13.6.1. Внуритисосудистые (интраваскулярные) первичные нарушения микроциркуляции

К типовым формам интраваскулярных расстройств МКЦ относятся : 1) замедление и прекращение тока крови и/или лимфы, 2) нарушение ламикарности тока крови и/или лимфы, 3) чрезмерное ускорение тока крови, 4) чрезмерное увеличение юкстакапиллярного тока крови.

Интраваскулярные расстройства МКЦ подразделяются на две большие группы, обусловленные изменением: 1) тонуса микрососудов (артериол, метартериол, прекапилляров, венул). Они называются миогенными и могут возникать либо при повышении мышечного тонуса и сужении (констрикции) сосудов, либо при понижении тонуса мышечного слоя сосуда - расслаблении (дилатации или параличе) сосудистой стенки; 2) реологических свойств крови.

I группа микроциркуляторных расстройств связана с изменением тонуса сосудов, что может привести либо ишемии (при спазме стенки сосудов), либо к гиперемии (при понижении тонуса или его отсутствии, например, при параличе гладких мышц сосудистой стенки).

Возможно развитие локальных диффузных ангиоспазмов. Особенностью нервной регуляции сосудов является то, что синаптические терминалии заканчиваются преимущественно на уровне артериол. В обменных капиллярах нервных окончаний нет.

Нервные влияния на сосуды могут быть прямыми (синаптическое влияние) и непрямыми (несинаптическое влияние), то есть имеются два механизма изменения тонуса сосудов: 1) диффузия нейромедиаторов к сосуду, 2) распространение мышечного возбуждения.

Эти воздействия могут привести к ангиоспазму. Базальный тонус сосудов обусловлен в том числе и адренергической иннервацией. Изменение сосудистого тонуса проявляется в виде локального спазма (венечные артерии сердца) или диффузного ангиоспазма (после кровотечения, при шоке, артериальной гипертензии). Ангиоспазм приводит к ряду нарушений, возникающих в микроциркуляторном русле (схема 13-3).

Кроме констрикторных, возможны миогенные паралитические расстройства микроциркуляции. Сосуды микроциркуляторного русла чувствительны к вазоконстрикторам и вазодилататорам. Особенно чувствительна к вазодилататорам неиннервируемая часть. Избыток вазодилататоров приводит к резкому расширению прекапилляров и к замедлению кровотока вплоть до стаза. В этом случае приток крови постоянный, но число функционирующих капилляров резко возрастает. Такого характера нарушения микроциркуляции наблюдаются в случаях применения гипотензивных препаратов (при их действии на неиннервируемую часть сосудов).

II группа микроциркуляторных расстройств связана с изменением реологических свойств крови - многокомпонентной системы, которая представляет собой суспензию преимущественно эритроцитов, взвешенных в

Схема 13-3. Нарушения микроциркуляции при ангиоспазме

коллоидной системе белков и липидов и ориентированных параллельно оси движения. Кровь является неньютоновской жидкостью и при её движении в трубке скорость отдельных её слоёв неодинакова.

Нарушение реологических свойств крови проявляется в изменении вязкости и суспензионной стабильности и может быть локальным (воспаление, венозная гиперемия) и системным (шок, сердечная недостаточность). Реологические свойства крови зависят от соотношения плазмы и форменных элементов, соотношения плазменных белков, формы эритроцитов, скорости кровотока, температуры крови и ряда других факторов. От реологических свойств крови (влияющих на текучесть плазмы и форменных элементов) зависит доставка О₂, питательных и регуляторных веществ по микрососудам к клеткам.

В сосудах с высокой скоростью кровотока кажущаяся вязкость крови значительно меньше, чем в области микроциркуляции.

Изменение вязкости крови - одна из частых причин нарушения микроциркуляции - может возникать при замедлении кровотока и сопровождаться изменением осевого потока. Эритроциты располагаются в разных плоскостях, повышается вязкость и снижается текучесть крови. При любых явлениях сосудистой недостаточности отмечается повышение вязкости крови, которая приводит к повышению периферического сопротивления и возрастанию нагрузки на сердце. При травматическом шоке возникает более высокое сопротивление в венулах и посткапиллярных отделах, чем в прекапиллярных, повышается внутрикапиллярное давление, увеличивается концентрация эритроцитов и других форменных элементов.

Увеличение вязкости крови сопровождается изменением соотношения плазмы и эритроцитов. В норме гематокритное число равно в среднем 0,45. При возрастании гематокритного числа увеличивается вязкость крови. Общее увеличение гематокритного числа наблюдается при сгущении крови, например, при обезвоживании (холера, поносы), при эритроцитозе, полицитемии, когда отмечается увеличение гематокрита до 70% (0,7) и эритроцитов - до 810¹² в 1 л крови и более. Вязкость плазмы крови повышается при ревматоидном артрите, миеломной болезни, болезни иммунных комплексов, парапротеинемиях, макроглобулинемии (болезниь Вальденстрема).

Локальная гемоконцентрация при воспалении, гемоконцентрационном стазе сопровождается увеличением гематокритного числа в микроциркуляторном русле данного региона.

Повышение вязкости крови отмечается при уменьшении температуры тела, в т.ч. при локальном охлаждении конечностей, носа, ушей. (схема 13- 4).

Так, в сосудах пальцев возможно увеличение вязкости крови в 4-5 раз вплоть до остановки кровотока. Вязкость крови увеличивается также при повышении концентрации высокомолекулярных белков (фибриногена и других глобулинов).

Нарушение суспензионной стабильности крови приводит к внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови. Кратковременная агрегация форменных элементов может возникать в норме. Однако при патологии агрегация, как правило, носит стойкий характер.

Схема 13-4. Нарушение реологических свойств крови при изменении температуры крови

Причиной повышения агрегации может быть замедление тока крови. При стазе эритроциты двигаются беспорядочно, увеличивается их контакт и агрегация друг с другом, образуются монетные столбики. Эти нарушения наблюдаются при шоке и другой сердечно-сосудистой патологии. Внутрисосудистая агрегация возникает при увеличении концентрации высокомолекулярных белков, повышении уровня фибриногена, парапротеинов, глобулинов (миеломная болезнь, ретикулёзы), при этом уменьшается поверхностный заряд эритроцитов, увеличивается их взаимодействие и усиливается агрегация.

Воспаление сопровождается возникновением локальной агрегациии: выходят из капилляров альбумины, увеличивается концентрация глобулинов. Трансфузия декстранов может вызвать изменение формы эритроцитов и их агрегацию.

Изменение формы и деформабельности (деформируемости) эритроцитов. В норме эритроцит представляет собой дискоцит. С помощью сканирующей электронной микроскопии установлено, что форма эритроцита может меняться. Эритроцит эластичен, способен деформироваться и проходить через капилляры в 3-4 микрона. Форма эритроцита изменяется под действием простагландинов. Простагландин Е₁ увеличивает пластичность эритроцита, а простагландин Е₂ её уменьшает и увеличивает регидность. Под влиянием простагландина Е₁ в эритроцитах увеличивается синтез цАМФ, это ведёт к повышению деформабельности эритроцитов. Следовательно, деформабельность эритроцитов регулируется и это свойство эритроцитов является важнейшим фактором определяющим текучесть крови.

Деформабельность эритроцитов меняется при патологии. Анемии, возникающие вследствие энзимо- и гемоглобинопатий, сопровождаются изменением агрегационных свойства эритроцитов. Повышение агрегации эритроцитов отмечается при сфероцитарной и серповидноклеточной анемиях. Изменение свойств и формы эритроцитов наблюдается при шоке, терминальных состояниях, зависит от характера кровотока (при ламинарном токе крови эритроциты овальные). Стоматоциты, эхиноциты, шизоциты могут образовывать внутрисосудистые агрегаты. Чем региднее эритроцит, тем он быстрее и легче застревает в капиллярах.

Сладж (sludgе - ил, тина, густая грязь - англ.) - феномен, характеризующийся сепарацией крови на конгломераты (состоящие, главным образом, из эритроцитов, а также лейкоцитов и тромбоцитов) и плазму в результате адгезии, агрегации и агглютанации форменных элементов. Сладж приводит к возникновению серьёзных расстройств микроциркуляции.

Во взаимодействии эритроцитов и в образовании агрегатов большое значение имеют интегрины - семейство поверхностных молекул клеток, которые обеспечивают адгезию клетка-клетка и клетка-матрикс. В настоящее время описано более 20 представителей интегринов. Интегрины являются гетеродимерами гликопротеинов, состоящими из различных комбинаций - и -цепей. Важную роль в агрегации эритроцитов могут играть адгезины. Экспрессия адгезивной молекулы Е-селектина на поверхности мембраны происходит под действием тромбина, гистамина или активированной системой комплемента. Роль стимулятора выполняют различные оксиданты. Адгезины могут существовать в виде растворимых молекул. Е- и Р-селектины после слущивания с поверхности клеток циркулируют в крови. Растворимые адгезионные молекулы при взаимодействии связываются со своими рецепторами на поверхности форменных элементов крови и участвуют в образовании сладжей.

При затруднении продвижения крови (ее текучести) по капиллярам раскрываются артериоло-венульные анастомозы, кровь сбрасывается из артериол в венулы, что уменьшает снабжение тканей кислородом, питательными и регуляторными веществами. Увеличивается количество плазматических капилляров, происходит сепарация крови (рис. 13-1) уменьшается суммарная поверхность эритроцитов, развивается микроэмболизация сосудов.

Причинами сладжа являются: 1) нарушения центральной и периферической гемодинамики (сердечная недостаточность, венозный застой, ишемия и др.), 2) повышение вязкости и снижение текучести крови (гемоконцептрация, полицитемия, гипериротеикемия), 3) повреждение стенок микрососудов (воспаление, аллергические реакции, опухоли и др.).

Рис. 13-1. Сепарация крови и её последствия

Механизмами развития адгезии, агрегации и агглютанации форменных элементов крови с высвобождением из них ФАВ, обладающих сильным проагрегантным действием (АДФ, тромбоксан А₂, кинины, гистамин и др.); 2) «Снятие» характерного для нормы отрицательного поверхностного заряда клеток крови и/или «перезарядка» его на положительный заряд избытком катионов, выходящих из поврежденных клеток (К⁺, Са⁺², Мg⁺², Na⁺ и др.); 3) уменьшение величины поверхностного заряда клеточных элементов крови при контакте с ними положительно заряженных аминогрупп макромолекул), особенно при гиперпротеинемии; 4) адсорбирование на поверхности клеток крови мицелл белка, способствующие их гравитационному оседанию и последующей их адгезии, агрегации и агглютинации.

Последствия сладжа могут быть самыми разными, в частности, следующими: 1) нарушение скорости и характера тока крови внутри сосуда (замедление, вплоть до стаза; турбулентный ток крови; «включение» артериоло-венулярных шунтов) в результате образования большого числа агре гатов клеток крови, упакованных в конгломераты; 2) расстройства транспорта жидкости, газов, субстратов,ФАВ, форменных элементов крови через стенку микрососудов, 3) развитие гипоксии и ацидоза, дистрофий, расстройств пластических процессов и функций тканей и органов в результате нарушений в

них обмена О₂, СО₂, субстратов, ФАВ, а также развития васкулопатий из-за растройств ангиотрофической функции клеток крови, особенно, тромбоцитов.

Сладж, с одной стороны, является причиной различных расстройств МКЦ (если он развивается первично), с другой , - следствием внутрисосудистых нарушений МКЦ (при их первичном развитии).

Основу разнообразных нарушений МКЦ составляет развитие и прогрессирование капилляротрофической недостаточности, признаки которой представлены на схеме 13-5.

Имеются определённые предпосылки для патофизиологического обоснования лечения внутрисосудистых изменений МКЦ. Введение полиглюкина и реополиглюкина (мол. вес 45000) стимулируют дезагрегацию эритроцитов. Другие препараты (например, трентал, повышающий содержание

цАМФ) уменьшают агрегабельность эритроцитов. Показано, что текучесть и вязкость крови зависит также от содержания линейных и синтетических полимеров.