Оценка состояния слизистой оболочки рта

Здоровая слизистая оболочка имеет бледно-розовую окраску в области десен и розовую в других участках. При наличии различ- ных патологических процессов окраска слизистой оболочки меня- ется, нарушается ее конфигурация, на ней появляются различ- ные элементы поражения. Гиперемированные участки указывают на воспаление, которое, как правило, сопровождается отеком тканей. Резкая гиперемия характерна для острого воспаления, синюшный оттенок — для хронического. При обнаружении тех или иных отклонений в окраске и структуре слизистой оболочки необходимо путем опроса установить время появления этих из- менений, какими ощущениями они сопровождаются, определить тактику дальнейшего обследования, не забывая об онкологичес- кой настороженности. Например, очаги повышенного ороговения Могут перейти в очаг новообразования.

75

Элементы поражения слизистой оболочки. Обследование сли- зистой оболочки должно базироваться на правильной оценке местных и общих этиопатогенетических факторов, так как они могут действовать не только самостоятельно, но и в сочетании. Например, причинами возникновения таких симптомов, как ги- перемия, кровоточивость, отек и жжение слизистой оболочки протезного ложа, могут быть: 1) механическая травма; 2) нару- шение теплообмена слизистой оболочки вследствие плохой теп- лопроводимости протеза из пластмассы; 3) токсико-химическое воздействие ингредиентов пластмассы; 4) аллергическая реакция на пластмассу; 5) изменение слизистой оболочки при некото- рых системных заболеваниях (авитаминозы, болезни эндокрин- ные, желудочно-кишечного тракта); 6) микозы.

Встречаются следующие элементы поражения слизистой обо- лочки: эрозии — поверхностный дефект; афты — небольшие округлые участки изъязвления эпителия желто-серого цвета с ярко-красным воспалительным ободком; язвы — дефект слизис- той оболочки и подлежащей ткани с неровными, подрытыми краями и покрытым серым налетом дном; гиперкератоз — избы- точное ороговение с уменьшением процесса слущивания. Необ- ходимо использовать все поликлинические и лабораторные ме- тоды для выявления причины поражения (простудные заболева- ния, контакт с инфекционным больным, заболевание желудоч- но-кишечного тракта и др.). Не следует исключать весьма веро- ятные причины — травму этого участка острым краем зуба, на- клоненным или смещенным зубом, некачественным протезом, электрохимическое повреждение тканей в результате применения (при изготовлении протезов) разных сплавов металлов с различ- ным электролитическим потенциалом (нержавеющая сталь и зо- лото). При этом надо помнить, что травмирующие участки могут находиться в отдалении от травмированного участка языка или щеки за счет смещения тканей или языка в момент разговора либо приема пищи. Во время обследования просят больного открывать и закрывать рот, перемещать язык — это позволит уточнить трав- мирующий участок.

Травматические повреждения — язвы — необходимо диффе- ренцировать от раковых и туберкулезных изъязвлений, сифилити- ческих язв.

Длительная травма может привести к гипертрофии слизистой оболочки. Образуются доброкачественные опухоли: фиброма — опухоль из волокнистой соединительной ткани, папиллома — опухоль, развивающаяся из плоского эпителия и выступающая над его поверхностью; папилломатоз — образование множествен- ных папиллом.

При выявлении петехиальных (петехия — пятно на слизис- той оболочке диаметром до 2 мм, образовавшееся в результате капиллярного кровоизлияния) высыпаний на слизистой оболочке мягкого и твердого неба, даже если больной пользуется съемным

76

протезом, в первую очередь необходимо исключить заболевание крови. Так, при тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верль- гофа) на слизистой оболочке появляются участки геморрагии (кровоизлияний) в виде мелкоточечных ярко-красных пятен, имеющих иногда пурпурный, вишнево-синий или коричнево- желтый цвет.

Следует помнить о химическом, электрохимическом повреж- дении слизистой оболочки, а также о возможной аллергической реакции на базисный материал.

Предположив ту или иную форму заболевания, необходимо провести дополнительные лабораторные исследования (анализ крови, цитологическое исследование мазков-отпечатков, бакте- риологические, иммунологические исследования) или направить больного к терапевту-стоматологу или хирургу, дерматовенеро- логу. Следует также помнить, что несовпадение клинического (предположительного) и цитологического диагнозов служит по- казанием не только к повторному обследованию, но и к расши- рению методов исследований.

Установление характера поражений слизистой оболочки рта, причин, вызвавших или поддерживающих это поражение, важ- но для выбора метода лечения и материала, из которого необходи- мо изготовить зубные протезы и аппараты. В настоящее время доказано, что при хронических заболеваниях слизистой оболоч- ки полости рта (красный плоский лишай, лейкоплакия, лейко- кератоз) ортопедические мероприятия занимают ведущее место в комплексной терапии.

Увеличение размеров дешевых сосочков, появление крово- точивости десен, синюшный оттенок или резкая гиперемия свидетельствуют о наличии поддесневого камня, раздражения десневого края краем искусственной коронки, пломбы, съемным протезом, об отсутствии межзубных контактов и травме слизис- той оболочки пищевыми комками. Данные симптомы могут быть при различных видах гингивита, пародонтите (рис. 44). Наличие свищевых ходов, рубцовых изменений на десне служит подтвер- ждением наличия воспалительного процесса в пародонте (рис. 45). На десне, а также по переходной складке могут образовы- ваться болезненные зоны, припухлости (выбухание), а иногда и свищевые ходы с гнойным отделяемым. Они возникают в резуль- тате воспалительных (острых или хронических) процессов в па-

родонте.

На слизистой оболочке щеки, языка иногда можно заметить отпечатки зубов, зоны кровоизлияний от прикусывания слизис- той оболочки во время жевания. Эти явления возникают в ре- зультате отека тканей, который в свою очередь развивается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Следы от прикусыва- ния языка, щек можно выявить при снижении окклюзионной вы- соты, нарушениях окклюзионных соотношений отдельных зубов; наконец, они могут появиться во время эпилептического при-

77

падка, дискинезии (расстройство координированных двигатель- ных актов, заключающееся в нарушении пространственной ко- ординации движений) языка при поражении нервной системы. Оценке подлежит и степень увлажненности слизистой оболоч-

ки. Сухость слизистой оболочки (ксеростомия) обусловлена ги- посекрецией слюнных желез, которая возникает как результат заболеваний околоушных и подъязычных желез; отмечается при диабете, кандидозе. При жалобах на сухость во рту необходимо провести пальпацию этих желез и определить количество и ка- чество слюны. В норме из протоков выделяется несколько капель прозрачного секрета.

Топографоанатомические особенности строения слизистой обо- лочки протезного ложа. Большое значение при обследовании боль- ного, нуждающегося в ортопедическом лечении, приобретает изучение топографоанатомических особенностей строения слизис- той оболочки протезного ложа. Особое значение это имеет при выборе слепочных материалов, применении съемных конструк- ций протезов, диспансерном наблюдении за лицами, пользую- щимися зубными протезами (оценка качества лечения).

Рис. 46. Слизистая оболочка полости рта.

а — уздечка верхней

: губы; б — щечно-десне- вая складка; в — попе- речные небные складки; г — шов неба; д — сле- пые ямки; е — крылоче- люстная складка; ж — небная миндалина; з — зев; и — язык; к — ниж- няя щечно-десневая складка.

Рис. 47. Схема расположения слизистой оболочки альвеолярного отро- стка.

а — активно-подвижная; б — пассивно-подвижная; в — неподвижная слизис- тая; г — переходная складка; д — клапанная зона.

В преддверии рта как на верхней, так и на нижней челюсти имеются уздечки верхней губы и нижней губы (рис. 46). Как пра- вило, уздечки заканчиваются на слизистой оболочке альвеоляр- ного отростка, не доходя до десневого края на 5—8 мм. Другой конец соединяется с апоневрозом круговой мышцы рта. Иногда уздечки достигают уровня десневого края, прикрепляясь к дес- невому сосочку между центральными резцами. Такое аномалий- ное прикрепление, как правило, ведет к образованию промежутка между центральными резцами — диастеме, а со временем и к ретракции десневого края у этих зубов. в

С вестибулярной стороны в области премоляров как на верх- ней, так и на нижней челюсти справа и слева имеются боковые щечно-десневые складки.

Осматривают и определяют границы уздечек и складок, от- ведя губу, а затем щеку вперед и вверх при полуоткрытом рте. При потере зубов место прикрепления уздечек и складок не меня- ется, но вследствие атрофии альвеолярного отростка оно как бы приближается к его центру. Осматривая преддверие рта, необ- ходимо определить границы перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную, а в последней — границу перехода пас- сивно-подвижной слизистой оболочки в активно-подвижную.

Пассивно-подвижная слизистая оболочка — участок слизис- той, имеющий выраженный под слизистый слой, благодаря чему она может смещаться в различных направлениях при приложе- нии внешней силы (следует не путать понятие «подвижная» и

«податливая». Слизистая оболочка всегда податлива, однако сте- пень податливости весьма различна, но податливая слизистая оболочка не всегда подвижна). Зона пассивно-подвижной слизи- стой оболочки с вестибулярной стороны в ортопедии получила название нейтральной зоны (рис. 47).

Активно-подвижная слизистая оболочка — участок слизистой, покрывающий мышцы и смещающийся при сокращении по- следних.

79

Место перехода активно-подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка в такую же слизистую оболочку щеки на- зывают переходной складкой. Она является верхней (для верхней челюсти) и нижней (для нижней челюсти) границей свода пред- дверия рта.

Свод преддверия рта имеет различный объем по протяжен- ности и, как правило, узкий в переднем участке и расширяется в дистальном направлении. Уменьшается как объем свода, так и его вертикальный размер при открывании рта, так как сокра- щающиеся мышцы щеки или губы как бы прижимаются к альвео- лярному отростку.

В ортопедической стоматологии принят специальный термин

«клапанная зона». Она простирается от места перехода неподвиж- ной слизистой оболочки до активно-подвижной на щеке.

Для определения границ различных участков слизистой обо- лочки применяют пальпацию и осмотр. При осмотре, отведя губу, а затем и щеку, просят обследуемого медленно открывать и за- крывать рот, напрягать отдельные группы мышц. Для определе- ния границ переходной складки с оральной стороны на нижней челюсти просят перемещать язык. Эти пробы подробно описаны в главе 7. За бугром верхней челюсти определяется крыло- нижнечелюстная складка, идущая от крыловидного крючка к щечному выступу (гребню) на нижней челюсти. Складка хорошо определяется при широком открывании рта. Иногда от бугра в дистальном направлении к крыло-нижнечелюстной складке идет небольшая слизистая складка. Последняя, как и все перечислен- ные, должна быть учтена как при снятии слепка, так и при определении границ съемного протеза: в протезе должны быть выемки, точно соответствующие объему складок.

В преддверии рта, на слизистой оболочке щеки на уровне коронки второго верхнего моляра, находится выводной проток околоушной железы, имеющий форму округлого возвышения.

С оральной стороны осмотру и обследованию подлежат все участки твердого и мягкого неба. Определяют состояние (выра- женность, положение, окраска, болезненность) резцового сосоч- ка (papilla incisiva), поперечных небных складок (plicae palatinae transversae), шва неба (raphe palati) и наличие небного валика (torus palatinus). У разных лиц они могут быть значительно или, наоборот, слабо выражены либо совсем незаметны, но это не является патологией. Одновременно определяют высоту свода не- ба, которая зависит от вертикального размера альвеолярного отростка (эта величина изменяется в зависимости от наличия или отсутствия зубов, причины потери зубов) и развития всей че- люсти. Так, при узкой верхней челюсти свод неба почти всегда высокий, при брахицефалической форме черепа и широком лице — плоский.

На границе твердого и мягкого неба по сторонам от средин- ного небного шва располагаются небные слепые ямки, служа-

80

II.

Рис. 48. «Болтающийся» альвео- лярный гребень по Суппли.

щие ориентиром при определении границ съемных протезов. По линии расположения этих ямок в норме бледно-розовая слизис- тая оболочка твердого неба переходит в слизистую оболочку мягкого неба, которая имеет розовато-красную окраску. Слизис- тая оболочка твердого неба покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием и почти на всем протяжении плотно соединена с надкостницей (альвеолярный отросток, небный шов и небольшие участки справа и слева от него). В этих участках слизистая оболочка неподатлива и неподвижна. На участках в переднем отделе твердого неба в подслизистом слое находится незначительное количество жировой ткани, что определяет ее вертикальную податливость (сдавление при пальпации, сдавлен - ние от твердого предмета). Небные складки, резцовый сосочек могут смещаться и по горизонтали.

В задней трети неба на уровне второго-третьего моляра нахо- дятся большое и малое отверстия, через которые выходят сосу- дисто-нервные пучки, направляющиеся кпереди, с хорошо вы- раженным подслизистым слоем. В зоне от основания альвеоляр- ного отростка до области небных складок и срединного шва сли- зистая оболочка очень податлива.

Учитывая строение подслизистого слоя, выделяют в непод- вижной или ограниченно подвижной слизистой оболочке, исхо- дя из различной степени податливости, следующие зоны: область альвеолярного отростка, область срединного шва, область попе- речных небных складок и резцового сосочка, область средней и задней третей неба.

Изменения, отмечающиеся после удаления зубов, захватыва- ют в основном костную ткань, но могут наблюдаться и в слизи- стой оболочке; по центру альвеолярного отростка она разрыхля- ется, имеет неправильную конфигурацию, появляются продоль- ные складки, зоны воспаления и повышенной чувствительнос- ти, а также участки подвижной слизистой — «болтающийся» альвеолярный гребень (рис. 48).

81

Эти изменения возникают при несоблюдении гигиены рта, некачественно изготовленном протезе, как следствие резорбции костной ткани и замены ее соединительной тканью при паро- донтите.

На нижней челюсти, в собственно полости рта, осматривают уздечку языка, дно рта, ретроальвеолярную область и нижнече- люстной бугорок. Слизистая оболочка, выстилающая дно рта, переходит с языка, а затем в слизистую оболочку тела и альве- олярной части челюсти. Здесь образуется несколько складок. Уз- дечка языка — это вертикальная складка слизистой оболочки, идущая от нижней поверхности языка к дну рта и соединяюща- яся с оральной поверхностью десны. Складка хорошо проявляет- ся при движениях языка. Уздечка может быть короткой и огра- ничивать движение языка, обусловливая косноязычие. Если склад- ка прикреплена близко кдесневому краю резцов, может произой- ти ретракция десны. После удаления резцов вследствие атрофии костной ткани складка как бы переходит на центр альвеолярной части тела. По сторонам от уздечки открываются протоки под- нижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, от которых ди- стально идет возвышение (валик), образованное протоком и те- лом железы.

Особенностью слизистой оболочки дна рта является наличие хорошо развитого подслизистого слоя с рыхлой соединительной и жировой тканью и подлежащими мышцами: челюстно-подъя- зычной и подбород очно-подъязычной. Это объясняет высокую подвижность тканей при движениях языка. Ретроальвеолярная область ограничена задним краем челюстно-подъязычной мыш- цы, сзади — передней небной дужкой, по бокам — корнем язы- ка и внутренней поверхностью нижней челюсти. Эта область важна тем, что именно в ней нет мышечного слоя. Отсутствие его определяет необходимость использовать эту область для фикса- ции съемного протеза. Нижнечелюстной бугорок — образование слизистой оболочки по центру альвеолярной части, сразу же за зубом мудрости. К дистальному концу бугорка прикрепляется крылочелюстная складка, поэтому эта зона как бы поднимается кверху при широком открывании рта.

Слизистый нижнечелюстной бугорок имеет различные фор- му и объем, может быть подвижным и всегда податлив.