7.3. Страхова медицина в економічно розвинених країнах світу

В Сполучених Штатах Америки медичне страхування отримало розвиток у 30-х роках, коли були створені дві приватні найбільші страхові організації "Blue Cross" ("Голубий Хрест") і "Blue Shield" ("Голубий Щит"), що забезпе­чували відповідну оплату госпіталізації чи лікарської амбулаторної допомоги, чи медичних послуг для застрахованих. Проте в 1965 році уряд США опрацював дві діючі на сьогодні програми державного фінансування медичного забезпе­чення: для пенсіонерів ("Medicare") і безробітних ("Medicaid").

Медична програма "Medicaid" надає право на пільгову медичну допомогу з профілактики, лікування гострих захворювань, а також на довготривалі медичні послуги майже 50 млн. осіб з числа бідних прошарків населення США з прибутком нижче офіційної "межі бідності", а в деяких штатах медичну допомогу отримують лише бідні, чий прибуток складає 50 % від офіційного рівня бідності.

Матері та залежні від них діти в структурі даної програми США складають 68 % від загальної кількості включених до цієї програми, літні люди - 13 %, сліпі та інваліди - 15 %, інші категорії - 4 %.

Програма фінансується спільно державним бюджетом і бюджетами штатів країни. Державний бюджет доплачує штатам від 50 до 83 % їх витрат на цю програму, причому бідніші штати отримують більшу фінансову допомогу.

Кожен штат визначає критерії, що включаються до цієї програми, де ос­новним є максимальний прибуток і наявне майно перерахованих вище осіб. 60 % бідних людей, які перебувають нижче межі федерального рівня бідності, не підпадають під цю програму.

Національна програма обов'язкового соціального страхування, літніх і інвалідів "Medicare" передбачає медичне страхування як на випадок стаціонар­ного лікування, так і компенсацію за амбулаторне лікування та візити до лікаря.

Ця програма є найбільшою в країні. До неї залучено урядом майже 13 % населення (майже всі літні люди віком понад 65 років, а також окремі категорії інвалідів і люди з нирковою недостатністю). Програма фінансується як з податку на заробітну платню, так і з державних прибутків.

"Medicare" є програмою, за допомогою якої працюючі люди через податки фінансують медичне обслуговування літніх людей та інвалідів. Однак витрати на медичне обслуговування цих категорій населення значно перевищують ті суми, котрі сплачують працюючі люди, оскільки популяція в США постійно старіє та стає все менше й менше тих, що працюють.

Самостійна плата пацієнтами за отримані медичні послуги забезпечує майже 29 % витрат на охорону здоров'я.

55 млн. американців мають приватну страховку, що робить їх водночас недостатньо застрахованими й на випадок серйозного захворювання вони можуть збанкрутувати. Американські лікарі вважають, що це частково стримує людей від безпідставних візитів до лікаря.

Домашнє спостереження та лікування медичними працівниками після госпі­талізації з приводу гострого захворювання покривається більшістю приватних страховок. Проте лікування вдома та тривале стаціонарне лікування хронічних захворювань, а також лікування хвороб, пов'язаних з віком, не покривається ні державними, ні приватними страховками. Лікування вдома пацієнт, як звичайно, оплачує з власної кишені. Останніми роками деякі найбагатші страхові компанії пропонують страховку, яка оплачує довготривале лікування хронічних захворювань, проте таку страховку можуть дозволити собі лише заможні люди.

Приватне страхування здоров'я значно поширене в США й здійснюється переважно комерційними приватними страховими компаніями, основна мета яких - отримання високих прибутків.

Приватні страхові компанії вимушені конкурувати на комерційній основі, що призводить до серйозних негативних наслідків: компанії надають перевагу в страхуванні особам молодого віку; здоровим і тим, хто належить до середнього прошарку суспільства. При цьому використовуються приватними страховими компаніями різноманітні засоби, щоб не дозволити бідним, хворим і особам з хронічними захворюваннями потрапити до списків застрахованих.

Фінансування охорони здоров'я в США здійснюється за рахунок феде­ральних і регіональних податків, страхових внесків і особистих виплат громадян. 39 % всіх витрат на охорону здоров'я поглинає стаціонарне лікування, 19 % -амбулаторні послуги лікарів, 8 % - домашня опіка медичних сестер, 22 % -інші витрати, 12 % - наукові розробки. Витрати на охорону здоров'я щороку збільшуються приблизно на 10 % від суми видатків минулого року.

Майже 74 % населення США охоплено системою страхування здоров'я. Здоров'я осіб, що працюють, та, як правило, членів їх сімей у 61 % випадків страхується працедавцями, 13 % - мають як особисте страхування, так і страховку від працедавця, а майже 55 млн. громадян США застраховані підприємцями лише частково й при захворюваннях повинні сплачувати значні суми зі своєї кишені. Високі ціни на страхові поліси є головною причиною відмови малих підприємців від медичного страхування.

Це призвело до того, що майже 39 млн. мешканців США не мають медичного страхування, а значить і не забезпечені медичною опікою. Причому цей показник має тенденцію до збільшення в зв'язку з ростом вартості медичної допомоги.

Таким чином, на сьогодні в американській охороні здоров'я склалась парадоксальна ситуація. Витрати на заходи з охорони здоров'я населення неухильно зростають, однак адекватного витратам підвищення якості медичної допомоги й забезпечення нею всього населення не відбувається, тому в цілому ефективність охорони здоров'я недостатня. Наслідком цього є ріст недовіри в суспільстві до існуючої системи охорони здоров'я.

Цілком певну та далеко не останню роль у цьому процесі відіграють лікарі та інші спеціалісти, які надають медичні послуги. Як стверджують експерти, частина лікувальних і діагностичних процедур зовсім не потрібна пацієнту. Однак призначаються лікарями необгрунтовані в кожному конкрет­ному випадку дорогі методи обстеження, лікування, ліки лише для збільшення вартості лікування. Лікарі керуються принципом "страхова компанія за все заплатить". Тільки в останні роки згідно з орієнтовними підрахунками виплати за необгрунтовано призначені процедури склали від 99 до 198 млрд. доларів, тоді коли медична допомога немічним надається дуже часто на субстандартному рівні. Тому одним із найбільших недоліків цієї системи вважається висока постійно зростаюча вартість лікування, обмеження доступності його для бідних і соціально незахищених верств населення.

Медичне страхування в Німеччині має найтривалішу історію в світі: страхування на випадок хвороби існує в цій країні з 1883 р., від нещасних випадків - з 1884 р., пенсійне, включаючи інвалідність, - з 1889 р.

Сьогодні принципи взаємодопомоги, на яких зароджувалося медичне стра­хування значно змінилися відповідно з бажанням до рівноправного та макси­мально повного медичного забезпечення, незалежно від отримуваного прибутку. Страхування здоров'я в Німеччині стало засобом досягнення соціального благополуччя на основі припципу перерозподілу.

В Німеччині існує декілька видів медичного страхування:

• повне (обов'язкове), при якому надається весь необхідний комплекс медичних послуг;

• додаткове, для надання додаткової медичної допомоги дітям і застра­хованим в обов'язковому медичному страхуванні;

• страхування осіб вільних професій, а також непрацездатних;

• страхування на випадок перебування в лікарні та догляду за хворим',

• медичне страхування при поїздках за кордон.

Страхування на випадок хвороби є некомерційним і безприбутковим: усі одержувані кошти мають витрачатися на поліпшення здоров'я хворих.

Страхові організації виплачують допомогу у зв'язку з хворобою та відшко­довують вартість усього комплексу амбулаторного та стаціонарного лікування (від затрат на лікування простих захворювань до затрат на операції з трансплан­тації органів).

У організації обов'язкового медичного страхування важлива роль належить лікарняним касам, оскільки вони є основними фінансово-страховими організа­ціями, які формують страхові фонди та оплачують медичні послуги, а також мають право незалежного контролю якості медичних послуг. Діяльність лікар­няних кас контролюється їх асоціаціями на рівні земель і федеральному рівні.

Інтереси лікарів захищають громадські організації "Асоціації лікарів лікарняних кас", що здійснюють контроль за якістю медичних послуг і про­водять розрахунки за надані медичні послуги застрахованим поміж лікарняними касами та лікарями чи медичними закладами.

Територіальні лікарняні каси, що забезпечують обов'язкове медичне страхування працюючих, організовано на регіональному рівні, оскільки вони діють на рівні місцевого самоврядування округів і міст. Те ж саме стосується й ремісничих лікарняних кас.

Додаткові лікарняні каси для робітників організовано за галузевим, або за регіональним принципом, оскільки характерним є те, що страхові фонди функціонують як автономні, хоча держава робить у них внески.

Місцеві страхові каси називаються "касами здоров'я", що підкреслює основний напрямок їх діяльності.

Система медичного забезпечення на випадок хвороби за рахунок медичного страхування передбачає як мінімум наступні медичні послуги:

• лікування в лікарів, які займаються загальною практикою, лікарів-спеціалістів і стоматологів (з можливістю вільного вибору лікаря);

• лікування в стаціонарі та реабілітацію; пологову допомогу; забезпечення медикаментами, засобами по догляду та пристосуваннями;

• надання лікарської та сестринської допомоги в домашніх умовах.

Обов'язковим медичним страхуванням у Німеччині охоплено 90 % насе­лення, з них 2/5 складають члени сімей застрахованих. 10 % громадян, котрі належать до вищих прошарків суспільства, охоплено тільки приватним страхуванням, а 3 % з числа залучених до системи обов'язкового медичного страхування здоров'я також користуються і приватним страхуванням, що дозволяє вибрати лікаря, кращі умови госпіталізації чи отримати додаткову грошову компенсацію при захворюваннях.

Страхова медицина в Франції бере початок від першого товариства взаємо­допомоги серед працюючого населення в кінці XIX сторіччя. Це товариство допомагало своїм членам у випадку хвороби, втрати роботи чи виходу на пенсію та найчастіше через нього відшкодовувалися витрати пацієнта після візиту незалежного лікаря.

В зв'язку з реформою народного господарства 1948 року у Франції були утворені численні страхові лікарняні каси працюючого населення за про­фесійним принципом зі своєю власною ієрархією організації. При цьому первинна каса підпорядковується регіональному медичному закладу.

У Франції, окрім того, збережені численні товариства взаємодопомоги, які здійснюють додаткові до обов'язкового види страхування, діяльність яких координується Національною федерацією товариств. І хоча побутує думка, що французька медицина доступна тільки багатим, однак системою медичного страхування охоплено 80 % населення країни. На сьогодні французи мають повну самостійність вибору своєї страхової компанії, багато з них віддають перевагу як касам, так і товариствам взаємодопомоги.

Працюючі та підприємці в обов'язковому порядку сплачують регулярно щомісячні страхові внески до каси соціального страхування, які складають 36 % від фонду оплати праці та 6,5 % утримується із заробітної плати працюючих. Такий вид соціального захисту населення є обов'язковим для всіх категорій робітників і службовців, адже у випадку хвороби, тимчасової чи тривалої непрацездатності службовцю відшкодовують витрати на медикаменти в межах 70-90 % від суми, передбаченої конвенцією страхування.

Обов'язковому медичному страхуванню підлягають також студенти та школярі, тоді як особи вільних професій самі купляють медичну страховку добровільного страхування.

При екстрених випадках (дорожньо-транспортні пригоди, отруєння, опіки), як правило, населення викликає пожежників. До бригади пожежників обов'яз­ково входить лікар, який має все необхідне для надання першої допомоги. Якщо він сам не може забезпечити повний обсяг невідкладної медичної допомоги, то має вирішити чи направляти пацієнта до лікарні, чи викликати карету служби швидкої медичної допомоги зі спеціальним устаткуванням, у тому числі й реанімаційним. Виклики пожежників і швидкої допомоги безкоштовні, але за візит лікаря залежно від його кваліфікації та часу виклику треба платити від 150 до 350 франків. Багато приватних клінік не приймуть хворого, не переконавшись у його платоспроможності, інші вимагають гарантійного листа.

Як і у цілому світі, лікарі Франції, особливо приватнопрактикуючі, належать у цій країні до високооплачуваного прошарку суспільства. Більшість лікарів, що практикують приватно, укладають угоди з департаментськими касами соціального страхування, які встановлюють тверді ставки гонорарів.

Механізм консультації, діагностики чи лікування передбачає попередній запис на прийом (крім екстрених випадків). Чекати пацієнту в черзі практично не доводиться. Якщо терапевт бачить, що захворювання виходить за межі його компетенції та кваліфікації, то він направляє хворого до лікаря-спеціаліста чи рекомендує обстеження в клініці. Пацієнт платить лікарю за візит і за всі види медичних послуг: аналізи, консультації, ліки, перебування в лікарні. Потім лікар заповнює спеціальний лист, за яким пацієнт отримує в касі соціального страхування повну чи часткову компенсацію. Так, наприклад, консультація лікаря коштує 90 франків. За угодою відвідувач виплачує цю суму, а КСС відшкодовує йому тільки 75 % обов'язкового страхування, тобто 25 % складає "тіке модератер". Це робить медичну допомогу в умовах ринкової економіки більш доступною для населення. Для отримання 100% відшкодування необхід­но страхувати медичні витрати в приватних добровільних страхових компаніях.

Ті, хто не має соціального медичного страхування (в більшості це люди без засобів на існування), звертаються до приймальної швидкої медичної допомоги, де ніколи нікому не відмовляють, або до відділення однієї із гумані­тарних організацій (наприклад, "Лікарі без кордонів"), куди, як правило, у великих містах звертаються клошари - французькі бомжі, нелегальні емігранти без документів. Щорічно, а іноді навіть двічі на рік (у січні та липні) уряд Франції змінює величину страхового внеску в бік його збільшення за соціаль­ним страхуванннм.

За медичним страхуванням Франція займає третє місце в Європі після Німеччини та Голландії.

"Мондьяль ассістанс" співпрацює з сорока страховими компаніями, має філіали за кордоном (Бельгія, Італія, Велика Британія, Іспанія, Німеччина, Пор­тугалія, Югославія, Греція, США, Алжир, Марокко). В "Мондьяль ассістанс" встановлено цілодобове чергування для швидкого та ефективного реагування на виклики з надання допомоги (медичної, технічної, адміністративної, юридичної). Чітко налагоджена система телефонного зв'язку, відділи повністю комп'ютеризовані. Компанія має мережу кореспондентів за кордоном, яка нараховує їх майже 300.

"Страхова група АЖФ" діє з 31 серпня 1973 р. і є холдинговою групою, яка об'єднує ряд страхових акціонерних товариств як у Франції, так і за кордоном.

Система охорони здоров'я Японії являє собою великий інтерес у зв'язку з тим, що в цій країні вдалося за порівняно короткий термін, тобто з 1948 року -досягти найвищих показників здоров'я населення, хоча безумовно, фактори, які зумовили високий рівень здоров'я, пов'язані насамперед з станом економіки даної держави, умовами та способом життя й ставленням до свого здоров'я самих людей.

В Японії медичне страхування як система почало формуватися в 1927 році, коли був прийнятий на рівні держави перший закон про страхування здоров'я. Окрім того, Японія є першою країною в Азії, де в 1961 році було введено страхування здоров'я в загальнонаціональному масштабі.

До недавнього часу в країні функціонувало 9 основних видів державного та громадського медичного страхування, а також ряд його підсистем для осіб певних професій, де основними були :

569. Державна чи урядова система медичного страхування, що охоплювала в основному службовців дрібних і середніх підприємств і при якій оплачувалося 100 % вартості медичних послуг для службовців і 70 % для членів їх сімей.

570. Національна система медичного страхування, що знаходилася в розпо­рядженні місцевої влади та охоплювала майже 50 % населення країни, неза­лежно від роду занять і соціальної приналежності. При такій системі виплата за медичні послуги складала 70 % їх вартості як для застрахованих, так і для членів їх сімей.

571. Асоційована система медичного страхування поширювалася в основному на працівників великих підприємств. У великих фірмах створювали власні страхові товариства, які об'єднували 1000-3000 працюючих. У більшості това­риств страхові внески підприємців складали близько 50 % від загальної суми внесків і були значно нижчі, ніж у системі державного страхуванні. При цьому застрахований мав право звертатися до будь-якої лікарні чи клініки, пред'явивши членський квиток, так як практично всі заклади охорони здоров'я брали участь у реалізації програм медичного страхування.

Проте в 1984 році пройшло злиття ряду страхових програм з метою вдосконалення системи страхової медицини. На сьогодні переважна більшість населення Японії підпадає під дію двох основних систем страхування здоров'я: державної (громадської), яка представлена програмою національної системи страхування здоров'я, що базується на територіальному принципі, та системою страхування осіб найманої праці, яка побудована за виробничим принципом.

Національна система страхування здоров'я в Японії охоплює працю­ючих на промислових підприємствах і торгівлі з числом зайнятих 5 і більше осіб, а також членів їх сімей, інвалідів та інших осіб, що не працюють і об'єднує майже 45 млн. осіб. На підприємствах з числом працюючих 300 і більше людей або групі споріднених підприємств утворюються страхові това­риства, які фінансуються порівну (від 3 до 8 % від прибутку, найчастіше 7 %) наймачем і застрахованим.

Як правило, працюючому застрахованому сплачують 100 % вартості амбу­латорного лікування та майже повністю - лікарняного.

Перше звертання до лікаря - платне (200 ієн). У національній системі страхування здоров'я пільги при оплаті медичної допомоги для застрахованих максимально складають 90 % вартості лікування (10 % платять самі пацієнти). Пільги для утриманців не перевищують 70 % вартості амбулаторного та 80 % лікарняного лікування, але вони дають можливість виплатити пайові внески застрахованим тільки в межах 30 % (але не більше визначеної суми). При надто високій вартості лікування пацієнту відшкодовується її частина, що не перебільшує встановлений максимум. Передбачена допомога й при народженні дитини, по догляду за хворим і в зв'язку з похоронами.

Допомога при тимчасовій непрацездатності застрахованому складає 60-90 % зарплати, де 16,4 % витрат на допомогу з тимчасової непрацездатності відшкодовує тільки держава, а виплата її проводиться після 2-денного "періоду очікування" до одужання. На випадок травми чи професійного захворювання допомога виплачується з 4-го дня хвороби протягом 6 місяців. При стійкій втраті працездатності розмір допомоги звичайно відповідає середньому заробітку застрахованого.

За рахунок пацієнта повністю оплачуються медикаменти та послуги приват­ної медичної сестри, перебування в окремій палаті. Оплата медичної допомоги проводиться за рахунками медичних закладів щомісячно.

Поряд з цим в Японії функціонує система добровільного медичного страхування при якому застраховані користуються підвищеним комфортом при госпіталізації, більш високовартісними ліками та медичними технологіями, а виручені кошти використовуються на будівництво чи наймання центрів здоров'я, утримання та управління лікарнями, клініками, санаторіями.

Система страхування осіб найманої праці, що охоплює найманих робітни­ків і їх утриманців, є найбільшою в Японії (на 1990 рік нею було охоплено більше 60 млн. осіб). У цій системі функціонують різні страхові медичні програми.

Страховий фонд програми громадського страхування формується із внесків застрахованих, які складають 3,45 % заробітку, та внесків працедавців, що складають 4,62 % заробітку застрахованих.

Відповідно до закону Японії про добробут людей похилого віку особи старші 60 років мають право на щорічний безкоштовний медичний огляд, а також безкоштовними є консультативна допомога людям похилого віку, сест­ринська допомога особам похилого віку в домашніх умовах, медична допомога особам старшим 70 років.

Окрім систем медичного страхування, в Японії існують громадські фонди, за рахунок яких, відповідно до законів, здійснюється профілактика туберку­льозу, психічних, інфекційних, венеричних захворювань, прокази, спадкових захворювань, компенсації збитку, який причинений здоров'ю забрудненням довкілля. Все перераховане об'єднується поняттям "громадська гігієна".

Із громадських фондів фінансуються заходи, які об'єднані поняттям "соціальне забезпечення та соціальне благополуччя". Ці заходи здійснюються відповідно до наступних законів: про охорону життєвих прав (медична допомога); про соціальне забезпечення калік і інвалідів (реабілітаційна допомога); про соціальне забезпечення дітей; про заходи надзвичайної допомоги пораненим на війні; про медичне забезпечення жертв атомного бомбардування. Окрім того, існує система страхування матері та дитини за рахунок громадських фондів.