8. Техника проведения плевральной пункции.

Выпотные жидкости, скапливающиеся в различных полостях тела (плевральной, брюшной, перикардиальной), извлекают с помощью пункции этих полостей.

Пункцию плевральной полости чаще проводят в 7 или 8 межреберье по заднеподмышечной линии (при более высоком проколе эвакуировать жидкость полностью невозможно, а при более низком - возникает опасность попадания в брюшную полость и повреждения соответствующих органов), по переднему краю низлежащего ребра (чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, проходящий по нижнему краю верхнего ребра). Предварительно перкуторно и рентгенологически (ЭХО-скопически) определяют верхнюю границу выпота.

В лабораторию доставляют все количество пунктата, если его получено менее 1 литра. При большом объеме (более 1 литра) доставляют последнюю литровую порцию, так как она наиболее богата клеточными элементами.

После извлечения жидкости в плевральную полость можно ввести необходимое лекарственное средство.

9. Лабораторное исследование плевральной жидкости:макроскопический и бактериологический анализ. Методика проведения пробы Ривальта и Лукерини. Отличительные признаки экссудата и транссудата.

При макроскопическом исследовании определяют характер, цвет, прозрачность, запах жидкости.

По характеру полостные жидкости (плевральная жидкость) делят на две группы – транссудата и экссудата. Транссудаты (невоспалительные жидкости) образуются при повышении венозного давления в сосудах, нарушение обмена электролитов, увеличение продукции альдостерона и некоторых других состояниях.

Экссудаты (жидкости воспалительного характера) бывают:

1. серозные (туберкулез, ревматизм, СКВ);

2. серозно-фибринозные (плевропневмония, туберкулез);

3. фибринозные (плевропневмония);

4. серозно-гнойные (выпотной плеврит, плевропневмония);

5. гнойные (эмпиема плевры);

6. гнилостные (присоединение гнилостной флоры);

7. геморрагические (опухоли, инфаркт легкого, туберкулез);

8. хилезные и хилезоподобные (травма грудного лимфатического протока, хроническое воспаление плевры с распадом жироповрежденных клеток);

9. холестериновые (застарелые осумкованные выпоты, чаще туберкулезного генеза).

Цвет и прозрачность плевральной жидкости зависит от ее характера. Транссудаты и серозные экссудаты имеют светло-желтый цвет, прозрачные, слегка опалесцируют. Остальные виды экссудатов в большинстве случаев мутные, различной окраски (гнойно-зеленовато-желтый цвет, геморрагический – от розового до темно-бурого, гнилостный – коричневый, серый, хилезные – цвет молока и т.д.).

Неприятный, зловонный запах характерен для гнилостного экссудата, который наблюдается при гангрене легкого.

Микроскопическое исследование.

Микроскопическое исследование позволяет детально изучить клеточный состав пунктата. Цитологическому анализу подвергают препараты, полученные из осадка после центрифугирования плевральной жидкости. До окраски препараты изучают в нативном виде.

В нативном препарате можно обнаружить следующие элементы:

1. эритроциты – в транссудатах и серозных экссудатах в небольшом количестве, в геморрагических экссудатах – покрывают все поля зрения;

2. лейкоциты – в транссудатах до 15-20 в поле зрения, в экссудатах – в большом количестве;

3. мезотелиоциты – в большом количестве обнаруживаются при воспалительных процессах; группами – в транссудате большой давности; синцитиальном образовании – при мезотеломе плевры;

4. опухолевые клетки – при поражении серозной оболочки злокачественными процессами;

5. жировые капли – встречаются в гнойных экссудатах с клеточным распадом и в большом количестве при хилезном экссудате;

6. кристаллы холестерина – обнаруживаются в старых осумкованных выпотах (чаще туберкулезной этиологии).

Окраску препаратов после фиксации мазков проводят обычными гематологическими методами (по Романовскому-Гимзе). В окрашенным препаратах нейтрофилы преобладают при гнойном экссудате, а лимфоциты (до 80-90%) – при серозном. Эозинофилы содержатся в экссудате ревматической, туберкулезной, опухолевой этиологии, при аллергических реакциях.

Бактериоскопия мазков, окрашенных по Грамму, может выявить гноеродную или иную неспецифическую флору, содержащуюся в плевральной жидкости. В серозном экссудате туберкулезной этиологии бактериоскопически обнаружить микобактерии обычно не удается, но посев на питательной среде или прививка пунктата морским свинкам дает иногда положительный результат. Посев жидкости на питательную среду необходим для выделения культуры инфекционного агента, определения его чувствительность к антибиотикам с целью рациональной терапии.

Физико-химический анализ плевральной жидкости имеет целью определение относительной плотности белка, так как они являются основными критериями при различении экссудатов и транссудатов.

Относительную плотность плевральной жидкости определяют ареометром. Относительная плотность транссудата колеблется от 1.005 до 1.015; относительная плотность экссудата обычно выше 1.015.

Для определения содержания белка в плевральной жидкости предложены различные методы: биуретовый, гравиметрический, нефелометрический и др. Наиболее удобен рефрактометрический метод. В транссудате содержатся менее 30 г/л белка, в экссудате – более 30 г/л. Имеет значение и качественный состав белков. Соотношение альбуминов и глобулинов в транссудате, т.е. альбуминово-глобулиновый коэффициент – 2.5-4, в экссудате – 0.5-2.

Нередко для дифференцирования транссудатов и экссудатов выполняют дополнительные пробы.

Проба Ривольта – в цилиндр наливают 100 мл дистиллированной воды, подкисляют 2-3 каплями ледяной уксусной кислоты и добавляют по каплям исследуемую жидкость. Капли экссудата, опускаясь на дно сосуда, оставляют за собой мутный след. Капли транссудата не оставляют следа. Причина образования помутнения – содержание в экссудате серомуцина, свертывающегося под влиянием уксусной кислоты.

Проба Лукерини - к 2 мл 3% раствора перекиси водорода на часовом стекле (предметном стекле), на черном фоне прибавляют каплю пунктата. В случае экссудата появляется опалесцирующее помутнение (наличие серомуцина).

Суммируя вышеизложенное, диагностические признаки экссудата и транссудата следующие:

Экссудат:

1. относительная плотность выше 1.015;

2. белок более 30 г/л;

3. альбумино-глобулиновый коэффициент 0.5-2;

4. пробы на серомуцин положительные;

5. клеточный состав при микроскопии выраженный, в том числе лейкоцитов больше 20 в поле зрения.

Транссудат:

1. относительная плотность менее 1.015;

2. белок менее 30 г/л;

3. альбуминово-глобулиновый коэффициент 2.5-4;

4. пробы на серомуцин отрицательные;

5. клеточный состав скудный, преобладают клетки мезотелия, лейкоцитов до 15-20 в поле зрения.