19.4.5. Нарушения транспорта липидов в плазме крови и элиминации их из крови в ткани

Они, наряду с расстройствами их поступления в организм, сопровождаются изменениями как их общего количества и образования в нем de novo , так и содержания растворимых комплексов в виде неэтерифицированных жирных кислот (НЭЖК), связанных с альбуминами и различными липопротеидами – ЛП (комплексом липидов, в том числе незначительной части НЭЖК, со специализированными транспортными белками – апопротеинами в виде ЛПВП, ЛПНП, ЛППП, ЛПОНП), а также входящими в состав хиломикронов (ХМ).

Известно, что основное количество триглицеридов (ТГ) переносится в лимфе и крови в составе, главным образом, ХМ, которые имеют диаметр от 200 до 1200 нм и в которые, кроме ТГ (85 – 95 %), входят также в небольшом количестве фосфолипиды - ФЛ (4–6 %), холестерин - Х (2 %), эфиры холестерина - ЭХ (2 %) и белки (1 %), а также в составе липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), которые имеют диаметр 30–100 нм, и в сравнении с ХМ, - меньшее содержание ТГ (50 – 60 %) и большее содержание ФЛ (12–18 %), Х (3–7 %), ЭХ (10–13 %) и белков (7–10 %). В липопротеидах промежуточной плотности (ЛППП), имеющих диаметр 25–30 нм, в сравнении с ЛПОНП, ТГ содержится вдвое меньше (25–35 %), ФЛ – примерно такое же количество (11-17 %), Х - около 9 %, а ЭХ - около 31 % и белков – значительно большее (14–18%) количество. В других ЛП (ЛПНП и, особенно, ЛПВП), на фоне еще большего уменьшения размеров (24–7 нм), в сравнении с ЛПОНП, содержание ТГ и ФЛ остается примерно таким же; ХС и, особенно, ЭХ - меньше; тогда как белков – значительно (25-55%) больше. Диаметр ЛП, в сравнении с ХМ, прогрессивно уменьшается от ЛПОНП (в 4-10 раз) до ЛПВП (в 15-100 раз).

В процессе транспорта ХМ и ЛП в крови капилляров различных органов (главным образом, легких, сердца, скелетных мышц, жировой ткани и, в меньшей степени, почек, печени, селезенки и других органов) под действием липопротеиновой липазы, активируемой инсулином и СТГ с участием гепарина, липидные комплексы разрушаются до ТГ, ФЛ, Х и апопротеинов.

Важно отметить, что в результате экзогенного пути кругооборота ХМ и различных ЛП (ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП) они способны в организме превращаться друг в друга, в результате чего изменяется их соотношение. Превращение же ХМ и ЛПВП в другие ЛП происходит только в печени. Показано, что ведущим механизмом, предупреждающим ткани от избытка ХС, является дренажная система, реализуемая с участием ЛПВП.

Кроме того, известно, что часть НЭЖК ресинтезируется в ТГ преимущественно в печени и жировой ткани, а часть используется в качестве основного энергетического источника для обеспечения разнообразных функций организма. Следует отметить, что обмен НЭЖК в организме осуществляется очень быстро (период их полураспада составляет около 2 мин), в связи с чем их количество в крови определяется на довольно низких величинах (20-50 мг %).

Среди важнейших клинико-лабораторных гомеостатических показателей нарушений обмена липидов считаются гипер-, гипо- и дислипопротеидемии.

Гиперлипопротеидемии (ГЛП) – это состояния организма, для которых характерно увеличение в плазме крови ЛП за счет преимущественного повышения либо ХС, либо ТГ, либо ХС и ТГ совместно. Эти нарушения являются самыми распространенными у европейцев, встречающимися в разных популяциях от 10 до 25 %. Они возникают в результате как избыточного их поступления с пищей, так и нарушения их либо образования, либо транспорта, либо утилизации, либо выделения, либо различного их сочетания.

В частности, для ГЛП характерно увеличение содержания, во 1-х, общего Х выше 5,2 мМ/л (200 мг/дл) и даже 6,0 мМ/л (240 мг/дл), во 2-х, ТГ выше 1,6 мМ/л (140 мг/дл) и даже 2,8 мМ/л (250 мг/дл), в 3-х, ЛПНП выше 4,3 г/л; в 4-х, холестерина ЛПНП выше 4,2 мМ/л (160 мг/дл), в 5-х, холестеринового коэффициента атерогенности равного разности общего Х и Х (ЛПВП), поделенного на общий Х, обычно превышающего 3,5-4,5-6; в 6-х, снижение содержания ЛПВП (у мужчин ниже 1,3 г/л и у женщин ниже 2,5 г/л.).

ГЛП, сопровождающиеся различной степенью повышения отдельных ЛП, в том числе ХМ, согласно ВОЗ, являются не самостоятельными заболеваниями, а важнейшими симптомокомплексами, лежащими в основе различных, как наследственных, так и приобретенных заболеваний.

ГЛП может быть алиментарной, транспортной и ретенционной.

Алиментарная ГЛП может развиваться как у больных, так и у здоровых людей после приема жирной, обычно обильной пищи. Проявляется повышением в крови ХМ, ТГ, апопротеинов, ФЛ, Х и ЭХ. Однако, у здоровых лиц она временная (начинается через 2-3 часа, достигает максимума через 4-6 и исчезает к 9 часу). У больных же людей ГЛП более значительная и продолжительная, что может быть обусловлено нарушением функций печени, селезенки, макрофагальной системы и недостаточностью липопротеинлипазы.

Транспортная ГЛП проявляется повышением в крови преимущественно содержания ТГ, глицерола, НЭЖК. Она обычно развивается при стрессе, повышении функции симпатической нервной системы, симпатоадреналовой системы, увеличения продукции и активности СТГ, глюкагона, ТТГ, тиреоидных гормонов. Это сопровождается усилением мобилизации липидов из жировых депо и переноса их в печень, где повышается синтез ТГ и ЛПОНП. На фоне возбуждения альфа-адренорецепторов тормозится выработка и действие инсулина, что способствует снижению утилизации глюкозы тканями, а также торможению липогенеза и дополнительной активизации липолиза в жировой ткани.

Ретенционная ГЛП развивается при задержке поступления различных липидов, главным образом ТГ, из крови в ткани. Она проявляется повышением в крови различных видов ЛП (ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП), особенно ТГ, а также НЭЖК и свободного Х.

Развитию ретенционной ГЛП способствует диспротеинемия, гипоальбуминемия, снижение ЛПВП, торможение липопротеиновой липазы - ЛПЛ (в результате дефицита липокаина, гепарина, инсулина и избытка натрия хлорида, СТГ, глюкагона, токсического действия желчных кислот как при застойной, так и при паренхиматозной желтухе), угнетения активности мононуклеарной системы, тучных клеток и эндотелиоцитов.

Следует отметить, что ведущим патогенетическим фактором развития ретенционной ГЛП является снижение активности ЛПЛ плазмы крови.

Важными клиническими признаками ГЛП и гиперхиломикронемии являются дистрофия печени, гепато- и спленомегалия, а также ксантомы. Ксантомы – это скопления макрофагов, перегруженных липидами и имеющих желто-оранжевую окраску. Ксантомы могут находиться в различных частях тела (веках, роговице, ахилловом сухожилии, сухожилии четырехглавой мышцы бедра, коже, коленей, локтей и т. д.).

Дислипопротеидемии – состояния организма, для которых характерно одновременное увеличение содержания в плазме крови одних ЛП (например, ЛПОНП и/или ЛПНП) и уменьшение других (например, ЛППП и/или ЛПВП), в сравнении с нормой; либо появление патологического липопротеида (являющегося разновидностью ЛПНП и ЛПОНП и повышающего риск ИБС в 10 раз больше, чем ЛПНП).

Гиполипопротеидемии – состояния организма, которые характеризуются снижением содержания в плазме крови ЛП, особенно, ЛПВП и ЛПНП.

Гиполипопротеидемии – редко встречающиеся у человека состояния организма, которые характеризуется снижением в плазме крови общего количества ЛП за счет различных их составляющих (ХМ, ТГ, ФЛ, Х, ЭХ, белков). Чаще всего они являются приобретенными в результате полного или белково-липидного голодания или патологических процессов в системе пищеварения.

Могут возникать и наследственные формы гиполипопротеидемий:

- абеталипопротеидемия (отсутствие образования апопротеина В, ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП и даже ХМ);

- гипобеталипопроидемия ( снижение продукции апопротеина В, различных ЛП (кроме ЛПВП), и ХМ;

- анальфа- или гипоальфалипопротеидемия (отсутствие или снижение синтеза апопротеина А и ЛПВП, снижение уровня в сыворотке крови Х и, главным образом, ФЛ , недостаточность ЭХ, возникающая в результате лецитин – холестеринацилтрансферазы).

Абеталипопротеидемия возникает по аутосомно-доминантному типу наследования. Клинические проявления многообразны (атаксия, гипорефлексия, расстройства проприоцепции, мальабсорбции, стеаторея, дегенерация эритроцитов, нервных волокон, гипополиавитаминоз).

Гипобеталипопротеидемия развивается у 3–6 % населения по аутосомно-рецессивному типу наследования и резко усиливается при гипертиреозе. Клинически проявляется торможением развития сердечно-сосудистой патологии атеросклеротического генеза.

Анальфалипопротеидемия формируется по аутосомно-рецессивному типу наследования. Клинически проявляется развитием ксантоматоза, гепато- и спленомегалией, увеличением миндалин, развитием полиневропати, ретинита и т.д.

Гипоальфалипопротеидемия встречается у 3–8 % населения, может иметь как наследственное, так и приобретенное происхождение (например, при нефрозе).