Дані про роботу поліклініки (за даними талона амбулаторного пацієнта)

Показники діяльності поліклініки	Показники здоров'я населення
Середня кількість відвідувань на одного жителя за рік (всього та по окремих спеціальностях)	Первинна захворюваність
Середня кількість відвідувань на один випадок поліклінічного обслуговування	Загальна захворюваність
Структура відвідувань залежно від цілей	Захворюваність з тимчасовою втратою працездатності
Середня кількість закінчених випадків на одну особу	Частота первинного виходу на інвалідність

У випадку розробки та впровадження модифікованих талонів амбулаторного пацієнта можна отримати додаткову інформацію, наприклад, про онкологічні профілактичні огляди, флюорографічне обстеження, щеплення населення, захворюваність чорнобильського контингенту тощо.

Ефективність управління діяльністю закладів охорони здоров'я визначається не тільки показниками обсягу їх роботи, потреба в яких не відпала, проте оцінювати їх потрібно у взаємозв'язку з показниками якості медичної допомоги.

Оцінка якості в системі охорони здоров'я є однією з актуальних проблем удосконалення медичного забезпечення. Складність її вирішення обумовлена специфічністю галузі, діяльність якої спрямована на збереження та зміцнення здоров'я населення, яке підпорядковане та залежить у більшій мірі від обсягу та якості медичної допомоги.

Зважаючи на необхідність постійної оцінки якості медичної допомоги, слід застосовувати деякі її проміжні показники, які не потребують значних зусиль і часу для визначення, відтворюють результати діяльності саме медичних пра­цівників і закладів, суттєво впливають на кінцеві результати.

Наприклад, відсутність потреби в госпіталізації при багатьох хронічних захворюваннях пов'язана з якісним амбулаторним лікуванням і відповідальним ставленням пацієнта до власного здоров'я. З огляду на це, відсоток хронічних хворих, які потребували госпіталізації, є проміжним показником якості амбула­торно-поліклінічної допомоги.

Проміжні показники необхідно зіставляти з вибраними довгостроковими показниками. Так, у наведеному вище прикладі більш довгостроковим показ­ником буде частота ускладнень при хронічних хворобах або частота виходу таких хворих на інвалідність.

Існують різні підходи до визначення поняття "якості медичної допомоги", її складових частин тощо. Вона визначається не тільки рівнем науково-технічного забезпечення та спеціалізації, а власне організацією всього лікувально-діагнос­тичного процесу, рівнем кваліфікації та професіоналізму медичного персоналу, дотриманням морально-етичних правил у його діяльності тощо.

За даними деяких робіт, під якістю медичної допомоги слід розуміти її відповідність потребам пацієнта з урахуванням сучасних можливостей медичної науки та практики і за умови ефективного використання наявних ресурсів.

Виділяють такі складові якості та підходи до її забезпечення та оцінки:

• структурна якість, тобто умови надання медичної допомоги;

• якість технології, при оцінці якої визначають оптимальність набору лікувально-діагностичних заходів, стосовно конкретного хворого;

• якість результату - коли оцінюється співвідношення фактично досягну­тих і запланованих результатів. До останніх результатів відносять динаміку стану здоров'я пацієнта, результати лікування всіх хворих за звітний період, окремі показники стану здоров'я населення певної території.

Оцінка якості медичної допомоги може грунтуватись на визначенні сукупності результатів профілактики, діагностики та лікування захворювань згідно з відповідними вимогами.

Вона передбачає потребу оцінки своєчасності та повноти обстеження, наступництва в роботі поліклініки та стаціонару, обгрунтованості госпіталізації, застосування сучасних методів діагностики та лікування в певному обсязі, здійснення систематичного аналізу діяльності відповідних підрозділів, стану забезпечення медичною технікою, медикаментами тощо.

Отже, необхідно оцінювати різні сторони лікувально-профілактичної діяль­ності за допомогою експертних оцінок.

Для визначення якості застосовують такі показники діяльності закладів охорони здоров'я:

• частота ускладнень чи загострень хвороби;

• результати лікування (покращання, погіршення стану, без змін);

• летальність;

• первинний вихід на інвалідність;

• зміни в структурі диспансерних груп.

Оцінка якості досить часто проводиться шляхом порівняння фактичних параметрів зі стандартами.

Спеціалістами Європейського регіонального бюро ВООЗ запропоновано такі складові якості медичної допомоги:

• ефективність (співвідношення між фактичною та максимальною дією, що можлива в ідеальних умовах);

• адекватність (задоволення потреб населення);

• економічність (співвідношення між фактичною дією та її вартістю);

• науково-технічний рівень (ступінь застосування відповідних знань і техніки при наданні медичної допомоги).

Складність проблеми оцінки якості та різноманітні підходи до її вирішення обумовили застосування різних методик.

На Всеросійській конференції "Пацієнти та лікарі за якість медичної допо­моги" (Санкт-Петербург, червень 1994 р.) вказувалось, що оптимальна мето­дика оцінки якості повинна відповідати таким вимогам:

• бути придатною для використання на будь-яких етапах надання медичної допомоги;

• зводити до мінімуму суб'єктивізм оцінки;

• відображати суть лікарської діяльності та визначати типові помилки лікарів;

• надавати можливість кількісної оцінки якості;

• визначати раціональність використання медичним закладом або лікарем існуючих ресурсів.

У практиці охорони здоров'я застосовують різні методики оцінки діяльності лікувально-профілактичних закладів.

Одна з них базується на використанні моделей кінцевих результатів діяльності (МКР), вона була розроблена та апробована в Російській Федерації (Кемеровська область, Санкт-Петербург) і застосовувалась в Україні.

Модель кінцевих результатів (МКР) - це узагальнений якісний показник, що характеризує ефективність діяльності та дефекти в роботі лікувально-про­філактичного за кл аду.

Вона включає:

• показники результативності (ПР) і показники дефектів (ПД);

• нормативні значення (НЗ) показників;

• шкалу оцінки досягнутих результатів.

Показники результативності (ПР) максимально відображають кінцевий результат (розповсюдженість окремих захворювань, смертність, відновлення працездатності, рівень якості лікування та ін.). Ними можна визначити ступінь досягнення цілей колективом і виконання основних функцій шляхом визначення ступеня відповідності реально досягнутих значень ПР до запланованих нормативних.

Нормативи встановлюють з урахуванням:

• багаторічної динаміки показників у місті, регіоні, області;

• середнього рівня;

• темпів передбачуваних змін показника в результаті виконання відповідних організаційних і лікувально-профілактичних заходів.

Бажано, щоб норматив не менше ніж на 5 % перевищував найкращий попередній рівень. Це потребує значних зусиль і суттєвого поліпшення якості медичної допомоги.

За нормативи беруть похідні величини (відносні чи середні).

Відхилення від нормативних значень дозволяє оцінити досягнутий результат у відносних одиницях.

Показники дефектів (ПД) нормативних значень не мають, оскільки повинні дорівнювати нулю (наприклад: наявність занедбаних випадків соціально-значущих захворювань; випадків раптової смерті осіб, які не знаходилися під спостереженням лікарів; обгрунтовані скарги та ін.). Враховуються грубі пору­шення в роботі установ. ПД вимірюють у відносних і абсолютних величинах.

Показники результативності та дефектів підбирають з урахуванням специ­фіки закладів.

Для кожного ПР експертним шляхом встановлюється оцінка досягнення нормативного значення від 1 до 10 балів, яка визначає відносну важливість його серед інших.

Для одиниці відхилення кожного ПР і ПД встановлено ціну в балах (табл. 2).

Таблиця 2

Зразок типової моделі кінцевих результатів

Найменування показників	Одиниця вимірювання	Нор­ма­тив		Оцінка в балах
				нор­ма­тива		відхилення
						знак		на одиницю вимірювання
Показники результативності
Первинний вихід на інвалідність (на 10 тисяч населення)			40,0		4		-		1
Реабілітація інвалідів	% до тих, що мають інвалідність	12		3		+		1
Рівень якості лікування	% від стандарту	100		5		+		0,05
Середня тривалість лікування в стаціонарі	День	12		6		—		0,3
Показники дефектів
Обрунтовані скарги	На 10000 населення			-		—		0,3
Виявлення хворих на туберку­льоз у пізніх стадіях	На 10000 населення			—		—		0,1

"Вартість" досягнення нормативів встановлюється для кожного показника та відображує рангову значущість цього показника серед інших. Показник результативності (ПР) визначається за формулою: ПР = НЗ+ (ФП - НП) • ОВ, де ПР - показник результативності; НЗ - нормативне значення даної моделі в балах; ФП - фактичний показник; НП - нормативний показник; ОВ - одиниця вимірювання.

Розглянемо методику визначення ПР і ПД, якщо фактичні дані в якомусь лікувально-профілактичному закладі становили:

• первинний вихід на інвалідність - 42,0 на 10 тисяч населення;

• реабілітація інвалідів - 12,4 %;

• рівень якості лікування - 85 %;

• середня тривалість перебування на лікарняному листку - 12,5 днів;

• частота обгрунтованих скарг - 3,0 на 10 тисяч;

• частота виявлення хворих на туберкульоз - 2,0 на 10 тисяч.

У наведеному прикладі для першого показника результативності - первин­ного виходу на інвалідність - нормативне значення 40,0 оцінюється в 4 бали (таблиця 2). Відхилення, яке дорівнює 1 на 10 тисяч населення, оцінюється в 1 бал. При цьому знак "-" у п'ятій колонці означає, що при збільшенні значення показника відносно до нормативу оцінка в балах буде зменшена.

Якщо фактичний первинний вихід на інвалідність становить, наприклад, 42 на 10 тисяч населення, то цей показник (ПР) становить:

ПР_і = 4 - (42 - 40,0) -1 = 2.

Для другого показника - реабілітація інвалідів - при досягенні значення

12.4 %, ПР₂ становить:

ПР₂ = 3 + (12,4 - 12,0) • 1 = 3,4.

При фактичному рівні якості лікування у 85 %:

ПР₃ = 5 + (85 - 100) • 0,05 = 4,25.

Якщо фактична середня тривалість лікування в стаціонарі становить

12.5 днів, тоді:

ПР₄= 6 - (12,5 - 12) • 0,3 = 5,85.

Показники дефектів (ПД) визначаються як добуток фактичного показника на одиницю вимірювання. В нашому прикладі, якби на 10 тисяч населення було 3 обгрунтованих скарги, то ПД₁ = 3 • 0,3 = 0,9.

Якби виявлення хворих на туберкульоз у пізніх стадіях становило 2,0 на 10 тисяч населення, тоді:

ПД₂ = 2 • 0,1= 0,2.

Коефіцієнт досягнення результату (КДР) визначається відношення^ різниці між реально досягнутою сумою балів показників результативності та сумою балів дефектів до суми нормативних значень всіх показників результативності.

КДР =■

(ПР. + ПР₂ + ... + ПР) - (ПД, + ПД₂ + ... + ПД,)

нз, + нз, + ... + нз

1 2 п

= 0,8 .

(2 + 3,4 + 5,85 + 1,7) - (0,9 + 0,2) 15,5 - 1,1

КДР = ■

4 + 3 + 5 + 6 18

Оцінюють отриманий КДР у динаміці, порівнюючи з даними аналогічних лікувально-профілактичних закладів (відділень). Бажано, щоб величина КДР наближалася до одиниці.

Якщо сума показників дефектів перевищить суму показників результатив­ності, КДР буде виражений від'ємним числом. Це вказує на вкрай незадовільний стан медичної допомоги.

Значну частину фактичних показників результативності отримують за даними розробки облікових документів. Поряд з цим, до моделей включають також показники, отримані за даними експертних оцінок, які дозволяють оцінити якість лікувально-діагностичного процесу, а саме рівні якості лікування та диспансеризації. Останні показники визначають для конкретних хворих або диспансеризованих шляхом оцінки відповідності між повнотою та якістю наданої допомоги та її стандартом.

За пропозицією Г.Н. Царик (1996 р.) рівень якості лікування слід визна­чати за такою формулою:

РЯЛ = (ОНЗ + ОЯ) : 200 %, де РЯЛ - рівень якості лікування;

ОНЗ - оцінка виконання набору діагностичних, лікувально-оздоровчих заходів і правильність постановки діагнозу;

ОЯ - оцінка якості лікування (стан здоров'я пацієнта після закінченого лікування).

У свою чергу, ОНЗ визначають за формулою:

ОНЗ = ОДЗ + ОД + ОЛЗ, де

ОДЗ - оцінка виконання діагностичних заходів; ОД - оцінка діагнозу;

ОЛЗ - оцінка лікувально-оздоровчих заходів.

Для оцінки ОДЗ, ОД, ОЛЗ і ОЯ пропонуються такі шкали (табл. З, 4, 5, 6).

Таблиця З

\/ Шкала оцінки діагностичних заходів (ОДЗ, %)

Діагностичне обстеження не проведене	0
Виконані окремі малоінформативні обстеження	25
Обстеження проведено наполовину	50
Обстеження проведено майже повністю	75
Обстеження проведено повністю	100

Таблиця 4

Шкала оцінки діагнозу (ОД, %)

Невідповідність між встановленим діагнозом і клініко-діагностичними даними	0
Відсутність розгорнутого клінічного діагнозу з вказівкою стадії, локалізації, порушення функції, наявності ускладнень	50
Встановлено розгорнутий клінічний діагноз з вказівкою стадії, локалізації, порушення функції, наявності ускладнень	75
Встановлено розгорнутий клінічний діагноз основного та супутніх захворювань	100
Таблиця 5 Шкала оцінки лікувально-оздоровчих заходів (ОЛЗ, %)
Лікувально-оздоровчі заходи практично не проводились	0
Виконані окремі малоефективні процедури, маніпуляції та заходи	25
Лікувально-оздоровчі заходи виконані наполовину	50
Лікувально-оздоровчі заходи виконані майже повністю; є окремі недоліки	75
Набір лікувально-оздоровчих заходів виконано повністю	100
Таблиця 6 Шкала оцінки стану здоров'я пацієнта після закінчення лікування та реабілітації (ОЯ, %)
Очікувані результати лікувально-профілактичного процесу та реабілітації практично відсутні	0
Незначне покращання стану здоров'я при явних відхиленнях результатів параклінічних досліджень від нормативних значень	50
Досягнуто очікуваних результатів лікувально-профілактичного процесу та реабілітації, проте спостерігаються помірні відхилення результатів параклінічних досліджень від нормативних значень	75
Отримані результати лікувально-профілактичного процесу та реабілітації повністю відповідають очікуваним результатам	100

При проведенні інтегральної оцінки рівня якості лікування (РЯЛ) слід враховувати значущість складових частин за допомогою відповідних індексів.

Наприклад, для оцінки діагностичних заходів запропоновано індекс, що дорівнює 0,5; для оцінки діагнозу індекс - 0,1; для оцінки лікувально-оздо­ровчих заходів - 0,4; для оцінки якості - 1.

Виходячи з цього, РЯЛ визначається за формулою:

РЯЛ = (0,5 • ОДЗ + 0,1 • ОД + 0,4 • ОЛЗ + 1 х ОЯ) : 200 %.

Якщо діагностичні заходи виконано на 65 %, правильність встановлення діагнозу - 50 %, лікувально-оздоровчі заходи - на 70 %, оцінка якості лікування становила 75 %, тоді:

РЯЛ = (0,5 • 65 % + 0,1 • 50 % + 0,4 • 70 % + 1 х 75 %) : 200 = 0,7

Бажано, щоб величина РЯЛ наближалася до одиниці.

Обсяг діагностичних і лікувально-оздоровчих заходів, а також вимоги до стану пролікованого хворого, є складовими частинами стандарту якості (СЯ).

Стандарт якості розробляється:

• для кожної стаціонарної клініко-статистичної групи (СКСГ), яка є одно­часно і груповою одиницею взаєморозрахунків при медичному страхуванні;

• для кожної нозологічної форми з урахуванням ступеня важкості супутніх захворювань (при лікуванні в поліклініці).

Відповідність складових частин комплексу діагностичних, лікувально-оздо­ровчих, реабілітаційних заходів, що проведені хворому, та стану його здоров'я критеріям, що передбачені стандартами якості, оцінюється насамперед у самому лікувально-профілактичному закладі.

Взагалі система контролю якості передбачає оцінку кінцевого результату діяльності на всіх рівнях надання медичної допомоги. Вона може проводитись поетапно та включати низку ступенів контролю.

Ступені контролю

Перший ступінь контролю - завідуючий структурним підрозділом полі­клініки чи стаціонару оцінює якість медичної допомоги, наданої окремим лікарем пацієнтам, які закінчили лікування в поліклініці (не менше ЗО % хворих) і в стаціонарі (усіх хворих).

Другий ступінь контролю - заступники головного лікаря лікувально-про­філактичного закладу (ЛПЗ), що відповідають за роботу поліклініки чи стаціо­нару, використовуючи основні облікові документи, проводять щоденно експертну оцінку не менше 10 % пацієнтів, які проліковані у поліклініці, та не менше 20 % осіб, які закінчили лікування в стаціонарі.

Третій ступінь контролю - експертна комісія ЛПЗ оцінює якість роботи підрозділів щомісячно.

Четвертий ступінь контролю - експертна комісія при міському відділі (управлінні) охорони здоров'я (чи при ТМО) оцінює якість діяльності кожного ЛПЗ щоквартально.

П'ятий ступінь контролю - експертна комісія при обласному відділі (управлінні) охорони здоров'я оцінює діяльність ТМО та обласних ЛПЗ що­квартально.

Контроль якості медичної допомоги за описаною схемою здійснюється в умовах державної системи охорони здоров'я.

Якщо медична допомога надається на засадах медичного страхування, його доцільно проводити за триступеневою схемою.

На / ступені внутрішньовідомча оцінка діяльності ЛПЗ проводиться експертною комісією відповідних органів охорони здоров'я.

На // ступені експертна комісія страхової медичної організації проводить позавідомчий контроль.

На /// ступені контроль здійснює незалежна експертна комісія у випадку виникнення конфліктів.

Для аналізу та оцінки якості лікувально-профілактичної допомоги застосо­вують також стандарти медичних технологій.

Виходячи з сучасних потреб, у нашій державі розроблені "Тимчасові галузеві уніфіковані стандарти медичних технологій лікувально-діагностичного процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню ЛПЗ України", а також дітям за участю головних спеціалістів МОЗ, провідних фахівців науково-дослідних інститутів МОЗ і АМН. Науково-методичне обгрунтування стандартів і принципів їх застосування виконано спеціалістами Українського інституту громадського здоров'я.

Методичні рекомендації їх використання затверджені наказом МОЗ України № 226 від 27.07.1998 р.

При розробці стандартів лікувально-профілактичні заклади, що нада­ють спеціалізовану та високоспеціалізовану стаціонарну допомогу, розподіля­лися за //, /// і IV рівнями.

До // рівня віднесені районні, центральні районні та міські лікарні, до /// -обласні лікарні та стаціонари диспансерів.

До IV рівня - клініки НДІ та центри, які визначені як головні з організації певного виду медичної допомоги.

Розробка уніфікованих стандартів здійснювалась за переліком лікарських посад у закладах охорони здоров'я по 32 видах медичних служб.

Головна мета застосування стандартів медичних технологій полягає у використанні їх для контролю якості лікувально-діагностичного процесу та розробки медико-економічних стандартів. їх можна використовувати для визначення потреб лікувально-профілактичних закладів у медикаментах, медичній технології тощо.

Робота щодо їх удосконалення має проводитись постійно з урахуванням нових методів діагностики та лікування.

В Україні накопичено досвід розробки та впровадження стандартів техно­логій лікувально-діагностичного процесу, зокрема в деяких обласних лікарнях, проте в оцінку якості закладено регіональні підходи, орієнтовані на фактичні можливості тих або інших закладів.

До речі, згідно з принципами організації охорони здоров'я, прийнятими Всесвітньою медичною асамблеєю (1983 р.), перевірка якості, вартості та порядку надання лікарських послуг повинна базуватись більшою мірою на місцевих або регіональних стандартах, але в такому разі це буде самооцінка.

Велика група спеціалістів пропонує впровадити єдині уніфіковані стандарти медичних технологій для порівняльної оцінки якості та медико-економічної ефективності роботи лікувальних закладів країн.

їх розробку повинні проводити профільні науково-дослідні інститути за єдиною методологією, наведеною в методичних рекомендаціях Українського інституту громадського здоров'я (1997 р.).

Як зазначено в них, мета розробки та запровадження Державних уніфіко­ваних стандартів медичних технологій стаціонарної допомоги полягає в забезпеченні хворому гарантованого рівня медичної допомоги.

Затверджений на відповідному рівні (державному, галузевому) стандарт не являє собою довідковий посібник щодо лікування хворого. Він є технологіч­ним і юридичним відображенням гарантованого обсягу медичної допомоги.

За основу його формування запропоновано брати конкретні діагнози. Стандарти медичних технологій - це гарантований хворому перелік діагнос­тично-лікувальних процедур і рівень вимог до якості їх і результату лікування.

До стандарту включають:

• найменування та номер класу хвороб, найменування нозологічних форм та інших груп відповідно до Міжнародної класифікації хвороб Десятого пере­гляду (МКХ-10);

• перелік обов'язкових обстежень (обсяг необхідних діагностичних проце­дур при кожній нозологічній формі, їх послідовність і кратність);

• перелік лікувальних заходів (обсяг необхідних лікувальних заходів із зазначенням необхідних груп препаратів, послідовність і тривалість їх застосу­вання, комбінація різних методів лікування;

• вимоги до результатів лікування (бажані результати як критерії якості);

• середня тривалість лікування.

Як зразок, наводимо стандарти медичних технологій стосовно окремих захворювань (табл. 7)* .

Таблиця 7

* Тимчасові стандарти діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги / У двох томах. -МОЗ України, Український інститут громадського здоров'я. -Київ, 1999.- т.І.- 500 с, т.ІІ.- 501 с.

Стандарти медичних технологій лікувально-діагностичного процесу^ стаціонарної допомоги

№	Нозоло­гічні форми	Шифр поМКХ-10	Перелік діагностичних обстежень	Обсяг лікувальних заходів	Критерії якості (ба­жані резуль­тати лікування)	Середня трива­лість ліку­вання (дн.)
1	2	3	4	5	6	7
Клас III. Хвороби крові й кровотворних органів і окремі порушення із залученням імунного механізму (В 50 - Б 89)
1	Залізоде-фіцитнаанемія	D50	1. Загальнийаналіз крові тасечі2. Біохімічнедослідженнякрові3. УЗД і Яо-гра-фія органів запоказаннями4. Консультаціїсуміжнихспеціалістів	1. Препарати заліза:тардіферон,гемостимулін,фероградумет,фероплекс2.Аскорбінова кислота, полівітаміни, десферал. При наявності протипо­казань для призначення препаратів заліза per os необхідно вводити їх в/в або в/м	Одужання	1,5 міс.

Примітка: ВЕМ - велоергометрія;

Продовження таблиці 7

1	2	3	4	5	6	7
Клас IX. Хвороби системи кровообігу (І 00 - І 99)
2	Ішемічна хвороба серця, ста­більна сте­нокардія напруги, МІ ФК, ХНКО	120.8	1. Показники лі-підного обміну:загальний ХС,ТГ, ЛПНЩ,ЛПДНЩ, коефі-цієнт атероген-ності2. СтупінчастаВЕМЗ.СтресВЕМ	1.Дієтичне харчування: стіл № 102. Дозоване фізичненавантаження.3. Нітрати за годину дофізичного наванта-ження4. Антагоністи кальцію	Зникнення стенокардії або підви­щення ФК	14

ФК - функціональний клас;

ХНК - хронічна недостатність кровообігу;

ХС - холестерин;

ТГ - тригліцерид;

ЛПНЩ - ліпопротеїди низької щільності; ЛПДНЩ - ліпопротеїди дуже низької щільності; УЗД ~ ультразвукове дослідження.

Оцінка бажаних результатів проводиться за суб'єктивними та об'єктивними критеріями якості лікування:

• загальноклінічні (нормалізація артеріального тиску, частоти серцевого ритму, температури та інше);

• лабораторні (нормалізація чи покращання аналізів крові, сечі та інші);

• морфологічні (покращання даних цито- та гістологічних досліджень тощо);

• інструментальні (покращання рентгенологічної картини, УЗД та інші).

За допомогою стандартів медичних технологій здійснюється контроль якості лікувально-діагностичного процесу, проводиться оцінка роботи фахівців, відділень і стаціонару в цілому.

Стандарти можна використовувати також для розрахунку лікувально-профілактичних потреб у матеріально-технічному забезпеченні.

Контрольні питання

634. Перелічіть основні облікові та звітні документи, що використовуються для аналізу діяльності лікувально-профілактичного закладу (ЛПЗ).

635. Назвіть і охарактеризуйте зміст основних розділів звіту ЛПЗ.

636. Талон амбулаторного пацієнта. Його роль для оцінки якості медичної допомоги.

637. Підходи до визначення поняття "якість медичної допомоги¹' та методи її оцінки в сучасних умовах.

638. Види стандартів та система контролю якості медичної допомоги.

Розділ 10. ОРГАНІЗАЦІЯ МЕДИЧНОЇ ЕКСПЕРТИЗИ ПРАЦЕЗДАТНОСТІ

Згідно з "Основами законодавства України з охорони здоров'я" (1992 р.), існують такі види медичної експертизи:

• медико-соціальна експертиза втрати працездатності;

• військово-лікарська;

• судово-медична та судово-психіатрична;

• патологоанатомічна.

Метою проведення медико-соціальної експертизи є визначення наявності факту, ступеня, причини тимчасової та стійкої втрати працездатності та необхід­ності звільнення в зв'язку з цим від роботи. Цей вид експертизи здійснюється лікувально-профілактичними закладами при тимчасовій непрацездатності та медико-соціальними експертними комісіями (МСЕК) - при стійкій непрацездат­ності.

Метою проведення військово-лікарської експертизи є визначення придат­ності до військової служби призовників і військовозобов'язаних; встановлення причинного зв'язку захворювань, уражень і травм із військовою службою. Вона проводиться військово-лікарськими комісіями при військових комісаріа­тах, закладах Міністерства оборони, Служби безпеки України та ін.

Судово-медична та судово-психіатрична експертизи призначаються особами, що ведуть дізнання, а організаційне керівництво їх проведенням здійснює Міністерство охорони здоров'я України.

Метою патологоанатомічної експертизи є встановлення причини та механізму смерті хворого. Порядок і умови її проведення визначає МОЗ України.

В цьому розділі буде розглянута організація проведення медико-соціальної експертизи втрати працездатності (тимчасової та стійкої).

Ознайомлення майбутніх лікарів з цими розділами має важливе практичне значення, оскільки вони є невід'ємною складовою частиною їх повсякденної роботи.

Тимчасова непрацездатність - це неможливість виконувати роботу в зв'яз­ку з захворюванням, травмою чи іншими причинами протягом нетривалого часу.

Стійка непрацездатність або інвалідність - це тривала чи постійна втрата працездатності внаслідок хронічного захворювання чи травми, які приз­вели до значних порушень функцій організму.

Основою для їх визначення є клінічний та трудовий прогноз, тобто передба­чення перебігу хвороби та терміну можливого відновлення працездатності.

Залежно від ступеня втрати працездатності її поділяють на повну чи часткову.

При повній непрацездатності внаслідок захворювання людина не може виконувати жодної роботи та потребує спеціального лікувального режиму, при частковій - може виконувати ту ж саму чи іншу роботу не в повному обсязі чи в інших умовах.

Проведення експертизи працездатності обумовлене значним впливом захворюваності з тимчасовою та стійкою непрацездатністю на здоров'я населен­ня, економічними втратами суспільства та пов'язане з юридичними аспектами.

її проведення обумовлене наявністю в нашій країні системи державного соціального страхування, яка передбачає соціальний захист громадян при непрацездатності і є одним із прав, зафіксованих у статті 46 Конституції, Кодексі законів про працю та ряді інших законів України.

Підлягають обов'язковому державному соціальному страхуванню всі робіт­ники та службовці, що працюють за наймом на підставі трудового договору з адміністрацією організації, установи, підприємства.

Експертиза тимчасової непрацездатності

Соціальна допомога при тимчасовій непрацездатності компенсує працівни­кові втрачений заробіток. Розмір компенсації відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 27.04.98 р. № 571 залежить від загального трудового стажу:

• менше 5 років - 60 %;

• 5-8 років - 80 %;

• більше 8 років - 100 % середньої заробітної плати.

Раніше, до прийняття вищезгаданої постанови, визначальним був безпе­рервний стаж. До загального стажу для призначення допомоги з тимчасової непрацездатності не зараховується час навчання у вищому навчальному закладі (в тому числі на підготовчих відділеннях), в аспірантурі, докторантурі та клінічній ординатурі з денною (очною) формою навчання.

Є категорії населення, яким нараховують виплати в розмірі 100 % серед­ньої зарплати незалежно від стажу роботи:

• працівники, віднесені до 1-4 категорії осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи;

• ветерани війни та особи, на яких поширюється дія Закону України ^иПро статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту" від 22.10.93 р.;

• працівники, які мають на утриманні 3-х і більше дітей віком до 16 років (учнів - до 18 років);

• працівники, у яких тимчасова непрацездатність настала внаслідок трудо­вого каліцтва або професійного захворювання;

• дружини (чоловіки) військовослужбовців (крім військовослужбовців строкової служби);

• працівники з числа колишніх дітей-сиріт і дітей, позбавлених батьківської опіки;

• при наданні відпустки у зв'язку з вагітністю та пологами.

Документом, що дає право на одержання виплат з державного соціаль­ного страхування є листок непрацездатності, "лікарняний листок". Цей документ є:

• обліковим (для обліку та аналізу захворюваності з тимчасовою втратою працездатності);

• юридичним (виправдовує невихід на роботу);

• фінансовим (дає право на одержання грошових виплат з державного соціального страхування).

Зразок нової форми листка непрацездатності затверджено наказом Мініс­терства охорони здоров'я, Мінпраці, Мінстату, Фонду соціального страхування України від 27 березня 1997 року № 97/29/78/08-14-193.

Крім лікарняних листків тимчасову непрацездатність можуть засвідчувати довідки, які є юридичною основою звільнення працівника від роботи чи навчан­ня. На відміну від листка непрацездатності, вони не є фінансовим документом.

Довідки встановленої форми, затверджені статистичними органами, при тимчасовій непрацездатності видаються:

• учням всіх категорій, студентам вузів і технікумів, школярам при захворюваннях;

• у зв'язку з побутовою травмою та операцією аборту;

• при захворюваннях, пов'язаних із сп'янінням, при зловживанні алко­голем;

• по догляду за хворою дитиною.

Основними завданнями лікувально-профілактичних закладів при прове­денні медико-соціальної експертизи є:

• експертиза тимчасової непрацездатності;

• своєчасне виявлення стійкої непрацездатності та направлення хворого на медико-соціальну експертну комісію;

• рекомендації щодо працевлаштування робітників, що не мають ознак інвалідності.

Експертиза тимчасової непрацездатності є частиною роботи лікаря та проводиться в такій послідовності дій (мал. 1).

Є такі види тимчасової непрацездатності:

• захворювання (травма);

• догляд за хворим членом родини;

• санаторно-курортне лікування;

• карантин;

• переведення на іншу роботу при туберкульозі та при професійному захворюванні;

• протезування в умовах стаціонару протезно-ортопедичного підприємства;

• відпустка в зв'язку з вагітністю та пологами.

Визначення за клінічним та трудовим прогнозом тимчасової чи стійкої втрати працездатності

Визначення ступеня непрацездатності

\[/ Встановлення виду (причини) тимчасової непрацездатності

Призначення хворому режиму, який сприяє одужанню та поверненню до праці

У| Оформлення листка непрацездатності та при необхідності його продовження

^ч^ Рекомендації хворому відповідно до умов його праці та професії

Мал. 1. Послідовність дій лікаря при проведенні експертизи тимчасової