Глава 9 челюстно-лицевая ортопедия

Челюстно -лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедическойстоматологии ивключает клинику, диагностику и лечение повреждений челюстно-лицевой области,возникших врезультате травм,ранений, оперативныхвмешательств попо- воду воспалительных процессов, новообразований. Ортопедичес- коелечение может быть самостоятельным илиприменяться в сочетании схирургическими методами.

Челюстно-лицевая ортопедия состоит издвух частей:челюст- но-лицевойтравматологии и челюстно-лицевогопротезирования. В последниегоды челюстно-лицевая травматологиястала пре- имущественнохирургической дисциплиной. Оперативные мето- дызакрепления отломковчелюстей: остеосинтез припереломах челюстей, внеротовые способыфиксации отломковнижней че- люсти, подвесная черепно-лицеваяфиксация припереломах верх- ней челюсти,фиксация с помощьюустройств из сплава с«па- мятью» формы — вытеснили многие ортопедические аппараты.

Успехи восстановительнойхирургии лица оказаливлияние и нараздел челюстно-лицевогопротезирования. Появление новых методов иулучшение существующих способов пересадки кожи, костной пластикинижней челюсти, пластики приврожденных расщелинахгубы и неба значительноизменили показания корто- педическимметодам лечения.

Современные представления опоказаниях кприменению ортопедических методов лечения повреждений челюстно-лицевойобласти обусловлены следующими обстоятельствами.

Развитие хирургических методов лечения, особенно новообра- зований челюстно-лицевойобласти, потребовало широкое приме- нение воперационном ипослеоперационном периоде ортопе- дическихвмешательств. Радикальное лечение злокачественных новообразований челюстно-лицевойобласти улучшает показате- ли выживаемости. После оперативныхвмешательств остаются тяжелые последствия ввиде обширных дефектовчелюстей илица. Резкиеанатомо-функциональные расстройства,обезображиваю- щиелицо, причиняют больныммучительные психологические страдания.

Очень часто один только способ восстановительной хирургии

479

оказывается неэффективным. Задачи восстановлениялица больно- го,функции жевания, глотания и возвращениеего ктруду, атакже квыполнению других важных социальныхфункций, как правило, требуют применения ортопедическихметодов лечения. Поэтому вкомплекс реабилитационных мероприятий на пере-дний план выступает совместная работа врачей-стоматологов —хирурга и ортопеда.

Существуют определенныепротивопоказания кприменению хирургических методов лечения переломовчелюстей и проведе- нию операций налице. Обычно это наличие убольных тяжелых заболеваний крови, сердечно-сосудистойсистемы, открытой формытуберкулеза легких, выраженныхпсихоэмоциональных расстройств идругих факторов. Кроме того, возникаюттакие повреждения,хирургическое лечениекоторых невозможно илинеэффективно. Например, при дефектах альвеолярногоотростка или части неба протезирование ихболее эффективно, чем опе- ративное восстановление. В этихслучаях показалоприменение ортопедических мероприятий вкачестве основного и постоянногометода лечения.

Сроки проведения восстановительных операций различны.Не- смотря на склонностьхирургов производить операциюкак мож- нораньше, надо выдержать определенное время,когда больнойостается с неустраненнымдефектом илидеформацией вожида- нии хирургического лечения, пластическойоперации. Продол- жительностьэтого периодаможет быть от нескольких месяцев до

1 года иболее. Например, восстановительные операции при де-фектах лица послетуберкулезной волчанки рекомендуетсяпро- водить послестойкой ликвидации процесса, а это примерно

1 год. В такойситуации показаны ортопедическиеметоды в каче-стве основноголечения наданный период.При хирургическом лечениибольных с повреждениями челюстно-лицевойобласти не- редко возникаютзадачи вспомогательного характера: создание опоры для мягкихтканей, закрытиепослеоперационной раневой поверхности,кормление больных и др. В этихслучаях показано применение ортопедического метода как одного извспомогатель- ныхмероприятий вкомплексном лечении.

Современные биомеханические исследования способов фикса- ции отломковнижней челюсти позволили установить,что на-зубные шины по сравнению с известныминакостными ивнут- рикостными аппаратами относятся к фиксаторам, наиболее полноотвечающим условиям функциональнойстабильности костныхот- ломков. Назубныешины следует рассматриватькак сложныйфиксатор, состоящий из искусственного (шина) и естественно- го(зуб) фиксаторов. Высокиефиксирующие способности их объясняютсямаксимальной площадьюконтакта фиксатора скостью засчет поверхностикорней зубов, к которым крепитсяшина. Этиданные согласуются с успешнымирезультатами ши- рокогоприменения стоматологами назубных шин при лечении

480

переломов челюстей. Все это является еще одним обоснованием показаний к использованию ортопедических аппаратов для ле- чения повреждений челюстно-лицевой области.

История челюстно-лицевой ортопедии уходит в глубь тысячелетий. Искусственные уши, носы и глаза были обнаружены у египетских му- мий. Древние китайцы восстанавливали утраченные части носа и ушей, используя воск и различные сплавы. Однако до XVI века нет каких-либо научных сведений о челюстно-лицевой ортопедии.

Впервые лицевые протезы и обтуратор для закрытия дефекта неба описал Амбруаз Паре (1575).

Пьер Фошар в 1728 г. рекомендовал просверливать небо для укреп- ления протезов. Кингслей (1880) описал протезные конструкции для замещения врожденных и приобретенных дефектов неба, носа, орбиты. Клод Мартэн (1889) в своей книге о протезах приводит описание кон- струкций для замещения утраченных частей верхней и нижней челюс- тей. Он является основоположником непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти.

В нашей стране значительное развитие челюстно-лицевая ортопедия получила в 40—50—60-х годах. Работами А. И. Бетельмана, Я. М. Збаржа, А. Л. Грозовского, 3. Я. Шура, И. М. Оксмана, В. Ю. Курляндского был заложен фундамент современного челюстно-лицевого протезирования. Эти авторы не только показали необходимость ортопедических вмеша- тельств при восстановлении формы и функции челюстно-лицевой об- ласти, но и разработали оригинальные методы ортопедического лече- ния и протезирования.

В последующие годы темпы развития челюстно-лицевой ортопедии снизились. Это объясняется тем, что усилия специалистов по ортопеди- ческой стоматологии переключились на разработку вопросов зубного протезирования и ортодонтии, потребность населения в которых оказа- лась очень высокой.

В 70-х и 80-х годах в связи с внедрением комплексных методов вос- становительного лечения вновь возрос интерес к проблемам челюстно- лицевой ортопедии. В работах X. А Каламкарова, Е. П. Ерадзе, 3. А. Олей- ник, Г. Ю. Пакалнса, В. А. Миняевой, В. А. Силина, М. А. Слепченко, Б. К. Костур, М. 3. Штейнгарта, М. М. Нартымовой, М. Н. Щитовой,

3. Я. Шура нашли отражение вопросы протезирования после резекции челюстей, кормления больных, создания новых материалов для челюс- тно-лицевой ортопедии.

Современная челюстно-лицевая ортопедия, базирующаяся на реабилитационных принципах общей травматологии и ортопедии, опирающаяся на достижения клинической стоматологии, играет огромную роль в системе оказания стоматологической помощи населению.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Клиника и диагностика повреждений челюстно-лицевойобла- сти подробно описаны вучебниках похирургической стоматоло-

481

гии. Здесь рассматриваютсяклинические особенности, которыеимеют значение дляконструирования ортопедического аппара-та, протеза.

. Так, важное значение имеют наличие илиотсутствие зубов наотломках челюстей, состояниетвердых тканей зубов, форма,величина, положение зубов, состояние пародонта,слизистой оболочки рта и мягкихтканей, вступающих во взаимоотноше-ние с протезными приспособлениями.

В зависимости от этих признаков существенно меняетсякон- струкцияортопедического аппарата, протеза. От них зависят на- дежностьфиксации отломков, устойчивость челюстно-лицевых протезов,являющиеся главными факторами благоприятногоис- хода ортопедического лечения.

Целесообразно признаки повреждения челюстно-лицевойоб- ласти делить надве группы: признаки, указывающие наблаго- приятные и неблагоприятные для ортопедическоголечения ус- ловия.

К первой группе относятсяследующие признаки: наличие наотломках челюстей зубов сполноценным пародонтом при пере-ломах; наличиезубов сполноценным пародонтом пообе сторо- ны дефектачелюсти; отсутствие Рубцовых изменений мягких тка- ней рта и приротовой области; целостность ВНЧС.

Вторую группу признаков составляют: отсутствие на отлом- ках челюстей зубов или наличиезубов с больным пародонтом; выраженныерубцовые изменения мягкихтканей рта и прирото- войобласти (микростома),отсутствие костной основы протез- ного ложа при обширных дефектах челюсти; выраженныенару- шения структуры ифункции ВНЧС.

Преобладание признаков второйгруппы суживает показания кортопедическому лечению иуказывает нанеобходимость приме-нения комплексных вмешательств: хирургических и ортопедиче-ских.

При оценке клинической картины поврежденияважно обра- титьвнимание напризнаки, которыепомогают установитьвид прикуса до повреждения. Такаянеобходимость возникает в связи с тем,что смещения отломков при переломахчелюстей могут создать соотношения зубных рядов, подобных прогнатическому,открытому, перекрестномуприкусу. Например, при двусторон- нем переломенижней челюсти отломки смещаются подлине ивызывают укорочениеветвей, происходит смещениенижней че- люстиназад ивверх с одновременным опусканиемподбородоч- ной части.При этомсмыкание зубных рядовбудет по типупро- гнатии иоткрытого прикуса.

Зная, что длякаждого вида прикуса характерны своипри- знаки физиологической стертости зубов, поним можноопреде- лить вид прикуса упострадавшего до травмы.Например, приортогнатическом прикусе фасетки стираемостибудут на режущей ивестибулярной поверхностях нижних резцов, атакже на неб-

482

ной поверхности верхних резцов. При прогении, наоборот, на-блюдается стираемостьязычной поверхностинижних резцов ивестибулярной поверхностиверхних резцов. Для прямого прику- са характерныплоские фасетки стираемости только нарежущей поверхностиверхних инижних резцов, а приоткрытом прикусе фасетки стираемостибудут отсутствовать. Кроме того,анамнес- тическиеданные могут также помочь правильноопределить вид прикуса доповреждения челюстей.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ, ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ, МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Лечение повреждений челюстно-лицевойобласти осуществля- ется консервативными, оперативными икомбинированными спо- собами.

Основным методомконсервативного лечения являются ортопедические аппараты. С их помощьюрешают задачи фикса- ции, репозиции отломков,формирования мягкихтканей иза- мещения дефектов челюстно-лицевойобласти. Всоответствии сэтими задачами (функциями) аппаратыделят на фиксирующие,репонирующие, формирующие, замещающие икомбинирован- ные. Вслучаях, если одним аппаратомвыполняется несколько функций, ихназывают комбинированными.

По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые (одночелюстные,двучелюстные и межчелюстные), внеротовые, внутри-внеротовые(верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По конструкции и способу изготовленияортопедические аппа-раты могут быть разделены на стандартные ииндивидуальные (вне лабораторного и лабораторного изготовления).