания рубца гипертрофированными здоровыми участками миокарда, расположенными вокруг рубца), при неглубоком инфаркте может вообще исчезнуть st на изолинии, зубец t либо слабо отрица-тельный, либо слабо положительный. Эта стадия может продолжаться всю жизнь.

Перечислите ЭКГ-ческие признаки переднего инфаркта мио-карда: при переднем инфаркте миокарда или инфаркте миокарда перед-ней стенки левого желудочка соответствующие изменения выявляются в I стандартном, частично во II, отведениях aVl и во всех грудных отведениях. При этом если изменения наблюдаются только в отведениях V 1, 2, 3 диагностируют передне-перегородочный инфаркт ; при нали-чии изменений только в V4 - верхушечный инфаркт. Если соответствую-щие изменения наблюдаются в отведениях V 5, 6 диагностируют перед-не-боковой инфаркт.

Перечислите ЭКГ-ческие признаки заднего инфаркта миокарда :

Патологические изменения отмечаются в III, II стандартных отведе-ниях и в отведении aVf.

По какому показателю можно определить глубину инфаркта мио-карда : необходимо учитывать глубину зубца, чем глубже q, тем обширнее инфаркт, при трансмуральном инфаркте миокарда определяется зубец qs.

Назовите признаки аневризмы сердца: характерны « застыв-шая « кривая ЭКГ в виде патологического qs и приподнятый сегмент st, в соответствующих отведениях, которые не меняются в течении длительного времени.

Укажите изменения ЭКГ, характерные изменения для стено-кардии:

при стенокардии часто на ЭКГ патологии не выявляется. Если же ЭКГ изменяется, то выявляются изменения сегмента st, который может быть незначительно приподнят над изолинией и появляется отри-цательный неглубокий зубец t. Эти изменения появляются через 1-2 часа после приступа и через 1-2 суток исчезают.

Укажите изменения ЭКГ, характерные для а.к.:

характерны разнообразные нарушения возбудимости (экстрасистолия, пароксизмаль-ная тахикардия, мерцательная аритмия) или проводимости (атриовент-рикулярные блокады I, II, III степени или полная атриовентрикуляр-ная блокада, а также блокада пучка гиса).

Перечислите лабораторные показатели инфаркта миокарда:

Клинический анализ крови : наличие лейкоцитоза, максимум 2-3 суток, продолжительность 3-7 дней ; соэ - максимум 8-12 суток, продолжи-тельность 3-4 недели ; биохимический анализ крови : увеличение алт, аст, лдг - максимум 2-3 суток, кфк - максимум в 1 сутки. Миогло-бин - начало через 2 часа, максимум через 6-10 часов, продолжитель-ность 28-32 часа.