Клиническиеосновы имплантологии

Противопоказания и показания

При осмотре пациента следует обратить особое внимание напризнаки заболеваний,признанных имплантологами абсолютны- ми (общими и местными) иливременными противопоказания- ми к имплантации.

К общим противопоказаниям относят:

• любые основания для отказа от хирургического вмешатель- ства;

• любые противопоказания к местной анестезии;

• заболевания, на которые может отрицательно повлиять им- плантация (например, эндокардит, искусственный сердеч- ный клапан или водитель ритма, трансплантация органов, ревматические заболевания и др.);

• формы терапии, которые могут отрицательно повлиять на заживление и сохранение имплантата, а также на его ложе (например, иммуноподавляющие средства, антидепрессан- ты, противосвертывающие средства, цитостатики);

• психические заболевания;

• ситуации, связанные с тяжелым психологическим или фи- зическим стрессом;

• недостаточное желание пациента, а также кахексия, старческий возраст, недостаточная привычка к общей гигиене.

Возраст не являетсяабсолютным противопоказанием, исклю- чающимдентальную имплантацию.

Выделяют также местные противопоказания:

• недостаточная склонность к гигиене полости рта;

• ограничение мануальных способностей, в частности двига- тельной активности;

• болевой синдром в челюстно-лицевой области неясного ге- неза;

• не поддающиеся коррекции дисфункции височно-нижнече- люстного сустава, которые могут обусловить избыточную на- грузку на имплантат;

• не поддающийся лечению генерализованный маргинальный гингивит;

• дольчатые фибромы, фибромы протезного края;

• недостаточное наличие костной ткани, неподходящая струк- тура костной ткани, потеря более чем трети массы альвео- лярной ткани (для непосредственной имплантации);

• неблагоприятное расстояние до nervus alveolaris inferior, до верхнечелюстной и носовой пазух.

538

Противопоказания временного характера:

• острые заболевания;

• стадии реабилитации и выздоровления;

• беременность;

• наркотическая зависимость;

• состояние после облучения (в течение минимум года).

Ретенированные зубы, кисты,опухоли костныхтканей и вос- палительные процессы вобласти челюстных костей такжеявля- ются противопоказаниями к имплантации.

Определить общее состояние организмабольного ивозмож- ную реакцию на имплантат можно с помощью обследования, атакже анкетирования пациента.Если этихданных окажется не- достаточно,следует направитьбольного на консультацию ксо- ответствующим специалистам. Несомненно, большую помощь окажет заключениеучасткового терапевта или семейноговрача осостоянии здоровья больного.

Особое значение припланировании стоматологическойим- плантации приобрели в настоящее время правовые вопросы.Пе- ред началомвмешательства (лечения)необходимо заключение иподписание договора,предусматривающего возможные послед- ствия и действия сторон.Пациент долженбыть детально озна- комлен с планомлечения, прогнозом, возможными осложнени-ями, предупрежден овероятности отторжения имплантатов. Кроме того, пациенту должнабыть предоставлена объективнаяинфор- мация о возможных альтернативныхметодах лечения. Следует обсудить с больныможидаемый результат лечения. При плани- ровании стоматологической имплантации и дляпрогнозирования еерезультатов рекомендуется выяснять функциональные качества ранее изготовленных протезов.

Современный уровень стоматологической имплантологииог- раничен, к сожалению, узкимкругом показаний к проведениюортопедического лечения сиспользованием имплантатов.

Основной предпосылкой применения зубных протезов сопо- рой на имплантатыявляется невозможностьиспользования тра- диционных методов протезирования. Этоможет быть связанокак с объективными факторами(условия длятрадиционного проте-зирования), так и субъективными (категорический отказпаци- ента отсъемных конструкций). В связи с этим желаниемногих больных иметь несъемныезубные протезывместо съемных илиулучшить фиксацию съемных протезов засчет имплантатовочень часто несовпадает с возможностями метода.

Показаниями к клиническомуприменению стоматологических (дентальных) имплантатов являются:

1. беззубые челюсти (особенно нижняя) с высокой степенью атрофии альвеолярной части;

2. одиночный дефект зубного ряда при интактных соседних зубах;

539

3. наличие дистально не ограниченного дефекта (I и II клас- сов по Кеннеди);

4. наличие большого по протяженности дистально ограни- ченного дефекта (III класс по Кеннеди);

5. наличие большого по протяженности дефекта во фронталь- ном отделе (IV класс по Кеннеди).

Следует отметить, что во всех случаях, кроме1-го, примене- ние имплантатов чащевсего может быть связано спсихоэмоци- ональным настроембольных, когда они категорически отказы-ваются отсъемных конструкций. Надо помнить, что применение имплантатовтипа Бренемарка, кроме 2-го случая, все равнотребует изготовленияперед операцией временныхсъемных кон- струкций, которыезакрывают дефектзубного ряданад местом имплантации. Известны случаи, когда пациенты соглашаются оставить хорошо изготовленный съемный протез иотказываются отимплантации. Однако отказбольного от съемного протеза,желание его иметьнесъемную конструкцию с использованием имплантатов неследует рассматриватькак некий каприз илиприхоть. Вкаждом случае врачу необходимо глубоко проанализи- ровать мотивациипациентов, выяснить причины отказа отсъем- ных конструкций и тщательно оценить возможность использова-ния имплантатов.

Больные, у которых поразным причинам неудалось добитьсяудовлетворительных результатов традиционного протезирования,нередко испытывают чувство разочарования ибезысходности. Вэтих случаях использованиеимплантации (вотсутствие противопока-заний) может явиться единственным способом, позволяющим выйти из сложившейсяситуации. Сэтим обстоятельством связаныогромный интерес кимплантации определеннойчасти больных иглубокое разочарование,когда из-заобщих илиместных противо-показаний использование имплантатов невозможно.

Разъяснение противопоказаний кимплантации такимболь- нымнеобходимо проводить очень продуманно, сострогим со-блюдением деонтологическихпринципов. Обязательноследует подчеркнуть, что с развитием имплантологиипротивопоказания будут сужаться исъемные конструкцииследует рассматриватькак этап, имеющийважное лечебно-профилактическое значение.

Теоретически любой беззубый участок челюсти может быть восстановлен припомощи дентального имплантата.

Для успешной установки имплантатов необходимо учитывать следующие основные требования.

1. Ширина костной ткани в щечно-язычном отделе не менее 6 мм.

2. Расстояние между корнями соседних зубов не менее 8 мм.

3. Толщина кости над нижнечелюстным каналом и ниже гай- моровой пазухи 10 мм (или необходима специальная опе- ративная подготовка).

540

4. Для изготовления супраконструкции с опорой на имплан- таты расстояние между зубными дугами 5 мм.

Минимальная толщина кортикальной пластинки инизкая плотностьгубчатой кости костного ложаставят подсомнение успех остеоинтеграции имплантата.

Объем иструктуру костного ложаопределяют прирентгено- логическом исследовании(панорамная, аксиальная, прицельная рентгенограммы).

Окончательное решение опроведении стоматологическойимплантации зависит от согласиявсех участвующих сторон: де- тальныйосмотр больного рекомендуется проводитьвместе схи- рургом-имплантологом для выбораместа и количестваимплан- татов; привыборе ортопедическойконструкции желательноуча- стие зубного техника.

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Проводя обследование больных потрадиционной схеме (жа- лобы, анамнез, осмотр,пальпация, перкуссия илабораторно- инструментальныеисследования), необходимо обратить внима- ние наследующие особенности. Опросбольных следует сочетать санкетированием, которое позволитполучить ответы навопро- сы, имеющие первостепенноезначение для определенияобщих показаний ипротивопоказаний к имплантации.

Вначале проводят тщательноеклиническое и рентгенологи- ческоеобследование больных. Осуществляют строгий отбор боль- ных всоответствии спринятыми показаниями бригадой специ- алистов (стоматолог-хирург, ортопед, рентгенолог и др.).

Среди инструментально-лабораторных исследованийзубоче- люстнойсистемы обязательными являются обзорная рентгеногра-фия, ортопантомография или телерентгенография лицевого че- репа.Снимки должныбыть получены в стандартныхусловиях и пригодны для проведенияизмерений сцелью определения вер- тикальных размеров от альвеолярного гребня до носовойполос- ти иверхнечелюстных пазух наверхней челюсти и донижнече- люстного канала — на нижней.

Перед началом рентгенологического исследованиянужно из- готовить специальныепластмассовые каппы или пластинки.Внутрь помещают металлическиешарики диаметром5—7 мм (рис.273) таким образом,чтобы этишарики не давили наслизистую обо-лочку полости рта.

Количество шариков иих место примерносоответствуют числу будущих имплантатов.Каппы вводят в рот, послечего делают рентгеновскийснимок, на котором порасстоянию между рент- геноконтрастнымишариками и костью четкоопределяется тол-щина слизистой оболочки,костной ткани догайморовых ино- совых пазух, расстояние до нижнечелюстногоканала и т.д.

541

Рис. 273. Пластмассовая пластинка, изготовленная методом вакуумной компрессии, сзакрепленными вней металлическими шариками (диа- метром 5мм) для рентгенографического исследования костной ткани вобласти предполагаемой имплантации.

Рис. 274. Схематическое изображение ортопантомограммы спроекцией металлических шариков.

(рис. 274). В дальнейшемнеобходимо изготовить шаблоныбуду- щих протезов, которые позволят точноопределить количество иместо расположения имплантатов, смоделироватьокклюзионные контакты. С помощьюэтих шаблоноввыбирают ортопедическую конструкцию иопределяют количествоопор. Для точного опре-деления толщины альвеолярного отростка вместе предполагае -

542

Рис. 276. Специальный штанген- циркуль.

Рис. 275. Зондовый толщиномер.

мой имплантациинеобходимо использовать специальныйтол- щиномер (рис.275, 276).

Для выбора количества опор- ных элементов приконструиро- ваниимостовидных протезов с опорами на имплантатыжела- тельно использоватьодонтопа- родонтограмму поВ.Ю.Кур- ляндскому. Условно можно счи- тать, что коэффициент одного зуба со здоровым пародонтом приблизительно равен двум хороию прижившимсявнутри- костным цилиндрическимим- плантатам.

МАТЕРИАЛЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ИМПЛАНТОЛОГИИ

В стоматологической имплантологии применяютбольшое ко- личество материалов. Различают биотолерантные,биосовмести- мые, биоинертные и биоактивныематериалы. К биотолерантным

543

относят сплавыблагородных металлов, сплавыкобальта, хрома имолибдена; кбиоинертным ибиосовместимым —титан иего сплавы,А1О₃, углерод, цирконий; кбиоактивным — стеклокера- мику с биоактивной поверхностью, СаРО₄-керамику, гидрокси-апатит.

Имплантационные материалы должныотвечать определенным требованиям:

• не коррозировать, не вызывать воспалительных процессов в окружающих тканях;

• не вызывать аллергических реакций;

• не являться канцерогенными;

• не изменять физических свойств в организме;

• обладать достаточной механической прочностью;

• легко поддаваться обработке;

• хорошо стерилизоваться;

• быть дешевыми.

Наиболее соответствуют этимтребованиям титан икерами- ческиематериалы. Особенноширокое распространение получи- ли имплантаты из титана иего сплавов, из керамическихмате- риалов, титановые с керамическим покрытием или спокрыти- ем из гидроксиапатита.

М.З.Миргазизов на основании анализа биомеханических свойств различныхимплантационных материалов предложил си-стематизировать имплантационные материалы и конструкции спозиции их биомеханической совместимости,условно выделив три ее уровня:низкий, средний ивысокий. Общая классифика- ционная схема выглядит следующим образом:

1. материалы и конструкции с низким уровнем биомехани- ческой совместимости (НБС-материалы);

2. материалы и конструкции со средним уровнем биосовме- стимости (СБС-материалы);

3. материалы и конструкции с высоким уровнем биомеха- нической совместимости (ВБС-материалы).

Низкий уровень биомеханической совместимости характеризу- ется полнымнесоответствием между физико-механическими свой- ствами, механическим поведением материала и биологическихтканей, взаимодействующих сконструкцией, изготовленной изэтого материала. Более того,интеграционные процессы, проис- ходящие при взаимодействии материала стканями организма, неповышают уровень биомеханической совместимости.Свойства материала итканей организма подчиняютсяразным законам.

Средний уровень биомеханической совместимости характеризу- ется такими жепризнаками, как инизкий уровень, но имеетсяпринципиальное различие:материал способен повышатьуровень биомеханической совместимостиконструкции после интеграции

с тканями организма.Например, биомеханические свойства по-

544

ристого титана улучшаются послепрорастания в немкостной ткани. Остеоинтегрированные имплантаты из титана приобрета- ют способность нести функциональнуюнагрузку, хотя титанха- рактеризуется довольнонизким уровнем биомеханической совме- стимости.

Высокий уровень биомеханической совместимости предполагает максимальную близость физико-механических свойствматериа- ла и конструкций ксвойствам тканей организма, с которыми они функциональновзаимодействуют. Физико-механическиесвойства материала итканей организма подчиняются единому закону де-формирования и восстановления формы.

Металлы и сплавыприменяют вимплантологии наиболеешироко. Встоматологических учреждениях в нашей стране, вко- торых производят имплантацию,используют нержавеющую сталь, КХС,титан, никелид титана, серебряно-палладиевый сплав,цир- коний. Перспективными материалами являются титан иего спла- вы,сапфир, гидроксиапатит.Доказано, что такиематериалы, как нержавеющая сталь, сплавы на основеCo-Cr-Mo, CO-Cr-W-Ni, титан иего сплавы:Ti6A14V, TiNi, благородные металлы испла- вы на их основе являются коррозионно-устойчивыми.

Способность этих материалов противостоять химическому и электрохимическомувоздействию среды (полость рта и ткани,окружающие имплантат)связана спассивацией металлов, обус-ловленной образованием на поверхностиметалла пленок труд-норастворимыхсоединений, например оксидов. Металлургичес-кие, технологические,конструкционные погрешности и другиепричины могут привести к повреждениюзащитной пленки, вы- зывая процессыкоррозии иответную реакцию тканей. Возмож-ныследующие типы коррозии: общая, гальваническая, ямочная,щелевая,коррозия напряжения, включая усталостную коррозию.Извсех перечисленных металлических материалов самой вы- сокойкоррозионной стойкостьюобладают титан и его сплавы,что позволяетосуществлять пожизненную имплантацию титано-вых конструкций в организмбольного. Высокая биосовместимостьобусловлена значительносниженным ионным обменом на поверх-ностираздела имплантат—живаяткань, что обеспечивает стабиль-ную регенерацию клеток.Особый интересвызывают сплавы на

основе никелида титана.

КОНСТРУКЦИИ ИМПЛАНТАТОВ

Существует множество системимплантатов, многообразие которых обусловило необходимость их систематизации.Если взять заоснову тот илииной признак, можносоздать довольно строй-ную классификацию имплантатов.Например, в зависимости от формыразличают цилиндрические (сплошные, полые), винто- образные,листовидные (пластинчатые), конусовидные формы

545

Рис. 277. Субмукозные имплантаты на полном съемном протезе верх- ней челюсти.

корня естественного зуба; поструктуре материала — беспорис- тые, поверхностно-пористые, сосквозной пористостью,комби- нированные; посвойству материала —без эффекта «памяти» формы, сэффектом «памяти» формы; поконструкции внутри- костнойчасти —разборные, неразборные; поконструкции со-единения имплантата ссупраструктурой —неразъемное, разъем- ноесоединение, винтовое и с помощью магнитных систем.

Наиболее известна классификация, основанная на положении имплантата по отношению ккостной ткани имягким тканям полости рта.

1. Внутрислизистые имплантаты (субмукозные). Внутрислизис- тая имплантация применяется для улучшения фиксации протеза при атрофии альвеолярного отростка на верхней челюсти, осо- бенно при дефектах развития неба. Имплантат представляет со- бой двусторонний колпачок, одна часть которого жестко фикси- рована в базисе съемного пластиночного протеза, другая часть (грибовидной формы) вводится в созданное (под анестезией) шаровидным бором отверстие в слизистой оболочке верхней че- люсти. Внутрислизистые имплантаты изготавливают из титана, высоко коррозионно-стойкой стали, КХС. Обычно применяют два ряда: один — по альвеолярному гребню, другой — на небном скате, но не более 14 (рис. 277).

2. Поднадкостничные имплантаты (субпериостальные) представ- ляют собой литые металлические каркасы из благородных спла-

546

ВОВ илинержавеющей стали. Их изготавливают индивидуально на основании анатомического слепка, снятого со скелетированногоучастка альвеолярного отростка челюсти. Послеприпасовки и установки наместо каркаспокрывают заранее отсепарированным слизисто-надкостничнымлоскутом иушивают. Сквозьлоскут в полость ртавыступают металлическиештифты, которыемогут служить опорой длянесъемных мостовидных протезов или допол- нительнымиретенционными элементами длясъемных протезов. Их можно использоватькак на верхней,так и нанижней челю- сти, но в большинствеслучаев субпериостальные имплантаты применяют нанижней челюсти (рис. 278).

3. Чрескостные имплантаты (трансоссальные). Наиболе е рас- пространенной формой таких имплантатов является трансманди- булярная скоба, состоящая из пластинки, прилежащей к ниж- нему краю нижней челюсти во фронтальном отделе, ограничен- ном ментальными отверстиями, и штифтов, выступающих из этой пластинки. Одни из штифтов (винты) внедряются в челюстную кость, осуществляя внутрикостную фиксацию конструкции; дру- гие, проходя сквозь нее и через слизистую оболочку, выходят в полость рта, где и служат опорными или дополнительными ре- тенционными элементами для фиксации протезов. Имплантаты изготавливают из виталлия, титана или золотосодержащих спла- вов (рис. 279).

4. Эндодонтические имплантаты (эндодонто-эноссальные) —это штифты, выводимые по предварительнорасширенным каналамкорней фронтальныхзубов черезапикальные отверстия в кость наглубину от 3 до5,5 мм. Онислужат длязакрепления (шини- рования) подвижных зубов при заболеваниях пародонта.Внутри- корневаяповерхность имплантатаровная, внутрикостнаяможет быть с резьбой дляввинчивания. Эндодонто-эноссальные им- плантатыизготавливают из титана, тантала, КХС,окиси алю- миния (рис. 280).

5. Внутрикостные имплантаты (эндоссальные, эноссальные). В на -стоящий моментэто наиболеешироко применяемый типим- плантатов. Вотличие отдругих типов внутрикостные имплантаты фиксируются не только засчет механических сил, но иблагода- ря процессам остеоинтеграции. Различают внутрикостныеим- плантаты по Линкову — пластинчатые (рис.281) и по Бренемарку

• цилиндрические, винтовые (рис. 282); последние благодаря приближенной к корню естественного зуба форме получили наи- большее распространение во врачебной практике. После вживле- ния имплантата, если соблюдены все условия, начинается про- цесс остеоинтеграции, т.е. имплантат, который может иметь как цилиндрическую, так и винтовую форму с отверстиями или без них, закрепляется в кости не только за счет формы, но и за счет образования костной ткани непосредственно на поверхности имплантата, «отложения» костной ткани на поверхности имплан- тата и «внедрения» ее в структуру поверхности.

547

Рис. 278. Субпериостальные имплантаты.

а — каркас одностороннего субпериостального имплантата на модели; б — кар- кас двустороннего субпериостального имплантата на модели.

Внутрикостные имплантатысостоят из внутрикостной части, котораяобеспечивает фиксацию всей конструкции имплантата вкостной ткани. Дляфиксации опорной части к имплантатуис- пользуют винт. В некоторыхсистемах этикомпоненты составля- ют единое целое.

548

Рис. 279. Чрескостный имплантат (а); рентгеновский снимок (б).

Конструктивно вимплантате выделяют триосновные части: корневую часть, шейку иголовку (опорная головка). Применяют идругие термины: корневую часть называют внугриальвеолярнои, иливнутриопорной конструкцией, шейку —пришеечной обла- стью имплантата, шейку иголовку вместе —внеальвеолярной коронковой частью имплантата. Вотдельных конструкциях выде- ляют плечи, ножки имплантата, каркас и т.д.

319

Рис. 280. Схема эндодонто-эноссального имплантата (а); рентгеновский

Рис.281. Пластиночныйимплан- тат по Линкову.

Рис. 282. Имплантаты: цилиндри- ческий (а); винтовой (б).

550

В зарубежной литературе конструкции имплантатовобъеди- няют в системы, давая им определенныеназвания: CBS (рис.283,а), диск-имплантат по Скортеччи (рис.283,6), имплантат по Линкову (рис.283,в), фриолит-имплантат поШульту (рис.283,г), AMS (рис.283,д), IMZ по Киршу, система«Biolox» и др.Каждая системаимеет свое инструментальное обеспечение.

В связи с тем что стоматологическая имплантация находит все более широкое применение иврачам предлагается большое ко- личество разнообразныхимплантационных систем, в1991 г. наМеждународном съезде имплантологовбыли выработаныследу- ющие обязательныетребования, предъявляемые к дентальнымимплантационным системам:

• подтвержденная клиническим опытом гарантия успеха в от- даленный период;

• адекватный материал имплантата;

• соответствующий дизайн имплантата;

• наличие специальных инструментов для подготовки соответ- ствующих костных полостей под имплантат;

• адекватная система охлаждения для предупреждения терми- ческих поражений;

• точность форм составляющих частей имплантата;

• гарантия поставок составных частей и принадлежностей при изменении системы со стороны фирмы-производителя;

• простая и надежная операционная техника и ортопедичес- кая конструкция;

• стерильная упаковка с возможностью имплантации без при- косновения к поверхности имплантата;

• указание даты стерилизации и срока гарантированной сте- рильности.

Следует более подробно остановиться на некоторыхсистемах. СистемаCBS представляет собой набор внутрикостныхимплан- татов изалюминийоксидной керамики и инструментов для ихимплантации. Корневая часть имплантатаимеет винтообразнуюформу, коронковая —круглую форму сошлицами. Размеры:об- щая длина 15—20 мм, диаметр 4—5 мм.

Система AMS — набор пластиночных имплантатов из сплаваTi6A14V и инструментов дляимплантации. Конструктивноим- плантат состоит изпластиночной решетчатой внутрикостной ча-сти и головки. Разновидности внутрикостнойчасти различаются по величинепластинки, ее форме(выпуклая и вогнутая),лока- лизации (тело, ветвь нижней челюсти).

Диск-имплантат по Скортеччи — это цилиндрический стер- жень с основанием в формедиска и головнойчастью свинто- войнарезкой, накоторую навинчивают коронковуючасть им- плантата. Имплантатизготавливают из чистого титана;выпуска- ется ввиде набора, состоящего изтрех типоразмеров импланта-

551

Рис. 283. Виды имплантатов.

a — CBS; б — Disk-имплантат; в — пластиночный имплантат; г — Frialit-им- плантат; д — AMS.