Лечение

Восстановление анатомической формыстертых зубов зависит от степени,вида и формы поражения. Для восстановления анато- мической формызубов припатологической стертости зубов Iсте- пенимогут быть использованы вкладки,пломбы (в основном напередних зубах), искусственныекоронки; II степени —вкладки, искусственные коронки, бюгельные протезы сокклюзионными накладками;III степени —культевые коронки, штампованные колпачки с окклюзионными напайками.

При патологическойстертости зубов II иIII степени нельзя применятьобычные штампованныекоронки, таккак возможны осложнения, связанные с травмой маргинального пародонтакраем коронки, глубоко продвинутой в десневойкарман. Глубо- кое продвижение штампованнойкоронки может произойти прификсации коронки цементом на сильно укороченныйзуб. Кроме того,травма маргинального пародонта возможна и в процессе пользованиякоронкой, когда под действием жевательного дав-ления разрушается толстый слой цементамежду жевательнойповерхностью стертого зуба иокклюзионной поверхностью ко- ронки и коронкаглубоко погружается в десневой карман.Поэтому при наличиипоказаний к лечению патологическойстертости зубов искусственнымикоронками возможно несколько вариан-тов их изготовления (рис.90, 91): 1) цельнолитые коронки;

2. штампованные колпачки с окклюзионными напайками;

3. культевые коронки (штампованные или литые коронки) с предварительным восстановлением высоты коронки зуба культе- вой вкладкой со штифтом.

При выборе материала длякоронок следует учитывать его износостойкость.Если зубы-антагонисты с непораженнойэмалью, можноприменять металлические, металлокерамические, фарфоровыекоронки. Приантагонистах с Iстепенью патологи- ческойстертости предпочтительны пластмассовые коронки, ме- таллические коронки изнержавеющей стали, сплавов драгоцен-ных металлов; керамические и цельнолитыепротезы из КХС.

Рис. 90. Коронки для лечения патологической стертости,

а — каркас окончатой коронки из металла; б —штампованный колпачок сотверстиями на жевательной поверхности; в, г — на коронку и колпачок нане- сена пластмасса; д —цельнолитой каркас металлопластмассовой коронки.

191

Рис. 91. Несъемные про- тезы типа штифтовых и колпачковыхс окклюзи- онной литой частью для восстановления формы зубов при патологичес- кой стертости.

Встречное протезирование вкладками и(или) коронками с ис-пользованием одинаковых по износостойкости конструкционных материалов показано приантагонистах со II — iiIстепенью па- тологической стертости.

При патологической стертости зубов, возникшей в результа- те бруксизма и парафункций, следует отдавать предпочтение цельнолитым металлическим и металлопластмассовым (с метал- лической жевательной поверхностью) протезам из сплавов не- благородных металлов как более прочным на истирание. Метал- локерамические протезы у таких больных следует применять ог- раниченно из-за возможного откола покрытия при непроизволь- ной нефункциональной чрезмерной окклюзионной перегрузке: ночное скрежетание зубами, спастическое сжатие челюстей и пр. Выбирая план лечения патологической стертости зубов, осложненной частичной адентией (рис. 92), обязательно основы- ваются на данных ЭОД и рентгенологического контроля опор- ных зубов. При возникновении патологической стираемос^ти зу- бов на фоне врожденных нарушений амело- и дентиногенеза нередко наблюдаются несовершенство корней зубов, их функци- ональная неполноценность, что может приводить к рассасыва- нию корней таких зубов при использовании их в качестве опор мостовидных протезов. Таким больным показано восстановление стертых зубов искусственными коронками или вкладками с по- следующим изготовлением съемных (бюгельных или пластиноч-

ных) протезов (рис. 93).

Лечение патологической стертости зубов, осложненной сниже- нием окклюзионной высоты. Лечение проводится в несколько эта-

192

пов: 1) восстановление окклюзионной высоты временными лечеб- но-диагностическими аппаратами; 2) период адаптации; 3) посто-янное протезирование.

На первом этапе проводят восстановлениеокклюзионной вы-соты с помощьюпластмассовых назубных капп, зубонадесневых капп, съемных пластиночных илибюгельных протезов с перекры- тием жевательной поверхностистертых зубов. Такое восстанов-ление может быть одномоментным приснижении окклюзионной высоты до 10 мм отвысоты физиологическогопокоя ипоэтап- ным —по5ммкаждые1—1У₂ месприсниженииокклюзион-ной высоты более чем на 10 мм отфизиологического покоя (рис. 94).

Для установления высоты будущего протезаизготавливают восковые или пластмассовые базисы сприкусными валиками, определяют ификсируют общепринятым способом вклинике тре-буемое «новое» положениенижней челюсти,обязательно прово-дят рентгенологический контроль. На рентгенограммахвисочно- нижнечелюстныхсуставов присомкнутых зубных рядах вполо- жении, зафиксированном восковыми валиками, должно быть

«правильное» положениесуставной головки (на скатесуставного бугорка) равномерное собеих сторон. Только послеэтого такое положениефиксируют временными лечебно-диагностическими аппаратами-протезами.

Второй этап — период адаптациипродолжительностью не ме- нее 3нед —требуется для полногопривыкания больного к«но- вой» окклюзионной высоте, которая возникаетблагодаря пере- стройке миотатическогорефлекса вжевательных мышцах иви- сочно-нижнечелюстномсуставе. Вэтот период больной должен

Рис. 92. Мостовидный протез, применяемый при патологической стер- тости.

а — паяный каркас протеза; б — каркас облицован пластмассой; в — цельно- литой каркас протеза (слева) икаркас, облицованный пиропластом (справа).

8-ЗЗМ ₁₉₃

Рис. 93. Съемная каппа-протез, используемая при генерализован- ной стертости зубов.

Рис. 94. Временная несъемная кап-па-протез на зубной ряд нижней че- люсти для восстановления окклюзи- онной высоты иперестройки мио- татического рефлекса. л

находиться под динамическим наблюдениемлечащего врача сто-матолога-ортопеда (нереже 1 раза в неделю, а при необходимо- сти: субъективныенеприятные ощущения, боль,дискомфорт, неудобство припользовании лечебно-диагностическими аппара- тами — и чаще).

При использовании несъемных лечебно-диагностических аппа-ратов —пластмассовых капп — процессадаптации протекает быс- трее,чем при восстановленииокклюзионной высоты съемнымиконструкциями, особеннопластиночными. Это объясняется не только конструктивными особенностями протезов, но и тем,что несъемныекаппы фиксированы цементом ибольные имипользу- ются постоянно. Наоборот, съемными аппаратамибольные неред- копользуются лишь непродолжительное времясуток, снимая их во время работы,еды, сна. Такоеиспользование аппаратов-про-тезов следует расценивать не толькокак бесполезное, нокак вред- ное, так как ономожет привести к патологическимизменениям в височно-нижнечелюстномсуставе, к мышечно-суставнымдис- функциям. Поэтомунеобходимо проводить с больными пред- варительные разъяснительныебеседы спредупреждением о воз-можных осложнениях принепостоянном пользовании лечебным аппаратом инеобходимости обязательного обращения к лечаще- муврачу стоматологу-ортопеду привозникновении неприятных ощущений ввисочно-нижнечелюстном суставе, жевательныхмышцах, слизистой оболочке протезного ложа. Вмомент припа- совки лечебно-диагностического аппарата и на контрольных ос-мотрах особо тщательно выверяют окклюзионные контакты вовсе фазывсех видов окклюзии, проверяюткачество полировки про- теза, отсутствие острых выступов икраев, которыемогут трав- мировать мягкие ткани.

194

Если при одномоментномповышении окклюзионной высо- ты на8—10 мм убольного возникают сильные боли, нарастаю- щие в течение первойнедели вобласти височно-нижнечелюст- ногосустава и(или) жевательныхмышц, необходимоснизить высоту на 2—3 мм до исчезновения болей, а затем, через2—3 нед, повторно повысить окклюзионнуювысоту до необходимой величины. Техническиэто легковыполнимо путем сошлифовы- вания слоя пластмассы на жевательной поверхностилечебно- диагностического аппарата илинанесения дополнительного слоябыстротвердеющей пластмассы.

Необходимо подчеркнуть,что период адаптации в2—3 нед считается смомента исчезновенияпоследних неприятныхощуще- ний убольного вобласти височно-нижнечелюстногосустава илижевательных мышц.

Иногда из-за неприятных субъективных ощущенийнеодно- кратныепопытки повысить окклюзионнуювысоту дожелаемого оптимального уровня (на 2 мм нижевысоты физиологическогопокоя) так иостаются неудачными.Таким больным изготавли-вают постоянные протезыпри максимальной окклюзионной высоте, к которой онсмог адаптироваться.Обычно этонаблюда- ется убольных, снижение окклюзионной высоты у которыхпро- изошлоболее 10лет назад и в височно-нижнечелюстномсуставе успели произойти необратимыеизменения. Такая жекартина наблюдается убольных с патологической стираемостьюзубов, осложненнойнарушениями психоэмоциональной сферы, кото- рые чрезмернососредотачиваются нахарактере, степенисвоих субъективных ощущений. Ортопедическоелечение патологичес-кой стертости зубов, осложненной снижением окклюзионной высоты, у такой категориибольных чрезвычайносложно, про- гнозсомнителен, а лечениенеобходимо проводить параллельно с лечением у психоневролога.

Третий этап лечения —постоянное протезирование —прин- ципиально неотличается повиду конструкций зубных протезов, применяемых прилечении патологическойстертости зубов. Важ- ноотметить лишь необходимость использования конструкцион- ных материалов, гарантирующих стабильностьустановленной окклюзионной высоты. Недопустимоприменение пластмассы на жевательной поверхностимостовидных протезов. Всъемных про- тезах предпочтительно использоватьфарфоровые зубы, литые окклюзионные накладки (рис.95). Для стабилизации окклюзион-ной высоты применяют встречные вкладки, коронки.

Важное условие достиженияхороших результатов постоянного протезирования — изготовление протезов под контролем времен-ных лечебно-диагностических капп. Возможно поэтапное изготов- ление постоянных протезов. Сначалаизготавливают протезы наодну половинуверхней инижней челюстей вобласти жеватель- ныхзубов, при этом во фронтальномучастке и напротивопо- ложной половине обеих челюстейостаются фиксированными

195

Рис. 95. Патологическая стертость; смешанная форма (а). Бюгельный протез сокклюзионной накладкой вгруппе жевательных зубов (б) иметаллокерамические коронки на переднюю группу зубов (в).

временные каппы. При припасовке постоянных протезов времен- ныекаппы позволяют точно установить окклюзионнуювысоту и оптимальныеокклюзионные контакты вразличные фазывсех видов окклюзии, к которым адаптирован больной. Послефикса- ции постоянных протезов на однойполовине челюстей снимают временные каппы и приступают кизготовлению постоянных протезов наостальной участок зубного ряда. На период изготов-ления протезов временно фиксируют лечебно-диагностические каппы.

Лечение патологической стертости зубов без снижения окклю- зионной высоты. Лечение также проводится поэтапно. Напервом этапеметодом постепенной дезокклюзии перестраивают участок зубного ряда спатологической стертостьюзубов ивакатной гипертрофией альвеолярного отростка, добиваясь достаточного окклюзионного пространства для восстановления анатомической формыстертых зубов (рис.96). Для этого назубы, антагонирую- щиес зубами,подлежащими «перестройке», изготавливаютпластмассовую каппу.Соблюдают следующее правило: сумма ко- эффициентов выносливости пародонтазубов, включенных вкап- пу, должна в1,2—1,5 раза превышатьсумму коэффициентов выносливости пародонтазубов, подлежащих «перестройке». Кап-

196

Рис. 96. Лечебная каппа из пласт- массы на передние зубы нижней чалюсти при локализованной па- тологической стертости,

а — до лечения; б — каппа на зубах; в —после лечения.

пу изготавливают таким образом,чтобы вобласти перестраива-емых зубов был плотный плоскостной контакт скаппой, а вгруппе разобщенныхжевательных зубов зазор не превышал 1 мм(должен свободнопроходить сложенный вдвое лист писчейбу- маги). Дляконтроля и устранения возможных осложнений послефиксации каппы больного просятприйти наследующий день, азатем предлагают явиться наприем, как только больной опреде- литвозникновение плотногоконтакта вгруппе разобщенных жевательных зубов. Предварительнобольного надо обучить конт- ролировать наличие окклюзионногоконтакта зубов надкусыва- нием тонкой полоски писчейбумаги. Последостижения контак- та каппукорригируют быстротвердеющей пластмассой, добива-ясь дезокклюзии вгруппе жевательных зубов до 1 мм, длячего между молярамипрокладывают слоипластинки бюгельного вос- ка.Вновь назначают на прием по достижении плотного контакта разобщенныхзубов. Таким образом, способомпостепенной дез- окклюзии добиваются необходимойперестройки участка вакат- ной гипертрофии альвеолярного отростка.

Метод п о с т е п е н н о йд е з о к к л ю з и и применим прилечении локализованной формы патологическойстертости зубов без снижения окклюзионной высоты.При генерализован-

197

ной форме такой патологии применяютметод последова -тельно йд е з о к к л ю з и и .Он заключается в постепен- ной дезокклюзиипоследовательно сначала во фронтальномуча- стке, потом с одной стороны вобласти жевательных зубов, за- тем сдругой. Учитывая большую длительность такой перестрой-ки, лечение генерализованной формы патологическойстертости зубов без снижения окклюзионной высоты следует считать наи- более сложным итрудоемким с сомнительнымпрогнозом, таккак невсегда метод дезокклюзии позволяет добиваться желаемо- горезультата. Кроме того, онпротивопоказан припатологии око- ловерхушечных тканей, атрофиикостной ткани и вобласти зу- бов,подлежащих «перестройке», заболеванияхвисочно-нижне- челюстного сустава.

Второй этап — восстановление анатомической формыстер- тых зубов одним из рассмотренных ранеевидов протезов.

Прогноз при лечении патологическойстертости зубов вце- лом благоприятный.Результаты лечения лучше улиц молодого исреднего возраста с начальной степенью стираемости.Однако необходимо отметитьвозможность рецидивов у больных с патологическойстертостью зубов на фонебруксизма и парафунк-ций, что подтверждает мысль о недостаточностилишь ортопе- дическихвмешательств без соответствующих психоневрологичес- ких коррекций.

Все больные с патологическойстираемостью зубов должны состоять надиспансерном наблюдении.