7.2. Економічна сутність страхової медицини

Страхування з економічної точки зору - це система заходів, спрямова­них на створення особливого грошового (страхового) фонду за рахунок внесків його учасників (застрахованих), з якого спеціалізована організація (страховик) відшкодовує застрахованому матеріальні витрати, спричинені обумовленими в угоді подіями (стихійним лихом, техногенними небезпеками або іншими факторами з ймовірним (ризиковим) характером їх реалізації).

В основу страхування покладена ідея розподілу збитків однієї особи з-поміж багатьох інших. Це робить ледь відчутними матеріальні витрати застрахованого загалу при змозі швидко та ефективно допомогти потерпілому.

Медичне страхування з економічної точки зору - це система заходів щодо створення спеціального грошового фонду для відшкодовування витрат на медичні послуги та інші матеріальні збитки, пов'язані з погіршенням здоров'я, працездатності, порушенням соціальної активності людини.

Страховими випадками є захворювання, травми, преморбідні та патоло­гічні стани, деякі природні фізіологічні процеси (вагітність, пологи, клімакс), що в результаті призводять до:

• отримання медичних послуг;

• тимчасової чи стійкої, часткової чи повної непрацездатності і зниження соціальної активності, а отже певної втрати прибутку;

• незапланованих витрат на оздоровлення побутового, комунального та виробничого середовища, вибору нового місця проживання, виду праці, харак­теру харчування, відпочинку тощо.

Перерахованим групам подій відповідає така структура страхових виплат:

• відшкодування видатків на діагностичну, лікувально-профілактичну та реабілітаційну медичну допомогу;

• відшкодування витрат на утримання пацієнтів у стаціонарі;

• відшкодування збитків від втрати чи недоотримання прибутку застрахо­ваною особою внаслідок порушень стану здоров'я;

• виплати застрахованій особі обумовлених угодою (умовами) страхування інших видів компенсаційних сум (допомоги) при захворюванні, травмі, інших подіях, які пов'язані зі здоров'ям і працездатністю, наприклад, на покриття витрат на зміну (оздоровлення) умов життя.

Фінансова стабільність страхових операцій у системі медичного стра­хування пов'язана з актуарними розрахунками, аквізицією, дотриманням нормативних вказівок законодавства, перестрахуванням, інвестиційною діяльністю, мінімізацією, утриманням власних витрат і механізмом застосування економічних важелів.

Поняття "актуарні розрахунки" походить від слова ас^агіиз, що в перекла­ді з латинської мови означає "спеціаліст з техніки розрахунків страхування". Сучасне значення поняття "актуарій" - фахівець страхової справи, який займається розробкою наукових методів розрахунків тарифних ставок, резер­вів, премій, розміру страхового ризику тощо.

Актуарні розрахунки - це опрацювання специфічної системи математико-статистичних і економічних методів визначення закономірностей фінансових взаємостосунків між суб'єктами медичного страхування (страховик, страху­вальник і виробник медичних послуг), механізму утворення та витрати страхового резервного, інших фондів і вагомості участі в них кожного застра­хованого шляхом обгрунтування та розрахунку страхових тарифів.

Основою актуарних розрахунків є тарифна ставка, що грунтується на теорії ймовірності, методах фінансових розрахунків медичної, економічної, страхової статистики.

Тарифна ставка - це ціна страхового ризику та інших витрат, необхідних для виконання зобов'язань страховика перед страхувальником за підписаним договором. Ставка, за якою укладається договір, називається брутто-ставкою. Вона поділяється на дві частини: нетто-ставку та навантаження.

В загальному виді тариф медичного страхування включає п'ять структурних елементів, два з яких формують нетто-ставку (кошти на передбачені договором виплати застрахованим і оплата медичних послуг), а три - навантаження до неї.

Нетто-ставка характеризує виконання страховою медичною організацією (компанією) своїх обов'язків перед застрахованим. Кошти, отримані за нетто-ставкою через канали медичного страхування, можуть використовуватися тільки на оплату діагностичних і лікувально-профілактичних послуг, наданих застрахованому контингенту.

Навантаження включає витрати на ведення страхових операцій та форму­вання прибутку. Величина навантаження у системі державного страхування раніше становила від 9 % до 20 % величини брутто-ставки.

Важливим напрямком функціонування страхової медицини є робота агентів так званої групи "аквізиція", спрямована на укладання нових угод страхування.

Саме поняття "аквізиція" походить від латинського асяиіБЙог, що означає "одержувач" і трактується в медичному страхуванні як робота із залученням нових угод страхування (а значить страхових внесків) фізичних і юридичних осіб у страховий портфель. Вона будується за принципом: число укладених і поновлених договорів на даний момент часу повинно перевищувати число тих, що закінчуються та достроково припиняються.

Перестрахування - це страхування особливого виду. Воно полягає в передачі частини ризику (ризиків) у відповідальність іншому спеціалізованому страховику (перестраховику) при розширенні прогнозу можливого збитку від великих і небезпечних (надзвичайно катастрофічних) ризиків, а також при попередньому визначенні відповідності між розмірами ймовірної страхової виплати та можливостями організації.

Для вітчизняних страховиків медичне страхування виглядає дуже приваб­ливим: страхове поле є великим, а максимальні ризики незначними. Останнє судження - підступна помилка. Медичний страховик, який намагається само­стійно утримати всі визначені ним ризики, створює реальну небезпеку пору­шення своїх фінансових обов'язків перед застрахованими, що суперечить призначенню та економічній суті страхування.

В зв'язку з цим, перестрахування без залежності від розміру власних активів для медичного страховика є якщо не обов'язковою, то дуже бажаною умовою.

Робота щодо зменшення ризику страхового випадку об'єднується поняттям "мінімізація", що походить від латинського minimus - "найменше" та поясню­ється, як відшкодування мінімуму функції при заданих граничних умовах.

Активна цілеспрямована робота з мінімізації ризику настання страхового випадку - це ціла система знань і практичних дій, яка останнім часом відокрем­люється в самостійний напрямок, що отримав назву "Управління ризиком".

Прогнозування характеру розвитку ризику в медичному страхуванні починається ще на етапі актуарних розрахунків. За аналогією розрахунку та оцінки ймовірності настання страхового випадку можна розрахувати та оцінити ймовірність його виключення. Далі за логікою визначають фактори, що сприяють або протидіють його настанню з виділенням ключових чинників.

Цей розділ роботи крім економічних інтересів страховика має виражене медико-соціальне значення, адже: місце профілактики в охороні здоров'я загальновідоме. Але за допомогою медичного страхування, тим більше на етапах його становлення, неможливо фінансувати всі профілактичні заходи -від тотального оздоровлення комунально-побутового та виробничого середовища до медикаментозного попередження окремого захворювання. Проте відраху­вання від страхових платежів, в розумних межах, можуть використовуватися для проведення локальних (в рамках конкретного страхового поля) превен­тивних заходів і бути ефективними в економічному та медико-соціальному сенсі.

Однією з фінансових операцій, що передбачає використання коштів стра­хового фонду з комерційною метою є інвестиційна діяльність.

Саме поняття "інвестиція" - німецького походження, означає довгостро­кове вкладання капіталу (коштів) у різні галузі економіки в межах країни і за кордоном для одержання найвищого прибутку.

З моменту надходження страхових внесків на рахунок страховика до їх виплати минає певний час, який визначається перш за все термінами дії договору та може бути тривалим.

Зарубіжний досвід засвідчує, що угоди медичного страхування переважно укладаються на кілька років і навіть пожиттєво. Загальноприйнятою в страхо­вій справі є практика формування запасних резервів і резерву внесків, кошти яких тривалий час можуть не використовуватися на виплату. Все це створює об'єктивну основу обороту тимчасово вільних від виконання страхових обов'яз­ків грошових коштів шляхом участі в формуванні позикових фондів, прямого інвестування та проведення фінансових операцій іншого роду. Інвестиційна діяльність є основним джерелом прибутку медичного страховика.

Застосування економічних важелів у взаємостосунках з виробниками медичних послуг породжує проблеми ще на етапі міркувань над актуарними розрахунками щодо розміру страхового фонду, страхової суми чи внеску.

На сьогодні превалює варіант вирішення стосунків між страховиком і виробником медичних послуг через поглиблення стандартизації медичного обслуговування, тобто через розробку та застосування стандартів профілак­тики, діагностики, лікування, реабілітації, кінцевих результатів, організаційних технологій, матеріально-технічного забезпечення, кваліфікаційних вимог до персоналу. В такому підході є певний сенс, пов'язаний з можливістю розмежу­вання на місцях державних гарантій та сфери добровільного страхування, полегшення та спрощення розрахунків вартості послуг, створення еталонів для контролю обсягу та якості, опрацювання системи їх оплати залежно від ступеня виконання стандартів.

Медико-економічні стандарти (діагностично пов'язані, клініко-статис-тичні групи), контроль за якістю, оплата виконаної роботи за кінцевим результатом - це економічні важелі стримування росту цін на послуги, а отже й розміру страхових сум і внесків.

Головним є те, що розробка та прийняття стандартів контролю та оплати медичних послуг виходять за межі фактичного державного фінансування, належить до компетенції місцевих органів охорони здоров'я, спеціалістів і управлінців медичних закладів усіх організаційно-правових форм.

Страховий ризик передбачає можливість настання страхового випадку, тобто передбаченої угодою події, що може призвести до збитку чи витрат, відшкодування яких потребує повної чи часткової виплати страхової суми.

Поняття страхового ризику виражає тільки потенціальну можливість такої виплати, а реальний страховий випадок є причиною та приводом для неї.

Страхові ризики поділяються на:

/. Ризик надзвичайних за величиною (катастрофічних) страхових виплат - один із компонентів ризику страховика потрапити в ситуацію банкрутства, в борговий нестаток (коли його реальні фінансові можливості не можуть покрити страхових зобов'язань), у стан неплатоспроможності та неможливості продовження статутної діяльності.

2. Ризик ймовірних страхових випадків медичного страхування - це можливість настання специфічних ймовірного характеру страхових випадків, таких як захворювання, травми, природжені вади чи набуті дефекти, премор-бідні та патологічні стани, деякі природні фізіологічні процеси (вагітність, пологи, клімакс тощо), які:

• вимагають медичного втручання;

• призводять до тимчасової чи стійкої, часткової чи повної втрати праце­здатності, соціальної активності, а отже й до відповідної втрати чи недоотримання прибутку;

• викликають необхідність додаткових витрат на оздоровлення умов життя - зміну місця проживання, праці, режиму, характеру харчування, відпочинку, рухової активності тощо. їх частково компенсують працедавці, система соціального страхування (при професійному захворюванні, травмі на виробництві, санаторно-курортному оздоровленні тощо) і переважно власні кошти пацієнта. При організації медичного страхування додаткові витрати також необхідно враховувати.

Оскільки загальноприйнятим об'єктом медичного страхування є майнові інтереси суспільства, групи, сім'ї чи індивіда, пов'язані зі здоров'ям і працездат­ністю, то відповідна наведеним випадкам структура страхової компенсації включає:

562. відшкодування витрат на діагностичну, лікувально-профілактичну та реабілітаційну допомогу, яка надається стаціонарно, в амбулаторно-поліклі­нічних умовах і мережами швидкої медичної допомоги, санітарної авіації;

563. відшкодування витрат на утримання пацієнтів у стаціонарах для надан­ня діагностичної, лікувально-профілактичної та реабілітаційної допомоги;

564. відшкодування втрачених або недоотриманих застрахованим коштів внаслідок порушень стану здоров'я;

565. виплати застрахованому обумовлених угодою (умовами) страхування інших видів компенсаційних сум (допомоги) за фактом захворювання, травми, інших подій і станів, пов'язаних зі здоров'ям і працездатністю.

До страхових випадків можуть призвести обставини з вини застрахованого (симуляція, агравація, зумисне невиконання лікарських приписів тошо). Вони підлягають виявленню, обліку, аналізу та корекції.

При запровадженні системи медичного страхування гарантом і фактором соціального захисту громадян у галузі охорони здоров'я є медичний поліс (у подальшому - поліс МС) - носій трьох основних функцій:

566. представляє територіальну базову програму системи добровільного чи обов'язкового медичного страхування;

567. відтворює нормативну та економічну структуру системи та принципи взаєморозрахунків;

568. гарантує надання передбаченої медичної допомоги на різних рівнях за базовою та конкретною територіальними програмами.

Медичний поліс гарантує конституційне право громадянина на одержан­ня допомоги на всій території країни, забезпечує пред'явлення позовів страхувальнику, страховій медичній організації, лікувально-профілактичному закладу, органам охорони здоров'я тощо.