19.4.8. Атеросклероз

Данное заболевание является важнейшей проблемой ХХ и начала ХХIвеков, так как лежит в основе ведущих клинических форм ишемической болезней сердца (ИБС), ишемической болезни мозга, ишемических заболеваний почек, конечностей, кишечника и наиболее частой причиной инвалидизации и гибели людей зрелого и пожилого возраста, особенно промышленно развитых стран мира (северной и центральной Европы, России, Канады и в меньшей степени США, средиземноморья, Латинской Америки и Японии).

Согласно современным представлениям атеросклероз

• является хроническим прогрессирующим заболеванием;

• характеризуется системным поражением крупных и средних (эластических и мышечно-эластичеких) артерий;

• возникает в результате отложения в их внутренней стенке (интиме и внутренней трети медии) ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП, белков, хиломикронов, холестерина, кальция и его солей, клеток крови (особенно, макрофагов и тромбоцитов);

• отличается реактивным разрастанием соединительной ткани (главным образом, фибробластов) с последующим уплотнением сосудистой стенки (образованием сначала атеросклеротических пятен – жировых полосок, а затем атероматозных фиброзно-липидных бляшек);

• характеризуется развитием осложнений в виде изъязвлений бляшек, их кальциноза, а также возникновением тромбоза и тромбоэмболии,

• приводит к сужению вовлеченных в патологических процесс артериальных сосудов;

• сопровождаются нарушением функций артериальных сосудов (в виде извращенных реакций гладкомышечных их элементов на вазоактивные медиаторы и ФАВ, усилением вазоконстрикции и нарушением трофики этих сосудов).

Термин «атеросклероз», предложенный в 1904 г. Ф. Маршаном, происходит от греческих слов атеро – «кашица» и склеро – «твердый».

На роль липидных отложений в стенках артериальных сосудов, помимо Ф. Маршана, указывали многие отечественные и зарубежные ученые (С.С. Халатов 1912; Н.Н. Аничков, С.С. Халатов 1912; Н.Н. Аничков, 1915-1935; А.Н. Климов, 1964–1984; И. Адами, Л. Ашофф, 1966; и др.). В дальнейшем было показано, что отложение липидов, белков, красителей происходит, главным образом, в местах искривления и разветвления артериальных сосудов и наибольшего АД (аорта, сонные артерии, коронарные артерии, бифуркация брюшной аорты и т.д.).

В патогенезе изменений артериальных стенок при атеросклерозе важную роль играют:

• увеличение в крови свободного и этерифицированного Х, НЭЖК, липопротеидов (ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП), богатых эгзогенными и, особенно эндогенными ТГ и холестерином, и бедных белками и фосфолипидами;

• дислипопротеидемия, проявляющаяся преобладанием в крови атерогенных ЛП (ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП) над антиатерогенными ЛП (ЛПВП) и сопровождающаяся повышением коэффициента атерогенности, особенно наблюдаемого при снижении в крови ЛПВП, фосфолипидов и увеличении ЛПНП;

• аутоиммунные процессы (во-первых, появление и увеличение в крови АТ против ЛПНП, ЛППП, ЛПОНП, обусловленных, главным образом, из-за недостаточности Т-супрессорной системы; во-вторых, образование аутоиммунных комплексов ЛП + АТ, обладающих выраженным атерогенным действием);

• деполимеризация мукополисахаридов основного вещества соединительной ткани сосудистых стенок артерий, сопровождающаяся повышением их проницаемости;

• инфильтрация сосудистых стенок артерий эндогенным холестерином, НЭЖК, атерогенными ЛП, ХМ, альбуминами, глобулинами, кальцием, фосфорно-кальциевыми солями, осуществляемыми как через межэндотелиальные щели, так и путем пиноцитоза;

• повреждение эндотелиальных клеток интимы и внутреннего слоя медии стенок артерий под влиянием токсических (химических и микроорганизменных) и механических (стойкая артериальная гипертензия) факторов, аутоиммунных комплексов и др.;

• активизация миграции в субэндотелиальный слой стенки артерий различных клеток крови, во-первых, моноцитов, избыточное фагоцитирование ими ЛП с образованием пенистых клеток и повышением их пролиферации с последующей гибелью и фиброзированием; во-вторых, тромбоцитов, выделяющих, особенно при их повреждении, факторы роста;

• усиление миграции из медии артериальных сосудов гладкомышечных клеток, их пролиферации и поглощения ими ЛП, а также последующего их фагоцитоза моноцитами и дополнительного увеличения числа пенистых клеток;

• активизация образования эндотелиоцитами, тромбоцитами, моноцитами разных цитокинов (эндотелина, тромбопластина, тромбина, тромбоцитарного фактора роста гладкомышечных клеток, фактора роста фибробластов, трансформирующего фактора роста , ИЛ-1, ФНО_, макрофагального колониестимулирующего фактора, моноцитарного хемотаксического белка и т.д.);

• повышение активности свертывающей системы крови и снижение антикоагуляционной и фибринолитической систем крови, приводящих к ускорению развития процесса тромбообразования на стенках артериальных сосудов, особенно, в местах изъязвления атероматозных бляшек, последующим образованием тромбоэмболий;

Ведущими патогенетическими факторами развития атеросклероза являются: 1) выраженная гиперлипопротеидемия, вызванная атерогенными ЛП (ЛПНП, ЛППП, ЛПНОНП), в составе которых холестерин и ТГ проникают в сосудистую стенку артерий; 2) снижение, отсутствие изменения или незначительное повышение содержания в крови антиатерогенных ЛП (ЛПВП) и ФЛ.

Известно, что факторами, ответственными за повышение уровня антиатерогенных ЛПВП и снижение содержания атерогенных ЛП являются: принадлежность организма к женскому полу, эстрогены, физическая активность и в целом здоровый образ жизни, никотиновая кислота, умеренное (30–50 г/сутки) употребление алкогольных продуктов и др.

Факторами, ответственными за понижение уровня ЛПВП и увеличение содержания атерогенных ЛП являются: принадлежность к мужскому полу, тестостерон, прогестерон, гиподинамия, курение, хроническая интоксикация, нарушение здорового образа жизни, злоупотребление углеводной и липидной, особенно, рафинированной, пищей (сахаром, конфетами, пирожными, тортами, сметаной, сливочным маслом и др.), сахарный диабет, дефицит растительных продуктов и др.

Доказано отрицательное корреляция между уровнем ЛПВП в крови и выраженностью развития атеросклероза и распространенностью ишемической болезни различных органов (сердца, мозга, почек и др.).

Это объясняется тем, что ЛПВП участвуют в удалении холестерина из ткани (в том числе, из стенок артериальных сосудов) и конкурируют с атерогенными ЛП за захват клетками организма.

Выявлены также видовые особенности в развитии атеросклероза. У человека спонтанно довольно часто (особенно у мужчин в возрасте старше 45 лет), развивается атеросклероз.

Спонтанно развивается и его легко вызвать экспериментально у кроликов, морских свинок, свиней, обезьян, кур, голубей. В то время как у ряда видов животных (крыс, мышей, лошадей, собак, кошек, сусликов) довольно трудно, а порой невозможно вызвать экспериментальный атеросклероз. Интересно отметить, что у человека и первой группой видов животных атерогенные ЛП (ЛПНП, ЛППП, ЛПОНП) превалируют над ЛПВП, а у второй группы экспериментальных животных – наоборот.