Тов итрех типоразмеров режущих инструментов, соответствую- щих по форме диск-имплантату.

Система «Biolox» содержит внутрикостные и эндодонтичес- кие имплантаты из алюминииоксидной керамики как для одно- фазной, так и для двухфазной имплантации, а также инструменты для их установки в челюстных костях. При однофазной имплан- тации в качестве боковой опоры на нижней челюсти используют имплантаты с анкерными крыльями, на верхней челюсти (в пе- реднем отделе) — имплантаты цилиндрической формы с ретен- ционной прорезью в корневой части. Коронковая часть имплан- тата повторяет форму препарированного зуба с уступом под ке- рамическую коронку. Для беззубой нижней челюсти выпускают винтовой цилиндрический имплантат с граневой коронковой частью. В комплект для двухфазной имплантации входит разбор- ный имплантат с винтовой нарезкой и внутренним отверстием для соединения с коронковой частью имплантата.

552

В настоящее время наиболее широкое применение нашли цилиндрические внутрикостные имплантаты как результат раз- вития системы Бренемарка. По статистическим данным, свыше

80 % всех видов имплантатов, используемых в настоящее время за рубежом во врачебной практике, составляют именно такие имплантаты.

Применяется также классификация дентальных имплантатов по их «поведению» в костной ткани:

1. пассивные;

2. механически активные (с памятью формы);

3. химически активные (ГАП).

Пассивными называют имплантаты с инертным поведением в зонерепаративного остеогенеза; химически активными — участву- ющие в процессе остеогенеза; механически активными — участву- ющие как в процессе репаративного остеогенеза, так и в ремо- делировании костной ткани на всем протяжении функциониро- вания имплантата.

Типичным механически активным имплантатом является кон- струкция, предложенная М.З.Миргазизовым, В.Э.Понтером, В.И.Итиным, получившая название МГИ (рис. 284). Этот им- плантат в своей конструкции содержит механически активные элементы из сплавов с «памя-

тью» формы в виде тонких ни- тей, имитирующих периодон- тальные связки. Конструкция построена с учетом роли меха- нических факторов в процессах моделирования, ремоделирова- ния и репаративной регенера- ции костной ткани, которая состоит в следующем.

• Обеспечение способнос- ти костной ткани генери- ровать электрические по- тенциалы под влиянием механических воздей- ствий.

• Поддержка квазипостоян- ной электрической актив- ности кости за счет внут- ренних механических на- пряжений в костной тка- ни.

Рис. 284. Цилиндрический им- плантат с памятью формы.

5БЗ

• Регуляторное влияние сил сжатия на пролиферацию и вы- работку компонентов внеклеточного матрикса в костной ткани.

• Стимуляция функциональной активности костной ткани.

• Возрастание уровня костной перестройки в зонах повышен- ной нагрузки как за счет количества циклов ремоделирова- ния, так и за счет усиления репаративных процессов в ответ на появление микроповреждений вследствие перегрузки.

• Активация процессов резорбции в зонах сниженной нагрузки в результате увеличения частоты циклов ремоделирования.

Многообразие конструкций имплантатов затрудняет их выбор. Сцелью облегчения этойзадачи можно пользоватьсяследующи- мирекомендациями. Конструкцию имплантатаследует выбирать всоответствии склиническими условиями с учетом:

• переносимости организмом пациента материала;

• степени атрофии альвеолярных отростков на тех участках, где отсутствуют зубы;

• анатомо-топографических соотношений альвеолярных греб- ней и верхнечелюстных пазух, носовой полости и нижне- челюстного канала;

• толщины слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки;

• толщины нижней челюсти в переднем и боковых отделах.

Например, при выраженнойатрофии альвеолярныхотрост- ков и близкомрасположении кгребню пазух иканала показано применение поднадкостничного имплантата, при небольшой толщине нижней челюсти вбоковых отделах целесообразноис- пользовать пластиночные имплантаты. Востальных случаях отда- ют предпочтениецилиндрическим имплантатам.

Если ожидается значительная жевательная нагрузка наим- плантат,необходимо сделать выбор впользу имплантатов самор- тизаторами. Кроме того,выбор конструкции имплантатаможет быть обусловлен методом имплантации, который планируется использовать в том илиином случае. Например, длядвухфазной имплантации может быть применена толькоразборная конструк-ция; для непосредственнойимплантации предпочтительнееке- рамические имплантаты, имеющиеформу корня естественного зуба. Выбор конструкции имплантата зависиттакже от возмож- ностей ихприобретения или изготовления вконкретном учреж- дении иинструментального обеспечения. В связи с этимбольшую ценность дляврача представляют готовые комплекты импланта- тов и инструментов, которыеоблегчают выбор имплантата иего применение, поскольку эти комплектысоздают длярешения кон- кретныхзадач ортопедического лечения сиспользованием имп- лантатов.

После выбора типа имплантатаподбирают конструкционные элементы, лабораторныеприспособления и инструменты.

554

МЕТОДЫ ИМПЛАНТАЦИИ

Существующие методы имплантациимогут быть сгруппиро-ваны последующим классификационным признакам: посроку имплантации — непосредственно послеудаления зуба (имплан-тация всвежую лунку удаленного зуба), отсроченные(после полного заживления лункизуба); по признаку сообщения спо- лостью рта в период приживления имплантата — сообщающиеся (однофазнаяимплантация), несообщающиеся(двухфазная мето- дика с«закрытым» приживлением корневойчасти имплантата в первойфазе). В зависимости отвыбора этих методик приживле- ниеимплантата происходит вусловиях функциональной нагруз- ки илибез нее.

Сущность методики непосредственной имплантации заключа-ется в том,что операциюимплантации проводят одновременно судалением зуба. Этот метод целесообразноприменять дляза- мещенияпередних зубов, но он противопоказан послеудаления зубов призаболеваниях пародонта.

По мнению сторонников методики непосредственной имплан-тации, онаобеспечивает плотныйохват шейки имплантата во-локнами маргинальнойсвязки, если ихаккуратно отсепариро-вать и сильно нетравмировать приудалении зуба.

Классическим примером для непосредственной имплантации являются тюбингенские непосредственные имплантаты (Frialit) изалюминийоксидной керамики ступенчато-цилиндрическойформы слакунами повсей корневойповерхности. В пришеечнойобласти этих имплантатов имеется гладко отполированнаябороз- дка для десны.Головка имплантата разборная, она фиксируется в корневойчасти после введения ее в костное ложе. Тюбингенс- кие имплантаты применяют длязамещения резцов, клыков и премоляров,подлежащих удалению вследствие травмы, резорб-ции корней идругих причин, кроме заболеваний пародонта.

Операция заключается вудалении зубов или ихкорней, пос- ледовательной обработке лунки конусовидным, цилиндрическим иступенчатым сверлом, введении имплантата в костное ложе,фиксации имплантата спомощью лигатурного связывания, за- щиты раны эластичнойповязкой на 6дней. Послеэтого прово-дят временноепротезирование, а через 3мес —постоянное; обычно изготавливают металлокерамические протезы.

Методика отсроченной имплантации заключается в формиро- вании искусственной лунки (костноголожа) для имплантатапосле окончательного заживления костной раныпосле удаления зубов. Срокиздесь могут быть разными —от 1,5 мес до 1года взависимости от интенсивностирепаративных процессов.Имплан- тологи справедливо считают, что только при полномзаживле- нии костной ткани возможно создание искусственнойлунки, обеспечивающей плотный контакт имплантата скостью иего устойчивость. Этот способ применяют наиболее часто, посколь-

5ББ

ку у большинства больных, обращающихся по поводу имплан- тации, как правило, зубы давно отсутствуют.

Операция имплантации включает четыре последовательных этапа:

1. иссечение и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута;

2. создание костного ложа для имплантата;

3. введение имплантата в костное ложе;

4. закрытие послеоперационной раны.

Первый этап может быть выполнен двумя способами: иссе- чением слизисто-надкостничного лоскута с помощью пробойника (компостера) или скальпеля с последующей отслойкой и отки- дыванием его.

Костное ложе для имплантата (второй этап) может быть со- здано разными способами: сверлением, с помощью долота или комбинированным методом (сверление и формирование ложа с помощью долота). Сверление можно производить бормашиной на низких оборотах или ручным способом, что полностью исклю- чает перегревание костной ткани. Оптимальные условия для свер- ления кости возникают при применении локальной гипотермии с помощью аппарата «Ятрань» [Миргазизов А.М., 1988].

Третий этап — введение имплантата в костное ложе — также может быть выполнен разными способами: вкручиванием (при использовании винтообразных имплантатов), вколачиванием и свободным размещением имплантата в костное ложе.

Последний этап — закрытие послеоперационной раны — зак- лючается в укладывании слизисто-надкостничного лоскута и фиксации его швами. При иссечении слизисто-надкостничного лоскута с помощью компостера швы не накладывают: достаточ- но закрыть рану тампоном или защитной базисной пластинкой. Далее рассмотрим методы однофазной и двухфазной имплан-

тации.

Методика однофазной имплантации состоит в том, что корне- вую часть имплантата плотно устанавливают в костном ложе, а головка при этом выступает в полость рта. Пришеечная часть имплантата вступает в контакт со слизистой оболочкой. Этот способ прост и доступен для широкого применения, не требует сложных разборных конструкций имплантатов. Однако при его применении высока вероятность неудач, поскольку при сообще- нии с полостью рта процессы регенерации замедляются.

Методика двухфазной имплантации предусматривает прижив- ление сначала только корневой, внутрикостной части импланта-

та вусловиях изоляцииот полости рта. Лишьпосле успешного решенияэтой задачи ккорневой части имплантата присоединя- ют его головку. Классическим примером двухфазной методики имплантации является система Бренемарка, применяемая приполном отсутствии зубов. Показания кэтой системе: 1) не- достаточная фиксацияполных съемных протезов из-за выражен-

556

ной атрофии альвеолярных отростков; 2) неспособность больно- гоадаптироваться к съемным протезамнезависимо от степени ихфиксации; 3)функциональные расстройства (тошнота,рво- та), связанные сприменением съемных протезов, при этомвоз- раст больных колеблется вбольших пределах —от 20 до 77 лет. Для большинствабольных необходим примерно год пользования полными съемными протезами, чтобыпроизошла окончательнаяфункциональная перестройка кости послеудаления зубов.

В некоторых источниках встречается утверждение онеобходи- мости применения числа имплантатов,соответствующего коли- честву удаленных зубов. К сожалению, в подавляющем большин-стве случаев этоневозможно. Наиболее приемлемойследует счи-тать конструкцию, когда двум прижившимся имплантатамсоот- ветствует один искусственныйзуб (фасетка).

Оперативные вмешательства производят в два этапа(фазы): введениекорневой части имплантата (первая фаза) и подсоеди-нение головки(вторая фаза).

Первая фаза операции состоит изряда последовательныхманипуляций, проводимыхпод местной анестезией с премеди- кацией:

1. проведение широкого горизонтального разреза слизистой оболочки с вестибулярной стороны примерно на уровне поло- вины высоты альвеолярного отростка, отслаивание и откидыва- ние в язычную или небную сторону слизисто-надкостничного лоскута до обнажения альвеолярного отростка от одного менталь- ного отверстия до другого на нижней челюсти и до стенок верх- нечелюстных пазух — на верхней;

2. выравнивание альвеолярного гребня в зоне расположения имплантатов путем сошлифовывания;

3. определение местоположения шести имплантатов на каж- дой челюсти и разметка их путем сверления с помощью обыч- ного шаровидного бора;

4. создание первого костного ложа для имплантата, место для которого выбирают ближе к средней линии челюсти, тщательно ориентируя его по отношению к гребню и телу челюсти;

5. создание костного ложа для остальных имплантатов с обес- печением параллельности гнезд с помощью специального при- способления (параллелометра), которое устанавливают в костном ложе первого имплантата;

6. расширение и подготовка костного ложа для введения кор- невой части имплантата;

7. введение корневой части имплантатов в костные ложа;

8. ушивание раны;

9. послеоперационное ведение больного.

Вторую фазу операции проводят после заживления —через 3—4 мес на нижней челюсти и5—6 мес —на верхней. Онасо- стоит в установлении опорных головок,т.е. внеальвеолярной ча-сти конструкции. Сэтой целью обнажают винты-заглушки, осто-

557

рожно вывинчивают их и заменяют опорными головками. Опе-рационное поле закрываютзащитной каппой, оставляя ее нанеделю.

Протезирование начинают через 2 нед послеоперации поустановке опорныхголовок. Послеоперационные результаты весь- ма успешны: по наблюдениям напротяжении 15—20 лет,ста- бильность протезов нанижней челюсти отмечена в 99 % и наверхней — в 95 %случаев.

Близка ксистеме Бренемарка двухмоментная внутри- костная система имплантатов IMZ (интрамобильныеци- линдрические имплантаты). Эта система снабжена амортизатором, который доступен наблюдению изамене, поскольку протезныеконструкции, опирающиеся на амортизирующий элемент,соеди- нены с имплантатом с помощьювинтов. Поданным Kirsch иMentag (1986), 95 % IMZ-имплантатовпродолжали успешно фун-кционировать через7,5 лет после их установления. Такойуспех объясняется надежной остеоинтеграцией, атакже тем,что ким- плантату засчет специального формирователядесневого краяпри- крепляется слизистаяоболочка. Кроме того,большую рольигра- ют тщательныйотбор пациентов, высокий уровень диагностики, дооперационное планирование лечения, точностьхирургической техники ивысокий уровень гигиены полостирта, поддерживае- мый пациентом.

ОСОБЕННОСТИ КОНСТРУИРОВАНИЯ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

Конструирование зубных протезов с использованиемимплан- татов зависит отклинической картины, определяемой состояниемоставшихся зубов итканей протезного ложа,метода импланта-ции иконструкции имплантата.Так, конструированиезубных протезов набазе поднадкостничных имплантатов приполном отсутствии зубов сводится к изготовлениюзубного протеза,фик- сирующегося навыступающих в полость рташтифтах с помощью телескопических, замковых или магнитных систем крепления.

Оригинальный метод фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти с помощью имплантатов из стали, обладающей ферромагнитными свойствами, и магнитов из самарий-кобальтаразработал Б.П.Марков (1987). Сущностьего заключается в том,что наальвеолярную часть беззубой нижней челюсти хирурги- ческимпутем поднадкостничноподшивают имплантаты изста- ли марки30X13 либо 40X13 (сплавыобладают ферромагнитны- ми свойствами и биосовместимостью). Соответственнорасполо- жению имплантатов в протезеустанавливают магниты изсама- рий-кобальта. Силапритяжения магнитовспособствует улучше-

558

Рис. 285. Схема действия посто- янного магнитного поля на допол- нительную фиксацию протеза по Маркову.

1 — протез; 2 — магнитная пластин- ка; 3 — металлический имплантат; 4 — альвеолярная часть нижней челюсти; 5 — надкостница; 6 — слизистая обо- лочка.

нию фиксациипротезов. Схема воздействия постоянного магнит- ного поля на дополнительную фиксацию протеза показана на рис.285. Метод рекомендуется привыраженной атрофии альвео- лярного отростка нижней челюсти, когда традиционными спо- собами" невозможно обеспечить фиксацию протеза.

При внутрикостной имплантации разработано большое коли- чество конструкций зубных протезов, что порождает трудности и неуверенность в выборе оптимального варианта. Определенную помощь врачу могут оказать правила конструирования зубных протезов с использованием внутрикостных цилиндрических им- плантатов [Миргазизов М.З., 1993]. Они составлены на основе результатов клинических наблюдений, экспериментальных иссле- дований распределения напряжений в околоимплантатной зоне и теоретических положений, опирающихся на современные дос- тижения имплантологии и ортопедической стоматологии.

Предлагаемые правила являются ориентировочными, поэто- му по мере получения новых данных о допустимой нагрузке на имплантаты и о способах ее расчета они могут быть уточнены. Эти правила следует рассматривать как временные.

1. При наличии зубов имплантат следует конструктивно свя- зывать с естественным зубом и рассматривать их как единый блок пародонт — имплантат (ПИ), способный выполнять не только замещающую, но и опорную функцию (рис. 286, 1). Однако при создании блоков следует обеспечить одно важное условие: физио- логическая подвижность зуба, включенного в блок, и амортизи- рующие свойства имплантата должны быть близки друг к другу.

2. Два конструктивно связанных имплантата образуют блок имплантат — имплантат (ИИ), способный выполнять как заме- щающую, так и опорную функции (рис. 286, 2). Некоторые авто- ры настаивают на конструкции только имплантат — имплантат, так как отсутствие физиологической подвижности самого им- плантата при соединении с естественным зубом приводит к рас- шатыванию первого.

559

Рис. 286. Мостовидный протез, фиксированныйна зубах и имплантатах.

1 — блок пародонт—им- плантат; 2 — блок имплан- тат—имплантат; 3 — единая конструкция протеза

3. Блоки ПИ и ИИ, конструктивно соединяясь непосредствен- но друг с другом или через искусственные зубы, образуют еди- ную конструкцию зубного протеза (рис. 286, 3). При этом в мос- товидном протезе оптимальное соотношение количества опорных блоков и искусственных зубов должно составлять 1:1 с предель- ным допуском 1:1,5 с учетом клинических особенностей. В том случае, если выдержать это соотношение невозможно, создают съемную конструкцию.

4. Искусственные зубы на базисе съемного протеза или в виде тела мостовидного протеза располагают на участках альвеоляр- ного отростка, где нет условий для имплантации (рис. 287)'. Это правило распространяется на случаи неравномерной атрофии аль- веолярных отростков, создающей неблагоприятные анатомо-то- пографические соотношения для имплантации (близость верхне- челюстных пазух, носовой полости и нижнечелюстного канала к альвеолярным гребням).

5. При конструировании протезов следует стремиться обеспе- чить стабилизацию опор по дуге (рис. 288).

6. При конструировании соединений имплантата с зубным протезом следует отдавать предпочтение амортизаторам и разъем- ным соединительным элементам с винтовой или замковой фик- сацией (рис. 289).

Пользуясь этими правилами, можно конструироватьзубные протезы при любомвиде дефектовзубного ряда поклассифика- ции Кеннеди, одиночномзубе иполном отсутствии зубов. Вари- антыконструкций представлены нарис. 290.

Первое правило обусловлено тем,что при объединении вблок имплантата с естественнымзубом достигаетсяснижение концен- трации напряжений вкостной ткани вокруг имплантата ипро- исходит рефлекторная регуляция жевательного давления сучас- тием периодонтаестественного зуба.

Второе правило основано на том,что блокированиеприво- дит кснижению концентрации напряжений вкостной ткани вокруг имплантатов исоздает резерв выносливости к нагрузке.

Благоприятные условия для имплантации могут быть созданы по показаниям методом костной пластики.

560

Рис. 287. Зона введения имплантата при близко расположенной каль- веолярному отростку верхнечелюстной пазухе.

Рис. 288. Стабилизация опор по дуге. .

Рис. 289. Разъемное соеди- нение протезов через амор- тизатор спомощью винта.

20-3384 ₅₆₁

Рис. 290. Варианты конструк-ций зубных протезовпри раз- личных видах дефектазубного ряда.

а — при I классе дефекта; б — приII; в — при III; г — при IVклассе; д — при одиночно сохранившемсязубе.

Третье правило — способность блоков пародонт —имплан- тат и имплантат — имплантатслужить опороймостовидных про- тезов с соотношением количества опор и искусственныхзубов 1:1. Это правило основано нарезультатах клиническихнаблюде- ний иизвестном положении: пародонт внорме может нестиудвоенную нагрузку. Это положение распространено на блок имплантат — имплантат, которыйприравнен кодному естествен- ному зубу.

В международной практике широкое применение нашли так называемыеАхенские концепции , помогающиеврачу вы-

562

брать необходимое количество имплантатов ивид протезирова-ния. Ахенские концепции —схемы ортопедического лечения без- зубых челюстей с опорами протезов на имплантаты взависимо- сти от их количества —были предложены на основе анализаре- зультатов протезирования сприменением имплантатовгруппой ученых воглаве сH.Spiekermann исуммируют многолетнийкли- нический опыт.

Постоянные конструкции (по Ахенским концепциям, H.Spieker- mann):

А нижняя челюсть:

— 2 имплантата во фронтальнойчасти — съемныепокрывные протезы с укороченнымзубным рядом накруглой штанге, опора на десну;

• 3—5 имплантатов — съемные покрывные протезы с укоро- ченным зубным рядом, опорой на десну и имплантаты, круглая или яйцевидная штанга, кнопочные и магнитные аттачмены, телескопы;

• 4—6 имплантатов — протезы с расширенным базисом, съем- ные и условно съемные, опоры на имплантат;

А верхняя челюсть:

— 2 имплантата в области фронтальныхзубов — съемныепо- крывные протезы накруглой штанге, опора на десну;

• 3—4 имплантата в области фронтальных зубов — штанга с параллельными стенками, съемный покрывной протез с опорой на десну;

• 4—6 имплантатов в области фронтальных зубов и премоля- ров — условно съемные протезы с расширенным базисом на штанге с параллельными стенками, иногда кнопочных и дру- гих аттачменах, опора на слизистую оболочку и имплантаты;

• 6—8 имплантатов в области фронтальных зубов, премоля- ров и моляров — условно съемные протезы с расширенным базисом на штанге с параллельными стенками, литых кар- касах, винтах, опора на имплантаты.

Кроме указанных правил, при конструировании зубных про- тезов с использованием имплантатовнеобходимо учитывать ха- рактермежальвеолярных взаимоотношений. При большом про- странственномрасхождении центров альвеолярных гребней воз- никают биомеханические условия, неблагоприятные для функ-ционирования имплантата.Например, присагиттальном расхож- дении альвеолярных фебней стремление поставить передниезубы в несъемном мостовидном протезе по ортогнатическомуприкусу приводит к резкому смещениюосей имплантата и искусствен- ногозуба, создавая неблагоприятную ситуацию длякорневой части имплантата. В такихслучаях целесообразносделать выбор впользу съемного протеза.

Воссоздание требуемой межальвеолярнойвысоты приводит крезкому увеличению внеальвеолярнойчасти протеза. Втаких слу-

20* 563

чаях также отдают предпочтение съемнойконструкции, исполь-зуя имплантаты лишь вкачестве дополнительныхопор, усили-вающих фиксациюсъемных протезов.

СПОСОБЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

Способы протезированиязубов тесно связаны сметодикой имплантации и конструкциями имплантатов, которыеиспользу- ют вкачестве опор длязубных протезов. Однако, взяв вкачестве классификационного признака послеоперационный сроквклю- чения имплантата внагрузку зубным протезом,можно выделить два способа протезированиязубов — непосредственное и отсро-ченное.

Непосредственное протезирование зубов с использованием имплантатов —это способ,предусматривающий непосредствен-ную, на операционномстоле, фиксацию заранее изготовленно-го зубного протеза на естественных зубах иимплантатах. Этот способ можно применять при одномоментнойметодике имплан- тации и чрезвычайноточном совпадениипараметров опор, скон- струированных нагипсовых моделях челюстей, спараметрами опор, полученнымипосле имплантации. При непосредственном протезированиизубов с использованием имплантатов онинемед- ленно подключаются кфункциональной нагрузке. Процессыпе- рестройкикостной ткани и слизистой оболочкипротекают вусловиях механических нагрузок.

Отсроченное протезирование — способ, при котором проте- зированиеначинают через определенный период временипосле имплантации. Отсроченное протезированиезубов может быть ближайшим иотдаленным, причем ближайшим следует считать протезирование, проводимоечерез 1—2 нед послеимплантации, отдаленным —через несколько месяцев. Вэтот периодимплан- таты зубным протезом не нагружают, онимогут быть защищены каппами илидругими приспособлениями. Отсроченное протези- рованиезубов может быть проведено при использованиилюбой методики имплантации, ноболее благоприятныеусловия возни- кают придвухфазной методике.

Непосредственное протезирование

Зубной протез изготавливают до имплантации ификсируют на операционномстоле после введения имплантатов в костноеложе.

Поскольку метод непосредственного постимплантационного протезированиязубов предусматривает изготовлениепротеза до

564

операции, особо важное значение приобретает точноесовпаде- ние расположения и параметров опор нагипсовой модели и имплантатов, которыебудут установлены вчелюстных костяхво время операции. Такое совпадениеможет быть обеспечено засчет идентичногорасположения имплантатов намоделях и вчелюст- ныхкостях. Для этой целислужит базиснаяпластинка снаправ- ляющими втулками.

Создание костного ложа путем сверления понаправляющим втулкам, установленным впластинке строго по местоположениюимплантатов, позволяет безошибочнорешить задачу переноса конструкции смодели начелюсть, причем сверление кости сле-дует проводить,начиная смалого диаметрасверла, и завершатьего сверлом,соответствующим диаметру имплантата,соблюдая правила охлаждения.

Последовательность клинических и лабораторных этапов не- посредственногопротезирования зубов приоднофазной имплан- тации следующая.

• Диагностика.

• Обследование больного с целью установления показаний и противопоказаний к имплантации: клиническое обследова- ние, дополнительные исследования (получение оттисков для изготовления диагностических моделей, рентгенография зубов и челюстей), функциональные исследования, консуль- тация других специалистов, санация полости рта.

• Анализ полученных данных, принятие решения.

• Планирование.

• Выбор типа имплантата, определение размеров и местопо- ложения имплантатов по результатам измерений ортопан- томограммы и моделей челюстей; пространственная ориен- тация имплантата по отношению к альвеолярному отрост- ку, телу челюсти и оставшимся зубам, в первую очередь к опорным, с помощью параллелометра.

• Изготовление базисной пластинки с направляющими втул- ками, воспроизводящими пространственное положение им- плантатов.

• Изготовление непосредственного протеза.

• Препарирование зубов, получение оттисков, изготовление моделей челюстей, шаблонов с прикусными валиками.

• Определение центрального соотношения зубных рядов, фик- сация моделей челюстей в артикуляторе. Лабораторное из- готовление опорных частей протеза. Припасовка опорных частей на естественных зубах и получение оттисков.

• Изготовление моделей челюстей с припасованными опор- ными частями протеза и установка культевых штифтов с по- мощью базисной пластинки с направляющими втулками.

• Изготовление металлического каркаса протеза, моделирова- ние зубов из воска и замена на пластмассу (при традицион-

565

ной металлопластмассовой технологии)либо изготовлениеметаллокерамического илиметаллопластмассового протеза.

• Имплантация.

• Иссечение, отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.

• Создание костного ложа.

• Введение имплантата в костное ложе.

• Фиксация зубного протеза на имплантатах и естественных зубах.