Глава 10 ортопедическое лечение адентиис использованием

ИМПЛАНТАТОВ

Стоматологическая имплантология —относительно новыйраз- дел стоматологической науки ипрактики. Использование клас- сическихметодов протезирования съемными или несъемнымиконструкциями иногда невозможно. Многотрудностей возника- ет при протезированиибольных сполной вторичной адентией, особенноесли она осложнена значительной атрофией альвеоляр- ных отростков. Поэтому многиегоды вовсем мире и в нашей стране предпринимаютсяпопытки создать полноценную замену утраченным зубам.

В России первое сообщение об имплантации зубов было сде- лано в1891 г.Н.Н.Знаменским на IVПироговском съезде врачей в Москве,где он доложил оприживлении искусственныхзубов изфарфора иметалла. Однако этобыло единичное сообщение, и вширокую практикустоматологии этот метод не вошел. Рабо- тыпродолжались, но до открытия вначале 60-х годов проф. Бре- немаркомпринципа остеоинтеграции (оссеоинтеграции)говорить ошироком внедрении вповседневную стоматологическую прак- тику имплантологиибыло преждевременно.

Новые подходы позволили в70—80-х годах значительно обо-гатить теорию и практику стоматологическойимплантологии, определить ее роль иместо вклинике ортопедическойстомато- логии. Этому способствовали работы по созданиюновых матери- алов,изучению их биологической совместимости, исследованиюреакций костной ткани и слизистой оболочки навведение им- плантата; усовершенствование оперативной техники и инструмен-тария; разработкановых конструкций имплантатов изубных про- тезов;изучение биомеханических закономерностей распределениянапряжений в костях; уточнениепоказаний ипротивопоказаний кпротезированию сиспользованием имплантатов; созданиеобъективных критериевоценки результатов лечения.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИМПЛАНТОЛОГИИ

Фундаментом имплантологии являются современныепредстав- ления ореакции организма на введение имплантатов,понима- ние процессов регенерации.

532

Замещение тканей иинкапсуляция инородных материалов,получившие название процессоворганизации, являются частнымислучаями регенеративных процессов.Конечным исходом процес-сов организации являются рассасывание и замещение инородногосубстрата соединительной тканью либоотделение его посредствомфиброзной капсулы отокружающих тканей, а также образова-ние спаеквплоть до зарастания серозных полостей. В отношенииинородного тела процессорганизации выражается в развитиивокруг него грануляционнойткани, инкапсуляции (образованиекапсулы вокруг инородного тела). В непосредственной близостиот инородныхтел из элементовгрануляционной ткани иногдаобразуются гигантские клетки ввиде крупных протоплазматичес- кихтел смногочисленными ядрами. Они облегают инородныетела, а вотдельных случаях захватывают ифагоцитируют их. Эти клеткипринято называть гигантскими клетками инородных тел.

Приведенные закономерности характерны дляслучаев, когда инородноетело случайно оказалось в организме, полностью на-ходится внутри тканей и не сообщается свнешней средой.

Имплантат, установленный по определенным правилам, не может рассматриватьсякак случайное инородное тело, ихарак- тер его взаимоотношений всистеме имплантат — кость в зави- симости от свойств иструктуры материала гистологически мо-жет определяться тремя видамиреакций (табл. 20).

_{Т а б л и ц а 20. Реакция} тканей на имплантат

Пато гистологическая реакция	Реакция на инородное тело	Биосовмести- мость материала	Материалы (примеры)
Дистантный остеоге- нез (соединительно- тканный промежуточ- ный слой)	Незначитель- ная негатив- ная реакция	Биотолерант- ная	Нержавеющая сталь, ПММА. Сг-Со-Мо сплавы Титан и его сплавы, А12О3, углерод Стеклокерами- ка, СаРО,- керамика, ГАП-керамика
Контактный остеоге- нез (костный кон- такт)	Отсутствие реакции	Биоинертная
Связанный остеогенез (врастание)	Позитивная реакция	Биоактивная

Контактный остеогенез был назван Бренемаркомоссеоинтег- рацией (остеоинтеграцией).Дистантный остеогенез получил на- звание фиброинтеграции.

Интегративные процессы связаны с репаративным остеоге- незом.Схематически репаративныйостеогенез при приживлении

533

дентальных имплантатовможет быть представлен следующим образом:

• травма и повреждение целостности слизистой оболочки, надкостницы, кортикальной и губчатой кости при форми- ровании костного ложа под имплантат;

• выделение двух зон в костной ткани:

  • зона репаративного остеогенеза,

  • зона ремоделирования костной ткани (зона, где вмеша- тельство не проводилось);

• кровотечение из зоны вмешательства, высвобождение сы- вороточных и клеточных медиаторов воспаления и других продуктов секреции макрофагов;

• образование фибробластами экстрацеллюлярного протеино- вого матрикса (коллаген, гликопротеин, эластин, протео- гликан, гликозаминогликан);

• образование фосфатной пленки на оксидном слое имплан- тата из титана и его сплавов (возможны процессы эпитак- сии гидроксилапатита);

• адгезия протеогликанов, остеобластов на поверхности им- плантата и его элементов; клеточная активность остеоблас- тов;

• окончательное формирование экстрацеллюлярного матрик- са с образованием его неорганических компонентов в кост- ной ране, а также на поверхности и внутренних структурах имплантата;

• образование костного регенерата, тесно связанного со струк- турой имплантата;

• минерализация костного регенерата и окончательное фор- мирование костной ткани, непосредственно связанной с им- плантатом (остеоинтеграция имплантата);

• ремоделирование костной ткани (в первой зоне с участием любых имплантатов, во второй зоне с участием только ме- ханически активных имплантатов).

Из всех видов реакций костнойткани лишь остеоинте- грацияобеспечивает стабильность имплантата,достаточную дляего применения вкачестве опоры дляортопедических конструк- ций.

При всей сложности структурных связейокружающих тканей симплантатом (инороднымтелом) этасвязующая система ос-тается лишь биотехнической имитациейнатурального соедине-ния тканейпародонта сестественным зубом.

До настоящего времени не удалось решитьглавную проблему стоматологической имплантации —создать систему, воспроиз-водящую действиепериодонтальных связок, выполняющиходну изважнейших функций во времяакта жевания — амортизаци-онную (табл. 21).

534

Таблица 21.Сравнительные данные оморфологии ифункции пародонта

и его модели имнлантат —кость — десна

Сравни- ваемые признаки

Пародонт Модель пародонта (имплантат с окружаю-

щими тканями)

Общая характери-

Строение

лунки

Характер связи корня с костью альвеолы

Структура зубодесне- вого соедине- ния

Морфологическая и функцио- нальная общность комплекса тканей: периодонта, кости, альвеолы, десны с надкостни- цей и тканей зуба

Лунка образуется в процессе формирования корня зуба. Внутренняя поверхность стенок альвеол состоит из компактной кости. Здесь находятся много- численные отверстия, особен- но вблизи дна, через которые проходят кровеносные сосуды и нервы

Волокна периодонта с одной стороны переходят в цемент корня, с другой — в альвеоляр- ную кость, образуя связочный аппарат, состоящий из боль- шого числа коллагеновых воло- кон, собранных в пучки, меж- ду которыми располагаются сосуды, нервы. Основной фун- кцией волокон периодонта яв- ляется поглощение механичес- кой энергии, возникающей при жевании, равномерное распределение ее на костную ткань альвеолы, нервно-рецеп- торный аппарат и микроцирку- ляторное русло периодонта

В норме имеется зубодесневое соединение, структуру которо- го объясняют по-разному. Пер- вый вариант объяснения: по- верхностные клетки соедини- тельного эпителия имеют геми- десмосомы и связаны с крис-

Искусственно созданная биотехническая система, состоящая из биоинертно- го или биоактивного ма- териала, структурно и функционально вступаю- щая в связь с костной тканью, надкостницей и слизистой оболочкой (биотехническая система имплантат — кость — дес- на)

В большинстве случаев со- здается хирургическим путем. Внутренние стенки костного ложа состоят из губчатого вещества, резко отличающегося по меха- ническим свойствам от компактной кости

Соединительная ткань проникает в поверхност- ный слой имплантата; ко- стная ткань и имплантат образуют соединение по типу анкилоза на неболь- шом расстоянии от повер- хности имплантата; кост- ная ткань и имплантат об- разуют анкилоз за счет прорастания тканей в тол- щу имплантата

Существует мнение о воз- можности образования эпителиального прикреп- ления в пришеечной об- ласти имплантата. Геми- десмосомы обнаружены в пограничной зоне им-

535

Продолжение

Сравни- ваемые признаки

Пародонт Модель пародонта (имплантат с окружаю-

щими тканями)

Функции пародонта

Барьерная

Трофиче- ская

таллами апатита поверхности зуба через тонкий зернистый слой органического материала. Второй вариант: между эпите- лием и поверхностью зуба су- ществует физико-химическая связь. Адгезия эпителиальных клеток к поверхности зуба осу- ществляется за счет макромоле- кул десневой жидкости

Барьерная функция заключает- ся в обеспечении надежной за- щиты и устойчивости к инфек- циям и интоксикациям. Она определяется: 1) способностью эпителия десны к ороговению;

2. большим количеством и особенностями направления пучков коллагеновых волокон;

3. тургором десны; 4) состоя- нием мукополисахаридов со- единительнотканных образова- ний пародонта; 5) особеннос- тями строения и функции фи- зиологического зубодесневого кармана; 6) антибактериальной функцией слюны в связи с на- личием в ней биологически активных веществ (лизоцим, ингибин); 7) наличием лабро- цитов и плазматических кле- ток, играющих важную роль в выработке аутоантител

Трофическая функция паро- донта состоит в обеспечении нормального питания и обме- на веществ в тканях за счет нейрогуморальных механизмов, где капилляр с участком кон- тактирующей с ним ткани рас-

плантат — десна при при- менении зубных имплан- татов из виталиума, тита- на, карбона, эпоксидной смолы, сапфира. Есть дан- ные о том, что эта тонкая структура формируется в течение 48 ч после им- плантации (Swope, James). Закономерности форми- рования эпителиального прикрепления и его на- дежность как биологичес- кого барьера нуждаются в дальнейшем изучении

Барьерная функция тка- ней, окружающих имп- лантат и вступающих с ним во взаимодействие, существует, поскольку способность эпителия дес- ны к ороговению сохра- няется, тургор десны име- ется, мукополисахариды соединительнотканных образований в зоне около имплантата выявляются, эпителиальное прикреп- ление существует, анти- бактериальная функция слюны не нарушается, лаброциты и плазматичес- кие клетки встречаются

Трофическая функция тканей, связанных с им- плантатом, резко отлича- ется от трофической фун- кции пародонта. Она обес- печивается системой кро- воснабжения и иннерва-

536

Продолжени е

Сравни- ваемые признаки

Рефлек- торная регуляция жеватель- ного давления

Пласти- ческая

Аморти- зирующая

Пародонт

сматривается как структурная и функциональная единица тро- фики тканей

Осуществляется за счет много- численных нервных оконча- ний, имеющихся в пародонте. Раздражение рецепторов пере- дается по разнообразным реф- лекторным магистралям

Пластическая функция паро- донта заключается в постоян- ном воссоздании его тканей, утраченных в ходе физиологи- ческих или патологических про- цессов. Выполняют эту функцию цементо- и остеобласты. Опре- деленную роль играют и другие клеточные элементы: фибро- бласты, лаброциты, а также со- стояние транскапиллярного об- мена

Амортизирующая функция па- родонта состоит в ослаблении и смягчении жевательного дав- ления и защите от травмы тка- ней зубной альвеолы, сосудов и нервов периодонта. Она обес- печивается за счет физико-ме- ханических свойств волокон териодонта, жидкого содержи- мого и коллагенов межткане- вых щелей и клеток, а также изменения объема сосудов

Модель пародонта (имплантат с окружаю- щими тканями)

ции костной ткани и дес- ны

Следует полагать, что реф- лекторная регуляция жева- тельного давления тканя- ми, окружающими им- плантат, существует, но снижена, поскольку отсут- ствует периодонт с его ре- цепторным аппаратом. Од- нако предполагается, что нервные сплетения, нахо- дящиеся в костной ткани, могут участвовать в выпол- нении этой функции

Пластическая функция тканей, окружающих им- плантат, сохранена. Остео- бласты обнаруживаются в костной ткани, прилегаю- щей к имплантату

Амортизирующая функ- ция тканей, окружающих имплантат, практически отсутствует, ее можно со- здать лишь искусственно путем введения в конст- рукцию имплантата амор- тизаторов. Некоторую амортизирующую функ- цию приписывают соеди- нительнотканной капсуле, окружающей имплантат, но роль ее в этом процес- се ничтожна

Примечание. Данные, касающиеся морфологии и функции пародонта, приведены по В.С.Иванову (1981).

537