Лечение

Важнейшими достижениями отечественной стоматологии вобласти пародонтологии являются разработкапринципов комп- лексной терапии заболеваний пародонта,применение строго попоказаниям терапевтических, физиотерапевтических,хирургичес- ких и ортопедических методов.

Комплексный метод лечения предусматривает выявлениеэти- ологических факторов и четкое определение патогенетического

319

механизма и ведущих звеньев заболевания. Этонеобходимо для определениясредств этиотропной и патогенетической терапии и для выработки конкретногоплана ведения больного.

Существенный вклад внесли отечественныеортопеды-стома- тологи, определившиетерапевтическую значимостьортопедичес- кихсредств, методов, в том числе аппаратов и протезов.

Ортопедические методы, применяемые длялечения заболе- ванийпародонта, позволяют снять воспалительныеявления, улуч- шить кровообращение, аследовательно, и трофикутканей засчет устранения патологической подвижности,нормализации окклю- зионныхсоотношений, снятия травмирующего действияжеватель- ногодавления, т. е. их можноотнести кметодам функциональ- ной терапии.

Теоретические основы применения этихметодов, полностьюподтвержденные клиническими наблюдениями, заключаются в следующем:

1. При пародонтите имеется нарушение гистофункциональной корреляции зуба с окружающими тканями. Деструкция тканей пародонта ведет к уменьшению площади связочного аппарата и стенок альвеол, изменению топографии зон сжатия и растяже- ния под нагрузкой, повышению удельного давления на ткани, изменению характера деформации волокон и костной ткани за счет изменения направления пространственного смещения кор- ня зуба.

2. Динамическая функция жевания изменена, но является дополнительным фактором воздействия внешней среды на тка- ни пародонта.

3. Существует тесная связь между функцией жевания и кро- вообращением в тканях пародонта.

4. Изменение функции жевания обусловливает нарушение гистофункциональных корреляций в системе зуб — пародонт, проявляющееся в первую очередь нарушением кровообращения за счет изменений тонуса сосудов, развития реактивной, а впос- ледствии застойной гиперемии.

5. Под термином «травмы», «перегрузка» пародонта, так же как и «травматическая окклюзия», следует понимать такое изме- нение функций жевания, когда зуб или группа зубов подверже- на учащенному, растянутому во времени однотипному воздей- ствию жевательного давления, обусловливающему извращение сосудистых реакций.

6. Разрушающее действие неизмененной функции жевания может проявляться на фоне развивающегося под влиянием раз- личных этиологических моментов воспалительно-дистрофического процесса тканей пародонта.

7. Патологическая подвижность зубов в начальной стадии за- болевания обусловлена отеком тканей и в последующем усугуб- ляется наступающей деструкцией волоконного аппарата и кост- ной ткани пародонта.

320

Рис. 160. Изменение резервных сил пародонта при пародонтите (схема Курляндского).

8. Патологическая подвижность как при неизмененной, так и при нарушенной функции жевания — ведущий фактор в прогрес- сировании деструкции тканей пародонта.

9. Деструкция тканей пародонта значительно снижает их вы- носливость к действию вертикальной и особенно направленной под углом к длинной оси зуба нагрузке, снижает уровень адап- тации и компенсации¹.

Адаптация при пародонтите проявляется уменьшениемчув- ствительности к постоянному действию раздражителей, извраще- ниюреакций. Засчет этого, атакже снижения компенсаторной реакции снижается резерввыносливости кфункциональным нагрузкам (рис.160). Напомним, что приздоровом пародонте этот резервсоставляет разницу между физиологическим порогомчув- ствительности пародонта кжевательному давлению исубпоро- говым давлением,развивающимися придроблении пищи.

Восстановление гистофункциональных корреляций в тканях пародонта, устранение патологической подвижности, устранениеразрушающего действияфункции жевания инормализация са- мойфункции и,наконец, подключение к компенсаторномупро- цессу неповрежденного или частично поврежденного пародонтадругих зубов сцелью нормализации кровообращения итрофики тканей возможны тольколишь с помощьюортопедических ме-тодов лечения.

Для лечения болезней пародонта в ортопедической стомато- логии разработаны специальныеметоды: 1) избирательноепри- шлифовывание; 2)временное шинирование; 3) ортодонтичес- киеприемы; 4)применение постоянных шинирующих аппара- тов и протезов; 5) непосредственное протезирование ишиниро- вание.

'Адаптация —процесс приспособления организма, биологической системы кизменившимся условиям функционирования. Компенсация —состояние полного или частичного возмещения функций поврежденных систем, органов, тканей организма за счет компенсаторных процессов идеятельности неповрежденных органов или их составных частей.

I

12-3384 ₃₂₁

Метод избирательного пришлифовывания

Показанием кприменению метода является установлениепреждевременных контактов или наличие контактов только наотдельных зубах присмыкании челюстей вцентральной, боко- вых и передних окклюзиях, а также установлениеконтактов, которыеблокируют движения челюсти в различныхнаправлени- ях. Применяется как вначальной, так и вразвившейся стадии процесса.

Преждевременные контакты возникают в результате неравно- мерной стираемости илиотсутствия стираемостиотдельных зу- бов либо их группы,изменения положения зубов вследствие поражения пародонта.

Отсутствие антагонистов,соседнего зуба, повышенная стер- тость пломбы наокклюзионной поверхности антагониста,ано- малии развитиячелюстей ведут кдеформации окклюзионной по- верхности зубного ряда.

В этих случаях проводят не избирательноепришлифовывание, а стачивание окклюзионной поверхности.

Терапевтический эффект отпришлифовывания и стачиваниязаключается в устранении или значительном уменьшениивред- ного для пораженного пародонта горизонтальногокомпонента жевательного давления, уменьшении пространственного смеще-ния зуба, меньшего сдавлениясосудов периодонта, аследова- тельно,снятия факторов,ухудшающих кровообращение и тро- фикутканей. Создание равномерных контактов напротяжении всего зубного ряда при движенияхнижней челюсти (создание так называемойскользящей окклюзии)уменьшает удельное давле-ние наткани пародонта итакже способствует нормализации кровообращения.

Выявление участков, на которых концентрируется давление при движениях нижней челюсти, проводятвизуально припоэтап- ном смещении нижней челюсти изположения в центральной окклюзии водно из крайнихположений боковых окклюзии иливперед — досмыкания режущих краев переднихзубов. Уточняют участки концентрации давления повсему пути смещения спо- мощью копировальнойбумаги. Сошлифовываниепроводят алмаз- ными абразивными инструментами,снимая зоны окклюзионных контактов (рис.161, 162). Обязательнымусловием при регуляции окклюзионных контактовявляется сохранениетрех иболее то-чечных контактов наокклюзионной поверхностигруппы жева- тельных зубов илинейного контакта вгруппе передних зубов (рис.163). Несоблюдениеэтого правила впоследствииведет к смеще- ниюзубов, укоторых после стачивания создан контакт водной точке.Недопустимо выключениезубов из окклюзионныхконтак- тов.

Правильность создания скользящей окклюзииопределяется визуально и пальпаторно по снятию подвижностизуба при ок-

322

рис. 161. Сошлифовывание уча- стков зубов, блокирующих движе- ние нижнейчелюсти (показаны зубы правой стороны),

а — в области передних зубов: 1 —при сагиттальном движении челюсти; 2 —для изменения степени резцово- го перекрытия; б — вобласти боко- вых зубов: 1 —при сдвиге нижней челюсти вправо; 2 —при сдвиге ниж- ней челюсти влево.

Рис. 162. Фазы стачивания перед- нейгруппы зубов при передней

1. и боковой правой (II) окклю- зии: а — до и б — после пришли- фовки.

Рис. 163. Контактныезоны на окклюзионных поверхностях зубов верхней (а) и нижней(б) челю- стей.

клюзионных движениях. Терапевтический эффект при стачиваниирежущих поверхностейзубов передней группы обеспечивается двумяфакторами: укорочением экстраальвеолярной частизубов иуменьшением резцовогопути (переднего ибокового). Умень-шение резцовогопути укорачиваетпериод сжатиясосудов паро- донта в момент откусыванияпищи ипри боковыхсмещениях челюсти, т. е. создаются условиянормализации сосудистой реак- ции на действие нагрузки.

12* ₃₂₃

Метод временного шинирования

Шина — приспособление дляиммобилизации (полной непод- вижности или значительноуменьшенной подвижности)группы зубов иливсего зубного ряда.

Метод используют вразвившейся стадии генерализованного иочагового хронического пародонтита,реже в периодобостре- ния при начальной стадии.

Временные шины применяют в течениевсего периодаком- плексноголечения до моментаналожения постоянного шиниру-ющего аппарата. Временноешинирование позволяетустранить травматическоевоздействие патологической подвижности и фун-кции жевания, т. е.устранить один из патогенетических механиз- мов,поддерживающих гемодинамическиенарушения припаро- донтите. Шина обеспечиваетравномерное распределение силжевательного давления между пародонтомзубов, включенных в шину,создает покой пораженнымтканям испособствует повы- шению эффективности патогенетической и симптоматическойтерапии. Исходя из сосудисто-биомеханической гипотезы,при- менение временнойшины позволяет разорватьпатогенетическую цепь воспаление — кровоснабжение —дистрофия —функция жевания, что способствует улучшению трофики тканей пародон-та, снятиювоспалительного процесса.Учитывая, что воспаление пародонтаувеличивает патологическую подвижность, которая всвою очередь прифункции жевания усиливает застойныеявления в тканях, не сняввоспалительных явлений, применив комплекслечебных средств, в том числе ишины, невозможно правильно решать вопрос о сохранении илиудалении подвижных зубов.

Недопустимо проведение гингивотомии игингивэктомии без предварительного изготовлениявременной шины.

Временные шины должнысоответствовать следующим требо-ваниям: 1) надежнофиксировать все зубы, легко накладываться и сниматься сзубных рядов; 2)равномерно перераспределять жевательное давление наопорные зубы и замещать дефектзуб- ных рядов; 3) прификсации назубных рядах не препятствоватьлекарственной терапии ихирургическому лечению; 4) не трав- мироватьслизистую оболочку десны; 5)отличаться простотой изготовления.

При генерализованном пародонте в шину включают все зубы, обеспечивая тем самымиммобилизацию подуге. При очаговом пародонтитепротяженность шины обусловленалокализацией поражения ивзаимоотношением его сзубами, укоторых паро- донт не поражен:шина обязательно должнавключать вблок зубы с непораженным пародонтом.

Временные шины изготавливают изпластмассы, которую можно армировать для прочности металлическойпроволокой. Различают капповые шины, оральные ивестибулооральные мно- гозвеньевые (рис. 164).

324

Капповые шины охватывают окклюзионнуючасть коронок зубов, и ихприменение связано сзавышением окклюзионной высоты. Шину-каппу фиксируют назубной ряд припомощи ре-пина, дентола, дентина.

В случаях, когда поклиническим показаниям нежелательно завышениеокклюзионной высоты, можно пользоватьсяметодом шинирования сприменением оральной многозвеньевойшины, фиксируемой с помощью медицинскогоцианакрилатного клея маркиМК-6; МК-9(см. рис. 164, б).Шину изготавливают на гип-совой модели избыстротвердеющей пластмассы. Она располага-ется по границе отрежущего края илиперехода жевательнойпо- верхности в язычную,нижняя граница недоходит до десневого края на2—3 мм.Применение шин избыстротвердеющих пласт- масс,изготавливаемых непосредственно назубном ряде, неже- лательно,так как снятие еепредставляет большие трудности.

Ортодонтические приемы

При пародонтите под влиянием функциональныхнагрузок как при окклюзионных контактах, так и черезпищевой комок на-ступают вторичные деформациизубных рядов. Силыжевательного давления, атакже давлениеязыка во время глотания, речевой артикуляции и впокое сдвигают зубы водном или нескольких направлениях. Передниезубы смещаются чащевсего ввестибу- лярном направлении, что лишает их контактамежду собой,обус- ловливает попаданиепищи вмежзубные промежутки и дальней- шее ихрасхождение или наложениедруг надруга. Внедрение пищевогокомка между зубами происходит и засчет подвижно- сти зубов.

Вторичные деформации развиваютсякак при интактныхзуб- ных рядах, так и придефектах вних. В последнихслучаях дефор- мации возникают чаще и вклинической картине появляется ряд осложнений.Например, припотере группы жевательных зубов наодной илиобеих челюстях происходит снижение окклюзионной высоты,нижняя челюсть смещается,как правило, дистально, увеличивается степень перекрытия в переднейгруппе зубов, из- меняются взаимоотношения элементов височно-нижнечелюстногосустава. Дальнейшее смещение переднихзубов ведет кисчезно- вениюрежущебугоркового контакта, передниезубы нижней че- люстимогут травмировать слизистуюоболочку альвеолярного отросткаверхней челюсти.При пародонтите, развившемся на фоне аномалийчелюстей изубных рядов, вторичные деформа-ции протекают значительно тяжелее.

Измененная осьнаклона зуба при увеличенной экстраальвео-лярной части (за счет атрофии)усиливает деформацию тканей и деструктивныепроцессы. Неисправив положение зубов, не восстановив нормальную окклюзионнуювысоту и правильное

325

Рис. 164. Разновидности временных шин (а) и временная шина-протез (б).

1 — вид шины; 2 — момент нанесения клея на шину; 3 — фиксация шины; 4 — вид шины в полости рта.

Рис. 164, (б).

взаимоотношение элементов зубочелюстнойсистемы, нельзя снять дополнительные факторы«перегрузки» тканей пародонта иулучшить трофику тканей.

Возникновение вторичныхдеформаций и нарушение вовза- имоотношении зубных рядов должнобыть расценено как ослож- нение генерализованного илиочагового пародонтита. Осложне- ниеусугубляет течение основногозаболевания, иневнимание кэтому факту снижает эффективность лечения.

В начале лечения подвижность перемещаемыхзубов несколь- ковозрастает, но со временем этиявления стихают. Анализ рент-генограмм и пародонтограмм позволяет констатировать,что ор- тодонтическое лечение неусугубляет дистрофических процессов в пародонте. Перемещениезубов и восстановление нормальных артикуляционныхвзаимоотношений зубных рядов в комплексе сдругими лечебнымимероприятиями позволяют добиться прекра-щения обострений процесса,исчезновения воспалительныхяв- лений.

Показания кортодонтическому лечению приочаговом иге- нерализованном пародонтитеразвившейся стадии следующие.

1. Вторичные деформации: а) тремы и диастемы, обусловлен- ные смещением зубов; б) снижение окклюзионной высоты, ос- ложненное глубоким резцовым перекрытием и дистальным сме- щением нижней челюсти.

327

2. Зубочелюстные аномалии: а) глубокий прикус; б) проге- ния, осложненная уменьшением окклюзионной высоты; в) глу- бокий прикус, прогения, осложненные вторичной деформацией зубных рядов.

При вестибулярном смещении зубов, тремах идиастемах суспехом применяют пластинку (рис.165) свестибулярной дугой (диаметр проволоки0,4—0,6 мм). При наложении одного зуба надругой вконструкцию данного аппаратавводят пальцевидныеотростки из проволоки диаметром0,4 мм, а приналичии супра- окклюзионного положениязуба —плоскую зацепнуюпетлю. Если имеется и вторичная частичная адентия, аппаратизготавливают потипу съемного пластиночного протеза. В этомслучае аппаратустраняет дефектзубного ряда,что в большинствеслучаев равно- сильно устранению этиологического или патогенетического момента(функциональной перегрузки), исаму деформацию. Применяя этот лечебный аппарат,следует помнить, что послеего припасовки базисная пластинка вобласти перемещаемых зубов должнаотстоять от них сязычной стороны на такоерасстояние, на котороенеобходимо переместитьзубы. Вестибулярная дуга должнарасполагаться на 1,5—2,0 мм от режущего краязубов. При слабом активировании дуги путем сближениякраев петель эф- фект лечения наступает в первые2—3 нед. Послеокончания ор-тодонтического лечения и до моментафиксации постоянноговида шины аппаратявляется ретенционным (удерживающим) иод- новременно временной шиной.

Снижение окклюзионной высоты при пародонтите иобусловленное этимизменение топографических взаимоотноше-ний зубных рядовверхней инижней челюстей требуют предва- рительногоортодонтического лечения для перестройки мышеч-ной системы (миотатического рефлекса). Снижение окклюзион-

Рис. 165. Ортопедический аппарат для лечения вестибулярного смеще- ния зубов при пародонтите.

, _ _ВИд вторичной деформации; б — лечебная пластинка с вестибулярной ду- гой.

328

ной высоты развиваетсяпри следующих условиях: 1) потерегруп- пыжевательных зубов сдвух сторон наодной или обеих челюс- тях, перекрестных дефектах; 2)патологической стираемос^ти, локализованной в группе жевательных зубов; 3)частичной вторичной адентии, сопровождающейсяконвергенцией премо- ляров, ограничивающихдефект зубного рада. Возможносниже- ние окклюзионной высоты вслучаях применения неправильно изготовленныхмостовидных протезов вобласти жевательных зу- бовили вследствиестирания окклюзионных поверхностей, выполненных из пластмассы(рис. 166).

Все лечебные аппараты ипротезы необходимостроить суче- том восстановления исходнойцентральной окклюзии.

Для восстановления правильных окклюзионныхсоотношений, снятия развившегосяглубокого резцовогоперекрытия и одновре-менного перемещения зубов применяют съемную пластинку сокклюзионными накладками нанижнюю или верхнюю челюсть, иногда с вестибулярной дугой инаклонной плоскостью. При наличии дефектовзубных радовследует применять съемныйпро- тез с вестибулярнойдугой инаклонной плоскостью. С целью предупреждения перегрузки переднихзубов нижней челюстинаклонной плоскостьюможно изготовитьшины-каппы на эти зубы. При дефектахзубного раданижней челюстиприменяют каппу-протез, замещающийдефект ипозволяющий восстановить правильныеокклюзионные соотношения.

329

Применение постоянных шинирующих аппаратов и протезов

Комплекс лечебныхмероприятий позволяетснять воспа- лительный процесс в тканях пародонта, устранить местно-дей-ствующие этиологические факторы и приостановить дальнейшее развитие заболевания.

В зависимости отстадии патологического процесса впародонте могут произойти необратимыеизменения: частичнаярезорбция тканей пародонта, необратимые органическиеизменения в со-судистой системе в сочетании с не полностью восстановленным кровотоком (отток крови от пародонта затруднен).Все этосни- жает адаптационные возможностизубочелюстной системы и со-храняет условия для развития рецидива — повторного проявле-ния признаков болезни. Чтобыпредупредить развитие рецидива и на длительный период сохранитьсостояние ремиссии послелечения развившейся стадии хронического пародонтита, необхо-димо применить шинирующие лечебные аппараты и протезы постоянногопользования. Современныепринципы ортопедичес- коголечения пародонтитов сприменением аппаратов и проте- зов постоянногопользования заключаются в следующем:

1. приводят в функциональное соответствие силу жеватель- ных мышц с функциональной выносливостью пародонта к на- грузкам;

2. проводят иммобилизацию группы или всех зубов зубного ряда с целью ликвидации патологической подвижности и прибли- жения подвижности к физиологическим нормам;

3. равномерно распределяют жевательное давление между зубами при всех циклах жевания, что позволяет разгрузить зубы с наиболее пораженным пародонтом и использовать компенса- торные возможности каждого зуба и зубного ряда в целом;

4. восстанавливают единство в системе зубного ряда, устра- няют дефекты; восстанавливают функцию жевания;

5. предупреждают перегрузку зубов;

6. снимают с зубов, пародонт которых имеет поражение I и II степени, действие горизонтального компонента жевательного давления, а при наличии функциональной недостаточности — поражение II—III степени и вертикальный компонент.

Для успешного проведенияортопедического лечения пародон- титовнеобходимо освоить логическое обоснование выборакон- структивных особенностей лечебного аппарата, определить, ка-кой эффект онидадут в процессепользования им, т. е.научиться прогнозировать действие аппарата.

Различают следующие виды шинирующих аппаратовпостоян- ного пользования:

1. несъемные (спаянные коронки, экваторные и колпачко- вые коронки, штифтовые конструкции, варианты мостовидных протезов);

330

2. съемные виды шин (составляются из элементов бюгель- ного протеза и сочетания многих вариантов кламмерной систе- мы);

3. сочетанное применение несъемных и съемных видов шин. Клиническая картина заболеваний настолько разнообразна,

_что неукладывается врамки ни однойклассификации. Болезнь связана не только соспецифическими особенностямивсего орга- низма индивидуума, но и сособенностями полости рта(вид прикуса, топография дефектовзубных рядов, наличиезубочелю- стных аномалий и т.п.). Чтобы добитьсяуспеха влечении неболезни вообще, а болезни уданного индивидуума, необходимо учесть особенности течения заболевания у него, наметить и вы- полнитьстрого индивидуальный планлечения, применяя соче-тания различныхлечебных средств. Вопрос о том,какое лечеб- ноесредство лучше длялечения болезней пародонта — съемные или несъемныешины, может быть решен толькоследующим образом: показан тот вид иммобилизации, который сучетом всех индивидуальных особенностейтечения заболевания позволит приостановить дальнейшее развитие заболевания.

Механизм терапевтического действия ортопедических аппаратов

Чтобы определять в соответствии с клинической картиной конструктивные особенности лечебных аппаратов,необходимо разобраться и освоить б и о м е х а н и ч е с к и е основ ыш и н и р о в а н и я ,влияние различных элементовнесъемных исъемных шин на структурно-функциональныевзаимоотноше- ния зубов иокружающих тканей, включая изучение ихвлияния на пространственное смещениезубов и кровообращение в тка- нях пародонта,характер деформации тканей этогокомплекса, освоить функциональнуюзначимость различныхвидов шин в нормализации кровообращения,трофики тканей, обменныхпро- цессов.

Этот сложныйклинический вопрос можно решать, распола-гая данными тензометрических, математических и клинических исследований.

1. Объединение двух рядом стоящих зубов с непоражен - ны м пародонтом уменьшает степень пространственного сме- щения нагружаемого зуба, степень деформации тканей пародон- та. Часть давления передается на соседний, но деформация тка- ней у него меньшая, чем у нагруженного.

Полученные данные позволяют констатировать, что шинирование Двух рядом стоящих зубов вкладками, коронками, полукоронками, ли-тыми двойными кламмерами ведет куменьшению деформации тканей пародонта икостной ткани при нагружении любого из шинированных зубов. Воспринимаемая одним из зубов нагрузка передается на сосед-

ний, вызывая деформацию тканей пародонта этого зуба, которая мень- ше, чем унагруженного. Такой вид шинирования позволяет уменьшить деформацию тканей опорных зубов при любом расположении пищево- го комка иразличных по величине жевательных усилий, разгружает па- родонт опорных зубов. Это дает возможность рекомендовать данный вид шинирования зубов снепораженным пародонтом, когда наогра- ничивающий дефект зубного ряда зуб необходимо расположить клам- мер съемного протеза, который, какизвестно, дает дополнительную нагрузку на опорный зуб, т. е. ш и н и р о в а н и ездоровы хзубов позволяе тполучат ьрезер вдля функ- ционально йнагрузк и з асчет перераспреде -лени ядавлени я набольшую площадь иуменьшение простран- ственного смещения зуба. Сдавление ирастяжение тканей периодонта идеформация костной ткани при шинированиидвух рядом стоящих зубов будут значительно ниже, аследовательно, уменьшится влияние пороговых исубпороговых сил жевательного давления на микроцирку- ляцию втканях пародонта.

При использовании мостовидных протезов,фиксированных надвух зубах снепораженным пародонтом,пространственное смещениекорней принагружении одного иззубов навсех уров- нях меньше,чем при нагружении одиночно стоящего. Степеньсмещения находится впрямой зависимости отрасстояния меж- ду вертикальными осямизубов. Чем больше расстояние между опорными зубами, тембольше увеличивается смещениенагру- жаемогозуба в горизонтальномнаправлении. При расстоянии между точками опоры 32 мм степеньперемещения верхушки вертикальновниз становитсяравной смещению одиночно сто- ящегозуба. У объединенногозуба увеличение пространственногосмещения отмечается со стороныдействия силы науровне шей- кизуба в вертикальномнаправлении и горизонтально внижней половине корня. Шинирующий эффект уменьшаетсяпри увели- чении расстояния между опорными зубами (рис.167, I).

Воздействие вертикальной силы на середину промежуточнойчасти мостовидного протезавызывает также деформацию стенокальвеол опорныхзубов. Величина этой деформации приблизи-тельно в2—2,5 разаменьше, чем при нагружении самих зубов.Это объясняется перераспределениемдавления на две и болееточки опоры. Вслучае перемещения зоны нагружения к той илииной опоредеформация стенок альвеол этих зубов усиливается. Характернадеформация стенок альвеол при применении мо-стовидных протезов сдвумя и тремя точками опоры и нагруже-нии различныхучастков этих протезовсилой, направленной подуглом. Здесь наглядно прослеживаетсявлияние угла наклона зубана степеньдеформации как самого зуба, так и на степень пере- распределениядавления. При вертикально расположенном зубенагружение его силой подуглом, направленной с вестибуляр-ной илиязычной стороны, позволяет уменьшить деформацию.Подсоединениетретьей точки опоры со стороныэтого зуба ещебольше снижает степеньдеформации (в2—2,5 раза). Ослабление

332

Рис. 167. Данные математического моделирования влияния шинирую- щих конструкций на пространственное смещение опорных зубов под действием жевательного давления под углом к оси зуба (стрелки — на- правление смещения по осям х, у, z). I при непораженном пародон- те; II — при воспроизведенной резорбции пародонта наполовину у од- ного из зубов.

деформации, но в меньшей степениотмечено и унаклоненного зуба, если сила направлена со стороныего наклона.Если силадействует внаправлении наклона зуба, то степеньдеформации в этойобласти при мостовидном протезеувеличивается в1,3 раза.Нагружение промежуточной части протеза силой подуглом вызы-вает значительноменьшую деформацию стенок альвеол опорных зубов, чем принагружении самих зубов, если они расположены вертикально. Унаклоненных зубов степеньдеформации близка к таковой принагружении самих зубов. Подключение дополнитель-ной точкиопоры, находящейся вотдалении отэтого зуба впри- шеечнойзоне, неуменьшает, аувеличивает степень деформации.

2. Шинирование двух зубов с р а з л и ч н о й степень ю с о х р а н н о с т и к о с т н о й ткан и и п о д в и ж н о - сти также обусловливает перераспределение давления по паро- донту этих зубов, но характер этого распределения иной по сравнению с объединением зубов с непораженным пародонтом (см. рис. 167, II).

Любая шинирующаясистема, примененная как лечебное сред-ство при поражении пародонтаодного из рядом стоящих зубов,ведет к устранению патологической подвижностизубов, что дол- жнообусловить снижениетравматического воздействия функциижевания. Одновременноданный вид шинирования вызывает суб-пороговую реакцию пародонта объединенного, но ненагруженногоздорового зуба, т. е. смещение пораженногозуба приводит к сме- щениюздорового зуба, развитиюдеформации тканей пародонта.В процессеприема пищи назуб с непораженным пародон-том непосредственновоздействует жевательное давление, поэто-му объединениешиной двух зубов ведет к развитию двойного воздействияжевательных сил — непосредственного и опосредо- ванного.При этом степень опосредованного воздействия большепо пространственному смещениюкорня непораженногозуба, чем

смещение его при прямом воздействии.

Шинирование попарно двух зубов, имеющих убыль костнойтка- ни стенокальвеол, равную половинедлины стенки,не при -водит кн о р м а л и з а ц и и п р о с т р а н с т в е н н о г осмещени якорней .Верхушка нагружаемого зуба смещается вертикально втех жепределах, что и дошинирования. Поверх- ностькорня на уровне образовавшегося краякак в горизонталь-ной, так и в вертикальной плоскости смещается в 2 раза мень- ше, чем дошинирования, но посравнению снормой остается навесьма высоких показателях.

Следовательно, неследует применять часто практикуемое вполиклинической практике шинирование двух рядом стоящихзубов, ограничивающих дефектзубного ряда, споследующим расположением на дистальныйзуб кламмера съемного протеза.Область опоры ификсации съемного протеза должнабыть вэтих условиях перенесена с пораженного наздоровые зубы исоеди- нена с седловиднойчастью съемного протеза лабильно.

334

Исследования и клинические наблюденияпоказали, что с изменениемрасстояния между двумя объединенными несъемной конструкциейпротезов зубами изменяются их пространственное смещение, их взаимовлияние ихарактер распределения давления.

Рассмотрим характер пространственного смещения корней зубов при расстоянии 16 и 32 мм между их длинными осями в сопоставлении с двумя рядом стоящими зубами (расстояние 8 мм). Один из объединяе- мых зубов имеет поражение пародонта II степени.

В направлении вертикальной, длинной, оси пораженный зуб сме- щается на уровне верхушки зуба тем больше, чем больше расстояние до здорового (3,17 и 3,83 мкм), и применение мостовидных протезов не восстанавливает параметров пространственного смещения этого участ- ка до нормы (в норме 1 мкм). Здесь и далее сравниваются параметры пространственного смещения и деформации, возникающие при непосредственном нагружении зубов с непораженным и пораженным пародонтом.

На уровне образовавшегося края альвеолы при шинировании сме- щение в вертикальном направлении вестибулярной и язычной поверх- ностей происходит не разнонаправленно вниз-вверх, а вниз, т. е. меня- ется характер смещения на стороне действия силы. Это обусловливает по сравнению с нормой не сжатие тканей периодонта, а растяжение. В цифровом выражении шинирование уменьшает вертикальное простран- ственное смещение на стороне смещения коронки у пораженного зуба в 8 и 9 раз (приближая, но не восстанавливая до нормы степень сме- щения). На стороне действия силы смещение уменьшается в цифровом выражении в 95 раз, но зато изменен знак, т. е. сила будет действовать на растяжение волокон и должна обусловить увеличение деформации костной ткани по сравнению с нормой. Шинирование, уменьшая про- странственное смещение, вместо смещения вверх ведет к смещению корня вниз и натяжению волокон, так как равнодействующая будет направлена вдоль хода основного пучка; деформация кости по сравне- нию с атрофией без шинирования изменится нерезко.

Чем больше расстояние до второй, ненагруженной, точки опоры мостовидного протеза, тем больше смещение корня нагруженного зуба в вестибулооральном направлении на уровне края альвеолы и при 16 мм оно составит 7,2 мкм, а при 32 мм — 8 мкм. Шинирование уменьшает смещение в этом направлении в 10,8 и 9,7 раза и все равно остается выше показателей нормы.

У ненагруженного зуба также установлено смещение всех поверх- ностей корня. Эти смещения близки к показателям смещения при на- гружении самого зуба в вестибулооральном направлении на уровне шейки зуба, больше нормы на уровне середины корня. В вертикальном направлении они больше на стороне действия силы в пришеечной об- ласти и на уровне середины корня, меньше на стороне смещения в пришеечной и средней зонах, а также у верхушки зуба.

При увеличении расстояния между точками опоры одна и та же сила, действующая на зуб с пораженным пародонтом, обусловливает увели- чение пространственного смещения корня этого зуба на стороне сме- щения коронки у края альвеолы как в вертикальном, так и в вестибу- лооральном направлении. Так, по отношению к двум рядом стоящим зубам, объединенным спаянными коронками, смещение в вестибуло- оральном направлении на уровне клинической шейки при расстоянии

335

16 мм между точками опоры увеличится на 29 %, апри 32 мм —на 53,83 %. На 30 и46 %возрастает смещение этого участка ввертикаль- ном направлении на стороне смещения коронки. Вто же время верхуш- какорня, смещаясь меньше ввестибулооральном направлении при 16 мм на 31 %, апри 32 мм на 47,8 %, при 32 мм опустится вниз боль- ше чем на 91 %.

Эти данные приведены для того, чтобыпоказать, что при объединениидвух зубов сразной степенью сохранностипаро- донтаопределяется четкаятенденция уменьшения шинирующе- го действия протезов при увеличениирасстояния между корон- ками.

На объединенный зуб со здоровым пародонтомдействуют силы, вызывающиепространственное смещение большее,чем принагружении этого зуба до шинирования.

Таким образом, объединение в единый блок (шинирование) мостовидными протезамизуба с пораженным пародонтом издо- рового зуба (снепораженным пародонтом)ведет к уменьшениюсмещения пораженногозуба, но не восстанавливает до нормы степень ихарактер этихсмещений. Вовсех случаях смещениеостается больше смещения в норме уверхушки корня, у краяальвеолы на сторонедействия силы и увеличивается помере увеличениярасстояния между точками опоры. Одновременно пародонтздорового зуба без непосредственного нанего влияния силжевательного давления подвергается значительному воздей-ствию этих сил состепенью смещения корня, приближающейся и превышающей в некоторых зонах показатели при непосред- ственном нагружении, т. е. объединение мостовидным протезом

I

|двух зубов, один изкоторых имеет изменения в пародонте,обу- словливает дополнительнуюнагрузку и неможет считаться ле- чебным фактором,регулирующим жевательное давление.Вполне очевидно,что при такихвидах шин невозможноожидать стаби- лизации процесса у пораженногозуба. Кроме того,создаются условия для развитиядеструктивных процессов уздорового засчет перегрузки.Если длинные оси зубов совпадают, то вертикальнодействующая сила,приложенная к подвижномузубу, взначи- тельнойстепени передаетсядругому зубу и тем больше,чем значительнее вертикальное смещение пораженногозуба. Узуба создоровым пародонтом возникаетдополнительное напряжение насжатие впришеечной области с апроксимально-дистальной и вприверхушечной области с апроксимально-медиальной сто-роны. Периодонт и внутренняякомпактная пластинка вприше- ечнойобласти с апроксимально-медиальнойстороны, а впри- верхушечной — с апроксимально-дистальнойиспытывают дефор- мацию растяжения (рис.168). Кроме того,зуб как бывывихива- ется излунки, периодонт и стенкилунки подвергаются растя-жению. Если оси зубов несовпадают (например, приязычном наклоневторого моляра), то к этим силам добавляетсямомент вращения, усиливающийдеформацию засчет разложения силы

336

на горизонтальный и вертикальный компоненты. При этоммо- ляр под действием горизонтальногокомпонента смещается и в язычнуюсторону, а объединенный сним премоляр —вестибу- лярно. В пришеечнойобласти возникаютучастки сжатия наязыч- ной стороне у моляра и на вестибулярной — у премоляра (спро- тивоположных сторон —участки растяжения).

Подключение дополнительной опоры со стороныздорового зуба уменьшает деформацию стенок альвеол зубов за счет увели- чения площади опоры.Однако этодает только временныйэф- фект. Подвлиянием функции действиеконсоли продолжается,но перегружающий момент уже распространяетсяна двазуба. Этот момент будет тем значительнее, чембольше расстояние отне- подвижной точки до подвижной.

Следовательно, нагружение зуба с пораженным пародонтом независимо отнаправления воздействия силы жевательного дав-ления вызывает в пародонтездорового зуба резкое увеличениедеформации тканей по сравнению с воздействием мостовидного протеза,фиксированного назубах с непораженным пародонтом.Особого внимания заслуживает изучение уровня деформациитканей пародонта и степени пространственного смещения опор-ных зубов при действии силжевательного давления, направлен-ногопод углом как копорным зубам, так и по отношению ктелу мостовидного протеза. Если узуба с дистрофией пародонта послефиксации мостовидного протезадеформация тканей сни-жается в 2 раза по сравнению сего нагружением до включения в протез, тодеформация тканей у непораженногозуба в момент

337

нагружения пораженногорезко возрастает. Ткани здорового зуба при использованиимостовидного протезаполучают дополнитель- ные нагрузки, величина которых превышает вслучаях нагруже- ния этогозуба до включения в протез и находятся впрямой зависимости от величинызамещаемого дефекта:чем больше рас- стояние между опорными зубами, тембольше деформация в пародонтездорового зуба.

Действие сил под углом натело протезавызывает большую деформацию в пародонтездорового зуба. При этомдеформация тканей пародонтаздорового зуба возрастает помере удаления отнего пищевогокомка идостигает максимума принагрузке зуба с пораженным пародонтом.

Включение в шину дополнительных точекэффективно, если онинаходятся рядом спораженным зубом. Если такой клини- ческойситуации нет, то увеличение числа опорныхзубов вшине определяется следующим положением: плечо из опорныхзубов снепораженным пародонтом должнобыть длиннее, чемтело протеза и подвижный зуб.

Эти данные свидетельствуют о том,что при выборе конструк- тивных особенностей лечебного аппаратанеобходимо применитьтакую конструкциюшины, которая способствовала бы уменьше- ниюсмещения зубов в горизонтальном направлении.

Уменьшению смещения зуба в горизонтальномнаправлении могут способствоватьконструкции шинирующих аппаратов, сдерживающие смещение любойгруппы зубов в горизонтальной плоскости:бюгельные протезы с системой кламмеров, обеспечи-вающих различные потопографии виды иммобилизации.

Учитывая основныенаправления смещения функционально ориентированныхгрупп зубов вразличные фазыжевания —от- кусывания и разжевыванияпищи, такими видами иммобилиза-ции являются для переднейгруппы зубов — фронтосагиттальнаяили по дуге;для боковых зубов —парасагиттальная или по дуге (рис. 169).

На сегодняшний день накоплено достаточнознаний по пере- распределению нагрузки сучастка откусывания илиразжевыва- ния пищи надругие участки зубного ряда, т. е. по использова- нию компенсаторных возможностей пародонтазубов. Если приочаговом (локализованном) пародонтите взубном ряду имеются зубы, частично, ачаще полностью сохранившие резервные воз- можности, то при генерализованном пародонтитенет ниодного зуба, пародонт которого небыл бы поражен.Это значит,что увсех зубов вразвившейся стадии значительноснижены или пол- ностьюотсутствуют резервныесилы, а следовательно,компен- саторные возможностивсего зубного ряда ограничены. Поэтому,чтобы возместить нарушенную функцию пародонтакаждого зуба при генерализованном пародонтите,необходимо иммобилизовать в единыйблок все зубы.

Отсюда становитсяясным, что применение несъемных проте-

338

зов при генерализованном пародонтите и наличии всех зубов весьма ограничено,так как требует препаровки этих зубов.

Применение съемных аппаратов нетребует препаровкизубов, а лечебныйэффект от ихприменения равнозначен. Кроме того, несъемные протезы сами посебе немогут обеспечитьпарасагит- тальной стабилизации.

Съемные шины уменьшают деформациютканей пародонта на-гружаемого зуба засчет перераспределениядавления назубы, включенные с помощью кламмеров в шинирующуюсистему. По сравнению с мостовидным протезомнаибольший эффект умень-шения пространственногосмещения, аследовательно, и деформа-ции тканей отмечен при воздействииугловых компонентов силжевательного давления. Давлениечерез дугу протезапередается назубы противоположной стороны, ачерез систему многозвенье-вого кламмера и надругие зубы. Это доказывает,что бюгельные шинирующие аппаратыобеспечивают в зависимости от конструк- тивных особенностей кламмернойсистемы распределениенагру- зок трансверсально, парасагиттально или повсей зубнойдуге. Этим комплексомкачеств необладает больше ни одинвид ши- нирующих протезов.

Элементами бюгельных протезов, обеспечивающимиразгрузку и перераспределение горизонтальногокомпонента жевательного давления, являются плечиопорно-удерживающих кламмеров исам бюгель (см. рис. 122, 123).

Следует рассматриватькламмер не толькокак элементпро- теза илишины, обеспечивающийудержание протеза, но икак приспособление,обусловливающее перераспределениевертикаль- ного и горизонтальногокомпонентов жевательногодавления. Взависимости отконструкции кламмернагружает зуб, пере-распределяет жевательную нагрузку, иммобилизует.

Чтобы раскрыть функциональную значимость различных ви- дов кламмеров, разберем шинирующее действие отдельных эле- ментов на примерепростого опорно-удерживающего кламмера (рис.170). Этот кламмер состоит из окклюзионной накладки,двух плеч итела. Вплече кламмерадополнительно различаютста- билизирующую и ретенционную части. Стабилизирующая часть

составляет ²/ длины плеча и засчет большого поперечного се-

3

чения имеетжесткость, т. е. подвлиянием внешних сил не деформируется и непружинит. Таким же свойством должнаоб- ладать окклюзионная накладка.Ретенционная часть плеча клам- мера характеризуетсяпружинящими, упругимисвойствами. Окклюзионная накладка и стабилизирующаячасть плечанагру- жают зуб в вертикальном и горизонтальном направлениях,если кламмер соединен с седловиднойчастью протеза, и, наоборот,если имеется системаэтих элементов, перераспределяют между зубами вертикальную игоризонтальную нагрузки.Ретенционная часть служит для предотвращениясмещения шины (протеза) в вертикальнойплоскости, одновременнонагружает зуб и частич-

339

Рис. 170. Опорно-удерживаю- щий кламмер.

Рис. 171. Каркас шинирующего бюгельного протеза с амортиза- тором жевательного давления и кламмерами «обратного дей- ствия».

но перераспределяет горизонтальный компонент.Располагаясь под экваторомзуба (для нижней челюсти) илинад экватором(для верхней челюсти), она частично трансформирует вертикальныйкомпонент нагрузки на зуб.

Меняя расположение и количество окклюзионных накладок, можнорегулировать направление нагрузки наопорный зуб, пере- дающейся нанего сседловидной части протеза. Если окклюзион-ная накладканаходится состороны дефекта зубного ряда, тонагрузка, приходящаяся наседловидную часть протеза, оказы-вает наклонное действие наопорный зуб. Этанагрузка тем значи- тельнее, чемболее податлива слизистая оболочка подбазисом протеза. Располагая окклюзионнуюнакладку с противоположной стороны(так называемый кламмеробратного действия), снима- ют вывихивающий момент всторону дефекта.При ослаблении резервныхсил пародонта опорно-удерживающийкламмер соеди- няют с седловиднойчастью протеза через пружинящее соедине-ние. Место пружинящего соединения выбирают,исходя из со-стояния зубов, граничащих с дефектом.Как показано нарис. 171, пружинящая частьсоединена с многозвеньевым кламмером вобласти клыка.Таким образом, первые премолярышинированы и в то же время неполучают дополнительной нагрузки от бази- са протеза.

Если взубном ряду имеется включенный дефект, тоседло- виднаячасть должнаиметь двустороннююопору ввиде различ- ных вариантовопорно-удерживающего кламмера.

Если окклюзионная накладка полностьюзакрывает жеватель- ную поверхность илирежущие краягруппы зубов, то этопозво- ляетснять вертикальныйкомпонент жевательногодавления сзубов, укоторых поражен пародонт, и перераспределить верти-

340

кальную нагрузку навсю группу зубов, включенных в блок, ана- логично несъемнойкаппе. Объединениелитой каппы сдругими видами кламмеров в сочетании сбюгелем позволяет добиться надежной стабилизации, не прибегая кпрепаровке зубов. Если дляразмещения накладки недостаточно места присмыкании зубных рядов, прибегают к аккуратному стачиваниюбугорков зубов-антагонистов.

Стабилизирующую часть плеча располагают с вестибулярной иязычной сторонзуба над общей экваторной линией. Их функ- циональное назначение —препятствовать смещениюзуба под дей-ствием сил, направленныхпод углом или горизонтально. Продле- ние этойчасти на соседнийзуб или изготовление перекидногокламмера позволяет объединить в единый блок двазуба. Если ста- билизирующую часть продлить навсе имеющиесязубы с вести-булярной иязычной сторон, достигается максимальнаяразгруз- ка всех зубов от сил, действующих подуглом. Этот вид кламмераназывают непрерывным, или многозвеньевым. Онобеспечивает фронтально-сагиттальную, парасагиттальную стабилизацию иста- билизацию по дуге.

Этих видов стабилизации можно достигнуть, изготавливая многозвеньевой оральный кламмер с вестибулярнымиотростка- ми.Вестибулярные отростки — это значительно уменьшенная по протяженности стабилизирующаячасть плечаопорно-удержива- ющего кламмера.При функциональных нагружениях зубы верх- нейчелюсти выталкиваются кпереди.Этому смещению ипроти- востоят вестибулярные отростки.

При генерализованном илилокализованном пародонтитепри- менение многозвеньевого кламмерабез вестибулярных отростков или окклюзионных накладок, закрывающихвсю жевательную по- верхность илирежущий край, н е д о п у с т и м о .

Ретенционная часть плеча располагается узубов нижней че- люсти подэкватором, а узубов верхней —над экватором. Онаобладает пружинящими свойствами, которыенеравномерны по отношению кдлинной оси плеча кламмера:ретенционная часть легкопружинит в горизонтальной плоскости иплохо в верти-кальной. При фиксации назубы эти части кламмера,проходя через экватор, как бы расходятся, пружинят и,пройдя его,плот- ноохватывают зуб. Этим свойством иобусловливается функцио- нальноеназначение данной части кламмера — препятствовать смещениюшины в вертикальной плоскости иудерживать зуб отсмещения при вертикальномего нагружении.Для удержанияшины и особенношины-протеза отсмещения в вертикальной плоскости вее конструкцию достаточноввести 3—4 кламмера, имеющих ретенционную часть.

Для уменьшения побочного действия плеча применяют клам- мер Роуча с одним илидвумя Т-образными плечами.Регулируя длинуплеча, уменьшают нагрузку приналожении шины назуб- ныеряды, но одновременно с этим снижается стабилизирующее

341

Рис. 172. Съемная шина свестибулооральным кламмером (с вестибу- лярнойстороны —система кламмеров Роуча).

действие кламмера. Т-образноеплечо способствует разгрузке зуба отвертикального игоризонтального компонентов силыжеватель- ногодавления, таккак располагается свестибулярной стороны под экваторомзуба (для нижней челюсти) (рис. 172).

Вариантов опорно-удерживающих кламмеров очень много, и ихприменение должнобыть подчинено задачам клиники.

Увеличивая количество опорно-удерживающих кламмеров, ме-няя их конструктивные особенности, топографиюрасположения назубах, добиваютсяобъединения в один блокзубов как с сохранившимися резервнымисилами, так и сфункциональной недостаточностью пародонта. При этомважно знать функциональ-ную ценность каждого зуба и то, откаких разрушающих компо- нентовжевательного давлениянеобходимо разгрузить каждый зуб.

Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита при сохраненных зубных рядах

В начальной стадии определяется потерякомпактной пластин- ки краяальвеол и появление дистрофических процессов,захваты- вающих менее '/₄ длины стенокальвеолы. В этойситуации малая степень атрофиивызывает равномерное и незначительное сниже- ние резервныхсил зубного рядакак верхней, так инижней че- люсти.При диагностировании такогосостояния зубочелюстной

342

системы, если не произошлосмещения зубов и образованиятрем и диастем,шинирование непоказано. Рекомендуютсялечение, направленное нарегуляцию кровообращения иснятие воспали-тельных явлений, общеукрепляющаятерапия, снятие экзогенных факторов:удаление зубного камня, замена некачественныхпломб икоронок, сошлифовываниеблокирующих движения нижней че- люстиучастков твердых тканей, проведение избирательногопри- щлифовывания.

Положение резко меняется, если атрофические процессыуси- ливаются иобнаруживается атрофия более '/₄ длины стенкиаль- веолы. Это ведет к снижениюфункциональной ценности зубов, снижению или полному исчезновению резервныхсил, развитию функциональнойнедостаточности пародонта, усилению патологи- ческой подвижностизубов, обусловленной восновном атрофи- ейкостной ткани ирасширением периодонтальной щели. Вэтих случаях ортопедическое лечениеимеет следующие задачи: 1) жева- тельное давление, приходящееся наотдельные зубы, перераспре- делить навесь зубнойряд; 2) объединить в блоквсе зубы каж- дой из челюстей; 3) снятьпатологическую подвижность; 4) пре-дупредить смещение зубов.

Применяемые шины должны обеспечитьиммобилизацию подуге в сочетании с парасагиттальнойиммобилизацией (см. рис. 169).

В последние годы широкое распространение влечении гене-рализованного пародонтита получилицельнолитые съемныешины, состоящие из единой системы различныхмодификаций опорно-удерживающих и многозвеньевых кламмеров свестибу- лярными отростками.Специфика конструирования такихшин основана не только наидее создания стабилизации подуге в сочетании с парасагиттальнойстабилизацией, но и нацеленап- равленном использованиимодификаций кламмеровсистемы Ney дляразгрузки пародонтакаждого зуба оттравмирующих компо- нентов жевательногодавления. При введении вконструкцию шины того или иного варианта кламмераруководствуются функ-циональной значимостьюкаждого вида кламмера и сведениями оклиническом состоянии пародонта, степени потери резервных сил, топографии наибольшей атрофииальвеол зубов, направле-нии и степени наибольшей подвижности.

При неравномерном течении атрофического процесса орто- педическое лечение призвано снять сзубов с атрофией пародонтаIII степени не только горизонтальный, но и вертикальныйком- понентжевательного давления. В конструкциюсъемных шин не- обходимо включить литыеэлементы, полностью перекрывающие окклюзионнуюповерхность зубов сIII степенью поражения па- родонта, ипродолжить их назубы, сохранившие резервные силы.Возможно применение сочетанногошинирования —съемного и несъемного.

При атрофииболее '/₂ длины стенки альвеолы зуба наилуч-

343

Рис. 173. Несъемные шины,применяемые для лечения заболеваний па- родонта.

1 — шина из спаянных экваторных коронок (а) и их границы по зоне препа- ровки зубов (б); 2 — шина из спаянных колпачковьгх коронок (а) и их границы по зоне препаровки зубов (б); 3 — штифтовая шина Мамлока (а) и границы ее по зоне препаровки зубов и длина штифта (б); 4 — составной мостовидный цельнолитой шинирующий протез на модели (а) и части этого протеза (б).

ший терапевтический эффект достигаетсяприменением несъем- ных видов шин в сочетании со съемными, обеспечивающимипарасагиттальную иммобилизацию и перераспределениеверти- кального компонентажевательного давления.

К несъемным видам шин следует отнести цельнолитые илиспаянные экваторные (колпачковые) коронки, колпачковую шинуБынина, интердентальную шину конструкцииКопейкина, колпачковую литую шину со штифтами придепульпированных зубах (рис. 173).

Шины, состоящие из спаянныхкоронок, требуют значитель- ной препаровкитвердых тканей зубов, сложны прификсации итравмируют десневой край. Экваторныекоронки и колпачковыешины фиксируют на отдельных группах зубов, обеспечивая тем самым фронтальные или сагиттальныевиды иммобилизации. Учитывая, что при генерализованном пародонтитеотдельные виды стабилизации, фронтальная илисагиттальная, неэффектив-

344

ны, необходимо дополнительноприменить съемную шину,со- стоящую избюгеля и системыопорно-удерживающих кламмеров,создав тем самымиммобилизацию подуге в сочетании с пара-сагиттальной. Используя несъемные звеньяшины, следует решить вопрос о депульпированиизубов сцелью предупреждения раз- витияретроградного пульпита. Показанием к депульпированию сцелью предупреждения развития пульпита зубов, включенных внесъемную шину, являются длительное воспалениекраевого пародонта, наличие десневого или костногокармана, атрофия более У₂ длины стенки альвеолы.

Интердентальная шина в сочетании со съемнойшиной обеспе- чивает перераспределениевсех компонентов жевательного давле-ния. Шина представляет собой введенный с апроксимальных сто-рон двух соседних зубов гантелеобразный металлическийштифт (можно применять крампоны фарфоровыхзубов). Перед изготов-лением шины проверяют окклюзионные контакты и вслучае не- равномерности ихстачивают участки, блокирующие движения че- люсти. По рентгенограммеопределяют зоны безопасности твер-дых тканей, чтобы при препаровке не вскрыть полостьзуба. Узу- бов переднейгруппы полостирасполагают сязычной стороны в зонемежду режущим краем изубным бугорком, но так,чтобы отрежущего края до начала полостибыло не менее 2 мм.Это необходимо,чтобы сохранить достаточнопрочный слойэмали, способный противостоять вертикальной нагрузке. Ужевательных зубов полостьсоздают с жевательной поверхности,отступя 2— 3 мм от апроксимальногокрая, глубина ее не менее 2 мм. Вцен- тре полости алмазнымбором (размер бора долженсоответство- вать размеру утолщения на штифте)делают углубление. Затем об- ратноконуснымбором создают ровное основание полости сне- большим поднутрением. После препаровкиполость должнаиметь форму усеченнойпирамиды, усеченная сторона которойвыхо- дит на окклюзионную поверхность. Послесоздания полости всоседнем зубе ихсоединяют поперечным пазом. В полостьвводят штифт ипломбируют композитным материалом.

Эффективна также несъемнаяшина Мамлока.Шина состоит из цельнолитыхвкладок соштифтами. Вкладки целиком закры- вают окклюзионнуюповерхность зубов, и для изготовленияшины требуется препаровка этой поверхности. Кроме того,необходима предварительная девитализациязубов. Отсюда ясно, что этотвид шины может быть применен вслучаях, когда показана девита-лизация зубов. При генерализованной форме пародонтита такаяшина должнаприменяться в сочетании сдругими шинирующи- ми аппаратами, обеспечивающими стабилизациюзубного ряда по дуге.

Эффективным сточки зрения эстетики являетсяприменение единойсистемы цельнолитых коронок, облицованныхкерамикой иликомпозитными материалами.

В последние годы все большее распространение для лечения

345

пародонтитов находят шины типа «Мериленд-систем» иего ва- риантов. Этишины относятся к несъемнымвидам, таккак фикси- руются назубах с помощьюкомпозитных материалов. Конструк-тивной особенностью шин является расширенный язычный многозвеньевой кламмер с системой перекидных элементов ивестибулярных отростков (см. рис. 117).

Изготовление такой шины требует лишь незначительного сошлифовывания твердых тканей зубов дляразмещения перекид- ныхэлементов. Преимущество —несъемность конструкций, позволяющая замещать дефекты в1—2 зуба. В1967 г. несъемныешины кламмерной системы,фиксируемые с помощью клеев,описаны иприменены в Советском Союзе(В. Н. Копейкин).

Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита, осложненного вторичной адентией

Генерализованный пародонтит, осложненный частичнойвто- ричной адентией,характерен тем,что все основные симптомы заболевания и впервую очередь воспаление и подвижностьзу- бов более выражены у антагонирующихзубов. Чем меньше со- хранилосьантагонирующих зубов, тем активнее проявляются эти симптомы.

При пародонтите, осложненном частичной вторичнойаден- тией, помимо обострения воспалительных идеструктивных про- цессов, можно констатироватьснижение илиотсутствие резерв- ных силзубов изубных рядов, равнозначную или различную количественнуюпотерю зубов наверхней инижней челюстях, неодинаковыефункциональные возможностикак зубных рядов,так и функционально ориентированныхгрупп зубов. В этихситу- ациях сложность выбораконструкции ортопедическихлечебных аппаратов обусловлена тем, что любойвид протеза дополнительнонагружает пародонт опорныхзубов. Создается ситуация,когда частичная вторичная адентиявызывает обострение пародонтита, априменение протезовведет кдополнительной нагрузке паро- донта.

В начальной стадии заболевания и при атрофиикостной тка- ни I степени допустимоприменение шин-протезов вотдельных функционально ориентированныхгруппах зубов. Количество опор- ных элементовшины должнобыть таким, чтобы равномерно перераспределятьдавление, передающееся спромежуточной ча- сти шины-протеза.

При атрофииИ—III степенииммобилизация отдельных групп зубов неэффективна. Только включение в единый блоквсех ос-тавшихся зубов позволяет равномерноперераспределить жеватель- ноедавление, падающее непосредственно на оставшиесязубы ипередающееся стела протеза. В конструкциях шин-протезов долж-

346