(На 100 тисяч населення).

Протягом 1997 року було зареєстровано майже 68 тисяч випадків (132,1 на 100 тис) захворювань на -вірусний гепатит А (мал. 11). Хоча порівняно з 1996 роком захворюваність знизилась на 47,5 %, епідемічна ситуація в Україні продовжує залишатися складною. Особливо високі показники зареєстровані в Автономній Республіці Крим, Запорізькій, Луганській, Херсонській областях і в м. Севастополі. При загальному зниженні в 1997 році захворюваності на 16,0 %, її рівень у деяких областях зростає (Полтавська, Чернігівська). В

Донецькій, Миколаївській, Полтавській, Херсонській областях і м. Києві захворюваність значно перевищувала середній державний і коливались від 28,0 до 65,2 на 100 тис.

Протягом останніх років, в Україні не реєстрували висипного тифу. У

1996 році було зареєстровано лише 5 випадків хвороби Брилля у Волинській,Дніпропетровській, Одеській і Черкаській областях. Наявність таких хворих,з висипним тифом, в анамнезі при значній поширеності ураження населенняпедикульозом і недостатнім обсягом лабораторних досліджень через бракдіагностичних препаратів, створюють реальну загрозу виникнення в Україніепідемії.

Протягом 1994-1996 років захворюваність на кишкові інфекції була в межах 66,6-112,6 на 100 тис. населення. Серед дітей до 2-х років вона вища, майже в 15 разів, що свідчить про актуальність проблеми саме для цього віку.

В 1997 році зареєстровано близько 1360 випадків дифтерії (2,66 на 100 тис. населення). Епідемічна ситуація продовжує залишатись несприятли­вою, оскільки це контрольована інфекція, а вакцинація охоплює недостатній прошарок населення. Регіонами з найбільш високим її розповсюдженням в

1997 році були: Автономна Республіка Крим, Кіровоградська, Одеська, Сумськаобласті, м. Київ і м. Севастополь.

В 1997 році в Україні на 86 % збільшилась захворюваність на кашлюк (4,41 на 100 тис. населення) порівняно з 1996-м. Підвищення було зареєстровано практично в усіх регіонах.

Захворюваність на менінгококову інфекцію, знизившись за цей період на 15 %, все ж залишається на відносно високому рівні. Особливу занепокоєність викликає підвищення її генералізованих форм.

В 1997 році зареєстровано 42 випадки правця, (0,11 на 100 тис. населення).

Застосування в Україні з початку 80-х років специфічної імунопрофілак­тики епідемічного паротиту призвело до відчутного зниження захворюва­ності. Однак різке зменшення з 1994 року обсягів щеплень сприяло погіршенню епідемічної ситуації. Так, у 1997 році показник захворюваності зріс порівняно з 1996 (більше ніж в 1,2 раза).

В 1997 році знизилась на 19 % захворюваність на кір (13,64 на 100 тис. населення). Однак в частині областей (Волинській, Житомирській, Івано-Франківській, Львівській, Тернопільській, Чернігівській) показники значно перевищують середньодержавний рівень. Слід звернути увагу на одну з епіде­міологічних особливостей сучасного кору. Серед хворих переважають особи у віці понад 14 років (більше 60 %), що свідчить про недоліки у вакцинації, а також можливі зміни імунного статусу населення.

Незважаючи на зниження в 1997 році захворюваності на краснуху на 17,2 % (43,26 на 100 тис. населення), епідемічна ситуація продовжує залиша­тись нестабільною в зв'язку з тим, що в Україні не здійснюються передбачені календарем щеплення. Реєстрація вродженої краснухи пов'язана з відсутністю лабораторної діагностики.

В 1997 році не реєстрували захворювання на поліомієліт. Відповідно до стратегії ВООЗ щодо його ліквідації в світі до 2000 року особливе значення для України в сучасних умовах має проблема епідеміологічного нагляду за гострими в'ялими паралічами.

Було зареєстровано 153 випадки малярії (0,30 на 100 тис. населення) -вона завезена з-за кордону. Слід зазначити, що в державі, починаючи з 1991 року визначилась тенденція до зростання захворюваності, значною мірою пов'язана з складною ситуацією в світі і може ускладнитися появою нових випадків в певних місцях при нестачі протималярійних препаратів тощо.

Періодично в Україні реєструють випадки холери. В 1997 році захворювань не було, незважаючи на складну ситуацію в світі. Однак, у зв'язку з наявністю невирішених проблем щодо якісного водопосточання і каналізації населених пунктів медична служба повинна бути насторожі.

Продовжують існувати природні осередки деяких інфекційних хвороб з тяжким перебігом. Так, у 1997 році було зареєстровано 34 випадки кліщового весняно-літнього енцефаліту, 7 - геморагічної лихоманки, 1 - сказу. Особли­вої уваги потребує підвищення захворюваності на лептоспіроз. У 1997 році було зареєстровано 1389 випадків (2,71 на 100 тис. населення) проти 994-х (1,94 на 100 тис. населення в 1996 році). При цьому в Закарпатській, Кірово­градській, Миколаївській та Тернопільській областях показники перевищували середньодержавний у 3-5 разів і коливалися в межах 6,0-12,0 на 100 тис.

При інтенсивних зв'язках з країнами Азії, Африки, Південної Америки, де існують природні осередки чуми, жовтої та геморагічних гарячок Лассо, Ебола, Марбург, малярії тощо, залишається реальною загроза їх завезення в нашу країну. Тому в сучасних умовах вимагає особливої уваги санітарна охорона кордонів від завезення та поширення карантинних, особливо небезпечних інфекцій.

Формування нового типу патології населення - неепідемічного, пов'язане насамперед із змінами в структурі смертності. При загальному її зниженні помітно зменшилась частка померлих від інфекційних хвороб. Але не слід недооцінювати загрозу інфекцій, в зв'язку з появою нових захворювань -зокрема СНІДу. Отже і в XXI столітті інфекційні хвороби будуть залишатися проблемою для людства.

Туберкульоз

Ще 100 років тому це захворювання пов'язували з соціальними чинниками -умовами життя людей, його вважали "сестрою бідності", "пролетарською хво­робою". З середини XX ст. почалося стрімке зниження захворюваності та смертності на туберкульоз, пов'язане з появою ефективних протитуберкульоз­них ліків, розробкою та впровадженням протитуберкульозної вакцинації (БЦЖ). Але успіх виявився тимчасовим.

На початку 90-х років стався переломний момент у епідеміологічній ситуації замість щорічного зниження захворюваності розпочалося її зростання. Нині туберкульоз є найпоширенішою в світі інфекційною хворобою, яка посідає перше місце за смертністю людей від інфекційної патології.

Прогнозується щорічне зростання захворюваності з 143,0 в 1990 до 163,0 в 2000 році на 100 тисяч населення. Протягом наступного десятиріччя в світі передбачається 90 млн. нових випадків туберкульозу. Погіршення епідемічної ситуації в світі свідчить про новий етап розвитку епідемії. Напри­кінці 90-х років у світі не менше 10 млн. людей щорічно хворіли на туберкульоз, а 3 млн. помирало від нього. Така ситуація визначена Всесвітньою організацією охорони здоров'я як епідемічна. За прогнозами в найближчі 10 років кількість померлих досягне ЗО млн.

Частота вперше виявлених випадків туберкульозу в світі за останні роки складала 100 на 100 тис. населення (1990-1995 роки), прогнозується подальше погіршання ситуації в зв'язку з втратою контролю за цією хворобою.

В різних регіонах ситуація із захворюваністю та смертністю має суттєві розбіжності (табл. 9).

Таблиця 9

Смертність і первинна захворюваність на туберкульоз у різних регіонах світу (на 100 тис. населення)

Регіон світу	Смертність (роки)			Первинна захворюваність (роки)
	1990	1992	1990		1992	1993	1994	1995
Південно-Західна Азія	63.0	84,0	237,0		240,0	—	—	2600
Південно-Східна Азія	—	—	120,0		160,0	98,0	98,0	1600
Східна Європа	3,9	7,0	—		47,0	—		—
Європа	—	—	31,6		31,8	32,0	33,9	34,0
Америка	44,0	26,0	33,0		33,0	30,0	33,0	33,0
США	0,5	0,5	—		—	9,8	9,4	8,7
Тихоокеанське узбережжя	1,4	2,0	23,0		32,0	46,0	45,0	48,2
Африканський регіон	—	-	80,0		80,0	7050	96,8	83,2
У світі	45,0	49.0	143,0		146,0	-	60,1	59,3

Високі рівні захворюваності реєструються в Південно-Західній Азії та Африці, зростання відбувається також в країнах інших регіонів.

Ця тенденція притаманна і для країн СНД. Так, в Росії захворюваність на туберкульоз зросла з 34,2 в 1990 році до 75,0 на 100 тис. населення в 1996, в Бєларусі з 29,8 до 54,1.

В Європі найбільша захворюваність була в Румунії (64,0 на 100 тис. населення в 1990 році та 100,0 - в 1994 році). Дещо менші показники в Болгарії та Угорщині. Рівень смертності в Польщі, Німеччині, Франції, Італії, Швеції не змінився. Зростання його зареєстровано в Болгарії, Угорщині, Руму­нії. Таким чином, підвищення захворюваності та смертності від туберкульозу має місце не тільки в Східній, а й у Західній Європі та Росії.

Несприятливе становище стосовно туберкульозу експерти пов'язують з такими основними чинниками:

• пристосування збудника туберкульозу до старих антитуберкульозних препаратів (шляхом набуття резистентності та розповсюдження резистентних форм);

• зниженням захисних сил людського організму внаслідок поширення імунодефіцитних станів, викликаних пандемією СНІДу, дією забрудненого навколишнього середовища, нездоровим способом життя тощо;

• низькою ефективністю медикаментозної терапії та методів лікування, пов'язаними зі специфікою контингентів хворих.

Особливу занепокоєність викликає значне поширення числа збудників туберкульозу, нечутливих до багатьох лікувальних протитуберкульозних препаратів.

Проблема туберкульозу як "глобальна загроза для людства" (ВООЗ 1993 рік) особливо актуальна сьогодні в Україні (табл. 10). З 1990 р. до 1997 р. зросла захворюваність на всі форми, відповідно зростає й смертність (з 8,1 в 1990 році до 17,0 у 1997 на 100 тис.) (табл. 10). В 1999 році смертність в Україні становила 19,9 на 100 тис населення.

Таблиця 10

Захворюваність, поширеність активного туберкульозу та смертність від усіх його форм в Україні в період 1990-1997 років (на 100 тис. населення)

Рік	Захворюваність	Поширеність	Смертність
1990	31,8	189,6	8,1
1992	34.8	183,9	9,5
1994	39,7	190,9	11,0
1995	41,7	193,1	14,3
1996	45,8	200,5	16,1
1997	49,1	208,0	17,0

Темпи зростання мають особливості. Більш високі показники реєструють серед міського населення. Регіональні відмінності, можливо, пов'язані з якіс­тю організації та надання спеціалізованої медичної допомоги. Найвищими в 1999 році показники захворюваності на всі форми туберкульозу були в Житомирській, Луганській та Донецькій областях, більш низькими - в Києві, Тернопільській та Закарпатській областях.

Найбільш висока захворюваність на всі форми притаманна віковій групі 50-59 років, переважно чоловікам.

Центр медичної статистики МОЗ України запрогнозував захворюваність та смертність від туберкульозу до 2000 року.

Згідно з прогнозом захворюваність на туберкульоз може зрости на 11,8 % (з 45,8 до 54,3); смертність - на 37,7 % (з 14,6 до 20,1).

До "групи ризику' в Україні відносяться в'язні, мігранти, бомжі, злидарі, наркомани, алкоголіки, ВІЛ-інфіковані, курці, люди з хронічними хворобами ­діабетом, виразкою шлунка, шизофренією. Досить поширеними є резистентний туберкульоз, недоліковані форми.

В останні роки зареєстровано зростання в структурі інвалідності відсотка туберкульозу - за 1992-1997 р. на 10 %. Воно особливо істотне за рахунок вікової групи до 39-ти років включно (на 43,4 %).

Епідемію туберкульозу в Україні фахівці характеризують так:

• 30-50 % усіх хворих мають захворювання, що піддається лікуванню звичайними препаратами;

• від ЗО до 40 % мають хіміорезистентний туберкульоз. Збільшується їх кількість, зростає смертність серед них, знижується ефективність лікування;

• туберкульоз серед ВІЛ-інфікованих - до 30 % ВІЛ-інфікованих уражені мікобактеріями.

Комбінація туберкульозу та ВІЛ є смертоносною тому, що кожний із збудників посилює дію іншого.

Організація лікувально-профілактичної допомоги хворим на туберкульоз в Україні

Надання спеціалізованої медичної допомоги хворим на туберкульоз має давню історію. Розвиток сучасних медичних закладів був започаткований у 1887 році відкриттям першого протитуберкульозного диспансеру у Шот­ландії. Згодом вони з'явились в Германії, Франції, а з 1904 року в Росії та Україні. 3 1918 року диспансерний метод став головним у боротьбі з захворю­ванням, почалося розгортання широкої мережі диспансерів, відділень спеціалі­зованих лікарень і санаторіїв. Однак, як підтверджує історичний досвід багатьох країн, умовою ефективної боротьби з туберкульозом була і є участь в ній всіх закладів охорони здоров'я, а також державна та громадська підтримка.

В Україні лікувально-профілактична допомога хворим здійснюється на засадах:

• безкоштовності;

• доступності;

• дільничності;

• спеціалізації.

До спеціалізованих закладів медичної допомоги належать протитуберку­льозні диспансери та спеціалізовані лікарні. Передбачено також спеціалізо­ване санаторно-курортне лікування.

Переважну частину хворих виявляють у поліклініках, лікарнях, при рент­геноскопії та флюорографії осіб, що мали побутові чи професійні контакти з хворими, при профілактичних медичних оглядах з флюорографічним обсте­женням.

Хворі отримують направлення на госпіталізацію при бацилярній формі, а також при незадовільних побутових умовах. Обов'язковою є госпіталізація хворих дітей до повного одужання.

Зниження рівня госпіталізації та скорочення її тривалості сприяє підви­щенню смертності від туберкульозу. Цій тенденції сприяє також поширення туберкульозу серед ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД.

Найбільш перспективним напрямком зниження рівня розповсюдження туберкульозу є його профілактика.

Вакцинація новонароджених, дітей 6-7 та 14-15 років, осіб у віці до ЗО років, є найбільш ефективним способом первинної профілактики. За результатами досліджень у 12 країнах її ефективність коливається досить суттєво залежно від виду вакцин.

Ізоляція хворих (надання окремого житла), раціональне працевлаштування -перевірені засоби попередження розповсюдження туберкульозної інфекції.

Фактори, що сприяють підвищенню захворюваності та смертності від туберкульозу в Україні:

• погіршення матеріального стану широких верств населення;

• збільшення чисельності групи підвищеного ризику;

• недостатній обсяг протитуберкульозних заходів через нестачу етіопато-генетичних препаратів, медичної апаратури, обладнання тощо;

• недостатня увага лікарів загальної мережі до раннього виявлення та профілактики туберкульозу;

• несприятлива екологічна обстановка в Україні - високий рівень захво­рюваності населення, яке потерпіло внаслідок аварії на ЧАЕС;

• погіршення матеріально-технічної бази фтизіатричної служби.

Звичайно, при епідемії туберкульозу не може йти мова про його ліквіда­цію як хвороби, як це вважалося у 80-х роках. На сучасному етапі зараз, зокрема в Україні, можна говорити лише про взяття епідемії туберкульозу під контроль (перший етап), стабілізацію епідеміологічних показників - інфіко-ваність, захворюваність, хворобливість і смертність - (другий етап), і їх посту­пове зниження (третій етап).

Для цього необхідна переоцінка стратегії боротьби з туберкульозом. В Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України розроблено проект Національної програми протитуберкульозних заходів (1998 рік).

Важливе значення для досягнення її мети має профілактика туберку­льозу, яка може бути реалізована шляхом проведення соціальної, санітарної, специфічної профілактики та хіміопрофілактики.

Відомо, що вакцинація та ревакцинація дозволяють створити тривалий стабільний післявакцинальний специфічний протитуберкульозний імунітет і, відповідно, знизити частоту важких, дисемінованих і прогресуючих форм тубер­кульозу, а також захворюваність і смертність.

Програма передбачає рангове проведення чергової ревакцинації БЦЖ:

• особам, що мали сімейний контакт;

• особам, що працюють у протитуберкульозних закладах і в небезпечних щодо туберкульозу тваринницьких господарствах;

• дітям і підліткам;

• рентгенопозитивним особам;

• особам з обтяжливими факторами;

• декретованим контингентам;

• учням професійно-технічних училищ, студентам, призовникам;

• працівникам з шкідливими умовами праці;

• мігрантам, біженцям;

• особам, що знаходяться в слідчих ізоляторах, місцях позбавлення волі.

Ефективність щеплення та ревакцинації вакциною БЦЖ збільшується при дотриманні таких вимог:

• охоплення щепленням вакциною БЦЖ у пологових будинках не менше 95 % усіх новонароджених;

• охоплення щепленням вакциною БЦЖ протягом перших 6 міс. життя не менше 50 % тих, яким воно не було зроблене у зв'язку з протипоказаннями;

• охоплення ревакцинацією у віці 7 і 14 років не менше 95% туберкулін негативних осіб;

• наявність поствакцинальних рубчиків не менш як у 95 % щеплених;

• облік поствакцинальних знаків через 1-2-12 міс. у 99 % щеплених;

• зменшення будь-яких ускладнень після щеплення та ревакцинації до 0,01 % і менше;

• питома вага інфікованих у віці до 14 років не більше 14 %;

• проведення ревакцинації не менше 90 % ревакцинованих.

Для попередження туберкульозу серед осіб з високим ризиком рекомен­дується хіміопрофілактика одним-двома антимікобактеріальними препаратами.

Первинна хіміопрофілактика передбачає використання антимікобактері-альних препаратів особами, не інфікованими мікобактеріями туберкульозу, з негативною реакцією на туберкулін - особливо в осередках туберкульозної інфекції за несприятливої ситуації.

Вторинна профілактика проводиться інфікованим особам, туберкулін-позитивним, при відсутності клініко-рентгенологічних проявів туберкульозу.

Хіміопрофілактика показана:

• дітям, підліткам і дорослим, що постійно контактують з епідеміологічно загрозливими хворами;

• клінічно здоровим дітям, підліткам, особам до 30-річного віку, вперше інфікованим мікобактеріями туберкульозу;

• особам із стійкими гіпералергічними реакціями на туберкулін;

• щепленим в пологовому будинку, народженим від хворих з своєчасно невиявленим туберкульозом матерів, і годованим їх молоком, або таким, що мали віраж туберкулінових реакцій;

• особам, з наслідками раніше перенесеного туберкульозу та додатковими несприятливими факторами (гострі недуги, операції, травми, вагітність тощо), що здатні спричинити загострення хвороби;

• особам, які раніше лікувалися від туберкульозу, з великими залишко­вими змінами в легенях, які знаходяться в небезпечному епідеміологічному оточенні;

• особам із залишковими змінами перенесеного туберкульозу за наявності в них захворювань, які самі чи внаслідок лікування різними препаратами можуть спричинитися до загострення (цукровий діабет, системні хвороби сполучної тканини, силікоз, саркоїдоз, виразкова хвороба шлунка та дванад­цятипалої кишки, операції на органах черевної порожнини тощо);

• особам з неповноцінно проведеним основним курсом лікування через 12 міс. після його завершення.

Санітарна профілактика включає поточну та заключну дезінфекцію у вогнищах туберкульозної інфекції, систематичну санітарно-освітню роботу і такі заходи:

• госпіталізацію всіх хворих-бактеріовиділ'овачів, лікування їх до припи­нення бактеріовиділення;

• госпіталізацію не менше 95 % хворих із загостренням і прогресуванням хронічних форм туберкульозу;

• цілковиту ізоляцію дітей від хворих-бактеріовиділювачів - направлення їх до дитячих закладів для проведення профілактичного лікування;

• поліпшення житлових умов хворих;

• навчання з питань дотримання санітарно-гігієнічних норм хворими на туберкульоз і контактними особами;

• вакцинацію всіх новонароджених і неінфікованих контактних;

• регулярне обстеження контактних з проведенням хіміопрофілактики;

• поточну заключну дезінфекцію у вогнищах туберкульозної інфекції;

• суворе дотримання правил дозволу хворим на активний туберкульоз на деякі види робіт згідно з чинним законодавством;

• активну пропаганду знань з профілактики туберкульозу серед населення.

Соціальна профілактика туберкульозу спрямована на зниження захворю­ваності, поширеності й смертності за рахунок вирішення соціальних проблем у суспільстві.

Таким чином, національна програма протитуберкульозних заходів віддзер­калює сучасну науково обгрунтовану стратегію боротьби з цією патологією і базується на комплексному проведенні заходів щодо організаційного та матеріально-технічного забезпечення, зміцнення кадрового потенціалу, профілактики, ранньої та своєчасної діагностики, лікування та диспансеризації хворих, забезпечення науково-дослідницької діяльності та санітарно-просвітньої роботи.

При посиленні протитуберкульозних заходів відповідно до "Основ законо­давства України про охорону здоров'я" (1992), Закону України "Про забезпе­чення санітарного та епідемічного благополуччя населення" (1994), виконання Наказу МОЗ України "Про удосконалення протитуберкульозної служби"

(14.02.96 Наказ № 26) та реалізації Національної програми (1998) можлива стабілізація ситуації в Україні.

Враховуючи характер епідемічного процесу, профілактику тубекульозу слід зійснювати за такими основними напрямками:

• профілактичні заходи серед усього населення (щеплення та ревакцина­ція, соціально-економічні, санітарно-освітні та загальносанітарні);

• профілактичні заходи серед груп ризику щодо туберкульозу (диспансе­ризація хворих і контактних, хіміопрофілактика, оздоровлення);

• профілактичні заходи в осередках туберкульозної інфекції (оздоровлен­ня вогнища, дезінфекція, ізоляція бактеріовиділювача, хіміопрофілактика).

Всі зазначені профілактичні заходи взаємопов'язані та повинні здійснюва­тися з урахуванням величини резервуара туберкульозної інфекції.

Відповідно до прийнятої ВООЗ Глобальної програми боротьби проти тубер­кульозу з кінця 90-х років починається перегляд і корекція всіх національних програм. На основі наукових досліджень ВООЗ рекомендує:

• в країнах з високою захворюваністю на туберкульоз щеплення вакциною БЦЖ робити немовлятам якомога швидше після народження чи протягом першого року життя;

• зупинити використання Т-г шкіряних проб при прийнятті рішення про ревакцинацію.

Покращання ситуації в Україні може бути забезпечене:

• реалізацією Національної програми боротьби з туберкульозом;

• вдосконаленням методів ранньої діагностики та лікування, з урахуванням тенденцій епідемічної ситуації;

• оптимізацією організації лікувально-профілактичної допомоги хворим.

Генеральною метою лікування та диспансеризації хворих на туберку­льоз є наближення клінічної ефективності до 100 % і попередження рецидивів туберкульозу.

Для підвищення клінічної ефективності лікування оптимальним є:

• використання 3-етапної системи лікування (стаціонарне - санаторне -амбулаторне);

• приведення у відповідність до потреб ліжкового фонду протитуберку­льозних стаціонарів, санаторіїв і кількості штатних посад медичних працівників;

• запровадження в клінічну практику, запропонованих ВООЗ, короткотри­валих стандартизованих режимів хіміотерапії, з можливістю їх індивідуальної корекції в кожному конкретному випадку;

• своєчасне застосування та завершення хірургічних методів лікування до року від початку хіміотерапії хворими із неефективним основним курсом хіміотерапії при вперше виявленому туберкульозі та його реактивації;

• розширення переліку показань до хірургічного лікування при хронічному деструктивному туберкульозі легенів;

• забезпечення проведення повноцінного комплексного контрольованого основного курсу хіміотерапії хворим з вперше виявленим туберкульозом і його рецидивами;

• дотримання стандартів якості лікування та диспансеризації хворих.

Про ефективність диспансеризації та лікування свідчать:

• припинення бактеріовиділення у осіб з вперше діагностованим туберку­льозом і його рецидивом;

• загоєння каверн не менше ніж у 96 % хворих із вперше виявленим туберкульозом і його рецидивом, у т.ч. при застосуванні хірургічних методів лікування;

• завершення стандартизованих режимів хіміотерапії у вперше виявлених хворих і хворих з рецидивами;

• летальність серед хворих з вперше виявленим туберкульозом та його рецидивом не більше 1 %;

• безуспішність лікування не більше як 4 % хворих;

• перерви в проведенні хіміотерапії до 2 міс. - не більше ніж у 1 % вперше виявлених і хворих з рецидивами;

• виписка (переведення) до інших нетуберкульозних закладів не більше 0,5 % вперше виявлених і хворих з рецидивами;

• припинення бактеріовиділення протягом перших 2 місяців лікування в 75 % бактеріовиділювачів;

• відсутність випадків захворювання або його реактивації серед осіб III, IV, VI, VII груп диспансерного обліку (Згідно з наказом МОЗ України № 233 до III, IV та VI груп диспансерного нагляду належать дорослі та діти з клінічно вилікованим туберкульозом органів дихання та ті, що знаходяться в контакті з хворим; до VII групи - особи із залишковими змінами після вилікування, з підвищенним ризиком його реактивації).

Основні нормативно-правові акти, які регламентують заходи боротьби з туберкульозом в Україні:

229. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 14.02. 1996 № 26 ^иПро удосконалення протитуберкульозної служби" - К., 1993.- 120 с.

230. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 29.07. 1996р. № 233 "Про затвердження інструкції щодо надання медико-санітарної допомоги хворим на туберкульоз" - К., 1996.- 110 с.

231. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 19.06. 1990 р. № 118 "Про заходи щодо зниження дозових навантажень на населення при проведенні профілактичних і діагностичних рентгенологічних обстежень"

Контрольні питання

232. Сучасний стан проблеми туберкульозу в світі та Україні, тенденції і прогноз.

233. Динаміка захворюваності та смертності від туберкульозу в Україні з 1990 року.

234. В яких вікових групах реєструється найбільш висока захворюваність на туберкульоз?

235. Серед яких груп населення спостерігається найбільш висока смертність від тубер-

кульозу?

236. Які фактори сприяють підвищенню захворюваності та смертності на туберкульоз?

237. Що спричинило до зниження активного раннього виявлення туберкульозу в Україні?

238. На яких засадах здійснюється лікувально-профілактична допомога хворим на туберкульоз?

239. Провідні заклади медичної допомоги хворим на туберкульоз.

240. Основні нормативно-правові акти, що регламентують заходи протитуберкульозної

боротьби в Україні.

10. Профілактика туберкульозу: соціальна, санітарна, специфічна та хіміопрофілактика.Синдром набутого імунодефіциту (СНІД)

До найважливіших проблем захворюваності належить синдром набутого імунодефіциту (СНІД), якому присвячений цей підрозділ.

У розділі викладені основні питання стосовно історії виникнення феномена ВІЛ/СНІДу, його медико-соціальних причин, факторів, що сприяють розповсю­дженню у різних регіонах, шляхів передачі вірусу, епідеміології, епідситуації в світі, Європі та Україні, принципах і масштабах тестування, груп ризику, прогнозу і збитків, глобальних зусиль боротьби ООН і ВООЗ. Представлені юридичні та правові засади профілактики та боротьби, принципи організації медичної допомоги та профілактики.

Коли ж виник СНІД? Остаточно не відомо.

В 90-х роках при проведенні ретроспективного імуноморфологічного аналізу причин смерті у 1954 році групи людей це явище було пов'язано з вірусом імунодефіциту. Від 1976 до 1982 років ВООЗ відслідкувала епідемічний спалах хвороб, спричинений імунодефіцитом у жителів Центральної Африки та Заходу США. В 1983 році майже одночасно Люк Монтаньє (Франція) та Роберт Галло (США) виділили збудник СНІДу - вірус імунодефіциту людини (ВІЛ).

Таким чином, відомо, що феномен СНІДу виник наприкінці XX століття та, за 4 роки пандемічно розповсюдившись, вщент розбив уявлення про те, що homo sapiens переможе в битві з невидимим світом бактерій та вірусів.

Історія розвитку пандемії свідчить, що він став важливою соціальною, ме­дичною, юридичною, політичною та економічною проблемою в усіх країнах світу. Соціальний феномен СНІДу на рівні охорони здоров'я висвітлив такі етичні проблеми, як право на недоторканість, підтвердження згоди на обстеження, обов'язки лікарів у збереженні таємниці.

На соціальному рівні - це забезпечення прав на освіту, роботу, житло. На юридичному - СНІД поставив під загрозу такі принципи як відповідальність за передачу інфекції, права мігрантів, іноземців.

Основні права, що стосуються ВІЛ-інфекції, можуть бути зведені до поваги до людини, милосердя, правосуддя та захисту людей від нанесення їм шкоди іншими. Враховуючи історію епідемії СНІДу особливо слід підкреслити право на збереження таємниці, тобто на конфіденційність при обстеженні, консуль­туванні, наданні медичних та інших послуг. По-друге - це також право на рівність перед законом, який повинен забезпечити широку антидискримінаційну політику щодо ВІЛ-інфекції.

Ця хвороба, за своїм впливом на життя суспільства, переважила всі епідемії минулого, змінила наші уявлення про роль і можливості медицини, вплинула на право, економіку, політику, мораль, релігію. На початку світової пандемії СНІДу його ототожнювали тільки з медициною, але зараз його визначають як політико-соціальне та медико-біологічне явище. Феномен відносять, у першу чергу, до соціально-медичних явищ.

Соціальними причинами виникнення пандемії СНІДу експерти ВООЗ вважають підвищення темпів міграції населення, особливо в Африці; широке розповсюдження в розвинутих країнах шкідливих звичок, насамперед нарко­манії та проституції, а також, як це не парадоксально - розвиток медичних технологій - широке застосування внутрішньовенних маніпуляцій, нові методи збирання, зберігання, переливання, переробки людської крові та її препаратів; розширення обсягу та доступність для широкого населення оперативних медич­них втручань.

Сьогодні практично в кожній з країн світу виявлено нові випадки СНІДу. Тільки за 1999 рік 5,6 млн. людей були уражені ВІЛ, загальна кількість людей з ВІЛ/СНІД досягла цифри 33,5 млн. у всьому світі.

На розповсюдження ВІЛ впливають багато факторів:

• час початку епідемії;

• головні шляхи передачі ВІЛ;

• співвідношення інфікованих чоловіків і жінок;

• рівень діагностичних досліджень;

• рівень хвороб, які передаються статевим шляхом (що прискорює пере­дачу ВІЛ);

• використання презервативів;

• моделі сексуальної поведінки тощо.

Поширеність ВІЛ серед населення різних регіонів широко варіює (табл. 11), відрізняючись у тисячі разів, що підкреслює соціальний характер феномена СНІДу.

Епідеміологи виділяють три основні моделі розповсюдження СНІДу в різних країнах світу:

/ модель - регіони, де СНІД з'явився з кінця 70-х - на початку 80-х років - Південна Америка, Західна Європа, Австралія, Нова Зеландія. Розповсю­дження почалося серед всього населення статевим гомосексуальним шляхом, у вигляді "повільної хвилі", а серед гетеросексуальних наркоманів у вигляді поодиноких випадків з подальшим наростанням "швидкою хвилею".

II модель - країни Африки (на південь від Сахари), Карибського басейну, Латинської Америки - тут вірус розпочав свій шлях гетеросексуально з ак­тивізацією вертикального шляху передачі (від матері до дитини). Рівень інфікування населення - високий, в процес втягнуто багато дітей і жінок.

/// модель - країни Центральної та Східної Європи (до яких належить і Україна), Азії та Океанії, в яких вірус поширився пізніше, наприкінці 80-х -на початку 90-х років. Вважають, що вірус був сюди "завезений" з країн І чи II моделі.

Таблиця //

Феномен ВІЛ/СНІДу в різних регіонах світу

Регіон	Початок	Кількість	Поши-	Питома	Головні шляхи
	епідемії в	людей, що	реність	вага	передачі ВІЛ
	кінці років	живуть 3 ВІЛ/СНІД	ВІЛ (%)	жінок (%)
Африка на південь від Сахари	70-х	14 млн	5,6	>50	гетеросексуальний
Південна та Східна Азія	80-х	5,2 млн	0,6	>30	гетеросексуальний
Латинська	70-х	1,3 млн	0,6	20	гомо-, гетеросек-
Америка					суальний, шприцева наркоманія
Південна Америка, Західна Європа, Австралія, Нова Зеландія	70-х	1,3 млн	0,3	20	гомо- та гетеросек­суальний, шприцева наркоманія
Карибський басейн	70-х	270 тис	1,7	>40	гетеросексуальний
Центральна та Східна Європа, Азія	90-х	50 тис	0,015	20	гомосексуальний, шприцева нарко­манія
Східна Азія, Океанія	80-х	100 тис	0,001	20	шприцева нарко­манія, гомо- та ге-теро-сексуальний
Північна Африка, Середній Схід	80-х	200 тис	0,1	20	Гетеросексуальний,шприцеванаркоманія

В теперішній ситуації більше 95 % ВІЛ-інфікованих живуть у країнах, що розвиваються. На них припадає 95 % усіх смертей, викликаних СНІДом, переважно серед молоді. Найбільше смертей за всі роки існування феномена СНІДу зареєстровано в 1999 році - близько 2,6 млн.

Розподіл за регіонами вкрай не рівномірний.

Африка - світовий центр епідемії, очолює всі інші регіони за кількістю випадків. З початку епідемії тут зареєстровано 83 % всіх смертей. За даними 1998 року 9 з 10 ВІЛ-інфікованих дітей живуть у Африці. Жодна країна цього континенту не вільна від СНІДу. Сьогодні ВІЛ-інфікованих людей в Африці більше, ніж раніше: 21,5 млн. дорослих та 1 млн. - дітей. У Ботсвані, Намібії, Свазіленді та Зімбабве від 20 до 26 % населення у віці 15-49 років живуть із ВІЛ/СНІД. Особливо уражена Зімбабве, де 20-50 % вагітних - ВІЛ-інфіковані.

Попри менші цифри ураженості розповсюдження ВІЛ на Азіатському континенті, особливо в Південній та Східній Азії, викликає тривогу.

ВІЛ почав інтенсивно розповсюджуватись серед населення Індії та Китаю - до 2 % дорослого сільського населення Індії ВІЛ-інфіковано (1998 рік); 13,6 % вагітних мали ВІЛ-позитивний результат обстеження.

В Східній Європі, Латинській Америці та Карибському басейні випадки інфікування сконцентровані в маргінальних групах (повії, наркомани тощо).

В Північній Америці ситуація протилежна. У 1997 році в СІЛА смертність від СНІДу була найнижчою за останні 10 років, що пов'язують з успіхами нових комбінацій анти-ВІЛ препаратів. Нова проблема - зростання кількості людей, що живуть з ВІЛ. Накопичення цих контингентів підвищує вимоги до їх медичного обслуговування.

На 1999 рік ситуація в Європі стабілізувалась. Починаючи з 1992-1995 років інтенсивність ураження населення Центральної та Західної Європи (Франція, Італія, Іспанія, Нідерланди, Німеччина тощо) почала падати, темп приросту нових випадків знизився в більшості країн (за винятком Польщі, Румунії, України).

Захворюваність на СНІД знижується в усіх країнах Західної Європи (1997 рік - у Франції на 43 %, Іспанії - на 27 %, Великобританії - на 22 %, Португалії - на 2 % тощо). Зниження захворюваності та смертності в цьому регіоні пов'язане, в першу чергу, з високою ефективністю антиретровірусної терапії, яку стали впроваджувати в 1996 році. Але в 2000 році є дані про те, що ці успіхи тимчасові.

В Центральній та Східній Європі захворюваність залишається відносно низькою, за винятком Румунії, де на теперішній час вона висока за рахунок дітей, народжених на початку 90-х років та інфікованих в нозокоміальних вогнищах і під час переливання інфікованої крові.

Не дивлячись на стрімкий розвиток епідемії в деяких країнах, колишніх республіках СРСР, захворюваність на СНІД тут є низькою (за виключенням України - з 1994 р. по 1997 р. кількість хворих зросла в 10 разів). В 1998-1999 р. число випадків ВІЛ-інфекції в країнах колишнього Радянського Союзу збільшилося удвічі.

Різний рівень зараження населення залежить від шляху передачі вірусу. Сьогодні вважають, що ВІЛ розповсюджується:

• через статеві стосунки - гетеросексуально, гомосексуально, бісек-суально;

• через кров - при гемотрансфузіях, використанні препаратів із зараженої крові, інфікованого медичного обладнання (голки, шприци, катетери, бори та ін.). Ще з кінця 80-х років ВООЗ рекомендувала взагалі заборонити пряме переливання цільної крові;

• вертикально - антенатально через плаценту, інтранатально - при народженні дитини, при вигодовуванні ураженим ВІЛ материнським молоком;

• при трансплантації - серця, легень, нирок, печінки, кісткового мозку, рогівки очей тощо.

Розповсюдження ВІЛ серед донорів крові в Європі. Систематичний скринінг донорської крові на антитіла було започатковано в Європейських країнах після впровадження тестування. В 1997 році 44 країни Європейського регіону ВООЗ представили його дані. Розповсюдженість ВІЛ серед донорів в цілому по регіону становить 4,1 на 100 тис. обстежень і коливається від 0 в 13 країнах (наприклад, Беларусь, Греція, Словакія) до 53 на 100 тис. в Україні.

Інтенсивність усіх шляхів значно різниться, можливе максимальне ура­ження, майже 100 %, при переливанні донорської крові. В Україні переважає другий шлях (табл. 12).

Як свідчать дані 1988-1994 років в Україні переважна кількість хворих (52,6 %) була інфікована кров'яним шляхом, 30,3 % - статевим. Третє місце займають діти, інфіковані від матерів (5,3 %).

Таблиця 12

Розподіл хворих на СНІД в Україні за ймовірним шляхом інфікування (відповідно до версії Європейського центру моніторингу за ВІЛ/СНІД)