I Лечение при полном разрушении коронковойчасти зуба

В подавляющем большинствеслучаев полная потерякоронки происходит врезультате кариеса,реже при травме; к значитель-ному или полному разрушениюкоронки зуба приводят патологи- ческая стираемость,дисплазии идругие наследственные наруше-ния развития зубов.

Особую группу составляют разрушениякоронковой части зуба после лечения кариеса. Развитие вторичного кариеса после плом-

165

бирования обусловливает необходимостьповторной обработкитвердых тканей, что ведет к увеличениюобъема полости взубе и истончениютвердых тканей коронки (рис.81). Вторичный ка- риес развиваетсявследствие недостаточной иклинически необ-основанной обработки полости при первичном обращении, применения некачественного материала и втех случаях, когда показана вкладка. Эти жепричины ведут к отколам и расколамкоронок зубов.

К полным дефектамкоронковой части зуба относят разруше-ния приИРОПЗ >0,7. Вэтих случаях остаткикоронковой части зуба выступают над уровнемдесны на2—3 мм.Как правило, сосудисто-нервныйпучок пульпы полностьюнекротизирован иопределяются околоверхушечные процессы. При гипоплазиях и патологической стираемости,даже при значительнойубыли твер-дых тканей, вплоть до уровнядесны, могут быть сохранены(хотя и значительно искажена) жизнедеятельностьпульпы иотсутствие патологических процессов впериапикальныхтканях.

К полным дефектам коронковой части зуба относят: 1)нали- чие гингивальнойчасти коронки зуба, выступающей над уров- нем десневого края до 3 мм (возможнобольшее сохранение 1 —

2 стенок); 2) наличиетвердых тканей зуба на уровне десневогокрая; 3) разрушениетвердых тканей зуба до уровня тканей кор-ня и ниже уровня десневого края впределах до четверти длиныкорня (прибольшем разрушениипоказано удаление корня зуба).Вситуациях, указанных в п. 2 и 3, маргинальный пародонт воспален, частично гипертрофирован иможет налегать на остав-шиесятвердые ткани корня. Однако это неслужит показанием кудалению корня зуба, так как гипертрофированные ткани могутбыть иссечены или коагулированы с помощью электрокоагуля-тора. Такойподход к сохранениюкорней зубов и восстановле- ниюкоронковой части зуба при перечисленных степенях разру-шения обоснован профилактической направленностью отечествен-

ной ортопедической школы.

Разрушение твердых тканей жевательныхзубов являетсяпер- вичным пусковым механизмомвозникновения болезнейзубоче- люстной системы. Разрушение окклюзионной иконтактных поверхностейобусловливает развитие макроморфологических сдвигов вструктуре зубных рядов:изменение величины сегмен- товжевательных зубов, деформация окклюзионной поверхнос-ти, исчезновениехарактерных площадоксмыкания на окклюзи-онной поверхности антагонирующихзубов, что в совокупностипредставляет собойпроявление начальных симптомовфункцио- нальной дезорганизации. Дальнейшее нарастание разрушений окклюзионной поверхностисопряжено с ростомнапряжения (растяжения) стенокзуба, которые под действием жевательной нагрузкиответственны за их разрушение вплоть дополной поте- рикоронки. Вовлечение вуказанный процесс несколькихжева- тельных зубов приводит в пограничных зонах кснижению содер-

166

жания минерального ибелкового компонентов челюстных кос- тей вобласти зубов, выключенных изфункции; выраженной гистоморфологической перестройкетканей пародонта, наруше- ниюструктуры зубных рядов и функционального взаимодействияантагонирующих зубов.

Полные дефектыкоронковой части у рядазубов определяют качественное своеобразиефункции зубочелюстной системы, а именно функциижевания. Выделяются зоны сповышенной функ- циональной нагрузкой и нефункционирующиезоны, где проявля- ются общиезакономерности возникновения иразвития патоло-гических процессов, свойственныхкак длягиперфункции, так и длягипокинезии. Возможны угнетение обменных процессов в че-люстных костях, явления атрофии, дистрофии ивоспаления тка- ней пародонта. Разрушениекоронок 1—2 зубов не вызывает зна-чительного нарушения функцииоткусывания и разжевыванияпи- щи, протекает безболезненно и практически бессимптомно. Впо- добных случаях деформация зубных рядов и прикуса, развитие заболеваний пародонтапроисходят медленно и, следовательно,приобретают значение ранняя диагностика развивающейся отри- цательной перестройкизубочелюстной системы изнание патоге- неза возможных осложнений послеудаления зубов, которые иопределяют показания к проведению профилактического орто-педического лечения.

Отсутствие коронковой части несколькихзубов,особенно ря-дом стоящих,может привести кдеформации зубных рядов, при-куса, дентопародонтальной недостаточности тканей, дисфункциижевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, схожихс таковыми приутрате аналогичныхзубов. В подавляющем числеслучаев лица с разрушеннойкоронковой частью зуба просят уда-литьэтот «зуб». Если врач удаляет корень зуба безоценки ком-плексапоказаний кудалению, онсовершает грубейшую ошибку.На современном уровнеразвития специальности, приме- нив комплексный метод лечения (физиотерапевтический, терапевтический), можно и должно сохранить почтивсе корни

зубов.

Разрушение коронковой части зуба должнобыть расценено как заболевание,ведущее со временем кпатологическому состоя- нию или заболеванию органов ивсей зубочелюстной системы.

Определить полноеотсутствие коронковой части зуба неслож- но. При этом,однако, необходимо провести дополнительноеоб- следование напредмет выявления возможных осложнений воко- ловерхушечных тканях и вовсей зубочелюстной системе.При полном разрушениикоронки зуба возможныследующие ослож- нения (их обязательно выносят вдиагноз): некроз тканей пульпы; периодонтит —острый или хронический (в последнемразличают фиброзный, гранулирующий, гранулематозный—гранулема).

Потеря коронковой части зуба (зубов) может повлечь к зна- чительнымизменениям в морфологическом строениизубных ря-

167

дов (см. главу 5): 1) рядом стоящиезубы вследствие исчезновения контактных пунктов наклоняются(конвергируют) внаправлении дефекта; 2) антагонирующийзуб (зубы) смещается в сторону дефектазубного ряда.

Данные изменения усугубляют клиническую картинуоснов- ного заболевания иусложняют диагноз. Возможен,например, такой клинический случай с диагнозом«полное разрушениеко- ронковой части первого моляранижней челюсти,конвергенция второго премоляра ивторого моляра;полное разрушениекорон- ковойчасти первого моляранижней челюсти, супраокклюзион- ное смещениепервого моляраверхней челюсти».

Развивающиеся осложнения, обусловленные разрушениемко- ронковой части зуба, изменяютврачебную тактику.

Основы восстановительных ортопедических вмешательств

Исходным моментом ортопедических вмешательств припол- ном разрушениикоронки зуба является такоеположение, при котором после восстановлениякоронковой части зуб полностьюподключается кфункции жевания. Восстановление коронковой части зуба является профилактическим средством. Недооценка профилактической значимости восстановлениякоронковой час- тизуба при наличиикорня (корней)зуба в повседневнойпрак- тикеведет к неоправданномуудалению корня. Удаление зуба илиего корней обусловливает неизбежнуюрезорбцию межзубных перегородок иснижение функциональных возможностейпаро- донтасоседних зубов.

Прежде чем решить вопрос обудалении корня следует про- анализировать целесообразность сохранения и восстановлениязуба сцелью предупреждения развития дальнейших разрушенийзубо- челюстной системы; состояниеоколоверхушечных тканей ивозмож- ность купированияпатологических процессов вних; возможность использованиякорня как будущей точки опоры для протеза.

В связи с этим восстановление коронковой части принали- чии в полости ртакорней зубов возможно: 1) при полностью купированных процессах воколоверхушечных тканях.Это озна-чает, что каналкорня зуба запломбирован сполной обтурацией отверстияверхушки зуба или с выведением пломбировочногоматериала заверхушку. Вслучаях малой илиполной непроходи-мости корневых каналовкорень неподлежит удалению (аналог —зуб с хроническимпериодонтитом), так как возможныметоды лечения, такиекак ионогальванизация, серебрение,резорцин- формалиновый. Лечение в этой ситуации проводят послесозда- ния вкорнях зубов искусственных каналов(по проекции есте- ственных) дляразмещения штифта.Резорбция стенок альвеол вобласти корня не должна превышатьполовины длины корня;

2) при толщине стеноккорней 1 мм для переднихзубов нижней

168

челюсти и неменее 2 мм дляостальных зубов. Дефект какой-либо из стеноккорня по вертикали — неболее четверти величиныкорня. Исходнымипоказателями дляопределения этого вида повреждения являютсяуровень невоспаленного десневого края иданные рентгенографии.

Корни зубов подлежат удалению последующим показаниям:

1. наличие общих хронических заболеваний невыясненной этиологии;

2. в случае, если сохранение корней не улучшает условий протезирования;

3. наличие значительных изменений околоверхушечных тка- ней и невозможность купирования патологического процесса;

4. атрофия костной ткани III и IV степени;

5. разрушение корня больше чем на четверть длины. Основным при диагностировании полного разрушения корон-

ки зуба иналичия его корня являетсяпостулат отсутствия раз- ницы впоказаниях кудалению зубов, сохранивших коронковуючасть иликорень зуба, т. е.зуба, утратившего коронковуючасть. Это положение основывается натом, что пародонткаждого зуба функционирует независимо от наличия естественной или искусственнойкоронки зуба.

Лечение при отсутствии коронки зуба проводят с помощьюштифтовых зубов.

Ш т и ф т о в о йзуб — несъемный протез,применяемый для восстановления разрушеннойкоронковой и частичнокорне- вой части зуба (рис.82). Онсостоит из искусственнойкоронки иликульти, покрытой искусственнойкоронкой, и штифта.По- следнийвводят в канал сохранившегосякорня зуба. Он является одним из основных элементовконструкции протеза,позволяю- щим фиксироватьэтот протез.

В настоящее время известно большое количество разныхштиф- товых конструкций. Поспособу изготовления иклиническим по- казаниям представляется целесообразнымвыделить IV основные группы:

1. культевая коронка (культевая штифтовая вкладка);

2. цельнолитой штифтовой зуб;

3. штифтовой зуб по Ричмонду;

4. простые штифтовые зубы.

Отличительная особенность таких протезовсостоит в конст- рукциикоронковой части.

Основными требованиями к штифтовому зубу, его качеству иэффективности являются надежнаяизоляция сохранившихсяповерхностей корня отсреды полости рта и укреплениеего засчет плотногоохвата впришеечной части элементом конструк-ции. Этим требованиямсоответствуют лишь культевая штифто-вая вкладка споследующим изготовлением искусственнойкорон- ки, цельнолитой (с облицовкой ибез облицовки) штифтовойзуб; штифтовойзуб по Ричмонду вмодификации ММСИ.

W

Рис. 82. Основные виды современ- ных штифтовых зубов.

а — культевая штифтовая вкладка и ее разновидности; б — по Ричмонду; в — цельнолитой с облицовкой.

Показания квыбору конструкцийштифтовых зубов определя- ют исходя из следующих клинических ситуаций:1) степень со-хранности наддесневой части коронки зуба иуровень разруше- ния тканейкорня по отношению кдесневому краю; 2)группо- вая принадлежность корней зубов — одно- или многокорневыезубы; 3)характер окклюзионныхсоотношений — тип прикуса.

При сохранности наддесневой части коронки зуба, выступа- ющей над десневым краем, возможноприменение всех видов штифтовых зубов. Вслучаях разрушения этойчасти коронок и расположения тканейкорня науровне десныможно использо-вать конструкцииштифтовых зубов поКопейкину или цельно-литых конструкций.

Эти же конструкции показаны при разрушении тканей кор-нясубгингивально. Штифтовойзуб поРичмонду и простые штиф-товые зубы вподобных клинических ситуациях противопоказаны.Штифтовойзуб поРичмонду не применяют при восстановле-

нии коронок многокорневых зубов.

При глубоком прикусе инеобходимости восстановленияко- ронки переднего зуба невозможно использоватькультевые штиф- товые конструкции и штифтовойзуб поРичмонду. Вэтих слу- чаях показаны только цельнолитые штифтовыезубы (эстетиче- ская облицовкаопределяется исходя из конкретных клинических ситуаций).

Важным показателем штифтовыхконструкций являетсясоот- ношениедлины штифта и вертикального размеракоронковой части.Длина штифта,вводимого в каналкорня, соответствует половинедлины корня илибольше и неможет быть меньше вер- тикального размера восстановленнойкоронковой части.

Для штифтов следует использовать стандартные кламмеры,ортодонтическую проволоку различного диаметра,соответствую- щего диаметру каналакорня. Наиболееэффективны стандартные штифты. Цельнолитые штифты можноприменять, но онимогут иметь внутренниепоры, а следовательно, менеепрочны. Впро- цессе пользования штифтовойконструкцией этот дефектможет привести кперелому протеза.

Процесс подготовки корня зуба определяется конструкциейпротеза искладывается из рядастадий: ликвидация очага воспа- ления при наличии такового,расширение каналакорня (рис.83), пломбирование канала цементом,подготовка канала для введения штифта, препаровкакульти корня. Препарирование производят

Рис. 83. Правильное (а) инеправильное (б) положение бора при рас- ширении канала корня.

171

борами илифасонными алмазными головками,удаляя некроти- зированныеткани исоздавая соответствующую поверхность, пред- ставляющую собойопору дляоснования штифтового зуба.

Культевые коронки

В поликлинической практике применяют различные вариан- ты культевых коронок:разработанные В. Н. Копейкиным, А. Л. Гро- зовским и Я. Б. Ковалевой. Онисостоят из искусственнойкульти коронковой части зуба соштифтом, которую затем покрывают коронкой соблицовкой, металлическойкоронкой иликоронкой из пластмассы.Культевые конструкции позволяют сохранить ивосстановить большинство корней зубов,как одно-, так и многокорневых. Ониимеют ряд преимуществперед конструкци- ейзубов со штифтами.Обработку оставшейсячасти коронки зуба илиповерхности корня проводят по типу подготовкизуба дляобыкновенной коронки, т. е. сохранившейсячасти корня прида- ютформу и диаметршейки зуба. Дно и оставшиеся стенкико- ронковой частиобрабатывают таким образом, чтобы небыло острых краев, которыемогут отдавления сломаться. Этиэлемен- тызуба, атакже каналкорня являются хорошимиретенцион- ными пунктами,способствуют фиксации искусственнойкульти. Дно полости должнобыть плоским. Стенки корня неследует сводить увхода в канал наконус, таккак этосоздаст раскалы- вающиймомент на корне.

Подбирают ипритачивают металлический штифт.Если куль- тейвосстанавливают многокорневой зуб, то в свободно прохо- димый каналвводят основной штифт, а втруднопроходимые — дополнительные штифтына глубину 3—5 мм.Если в труднопро-ходимый канал неудается вставить штифт, то каналрасширя- ют, создаваяовальное отверстие. В этомслучае созданный каналбудет дополнительным фиксатором.Выступающие концы штиф- тов не должныбыть округлыми и присмыкании челюстей не должны касаться зубов-антагонистов.

После подбора исоответствующей обработки штифтовпристу- пают к моделированию восковойкомпозиции искусственнойко- ронки зуба. Палочку тугоплавкого моделировочного воска размяг-чают и с некоторым усилием прижимают ккорню, стараясь несместить штифты.Охладив воск водой,слабо разогретой гладилкой удаляют излишки воска стаким расчетом,чтобы культя имелаформу иобъем шейки зуба. Затем восстанавливаютжевательную поверхность,т. е. моделируют ту форму, которую получают при препаровкезуба под коронку. После повторногоохлаждения вос-ковую репродукциювместе со штифтом осторожноизвлекают ипередают в лабораторию для отливки изметалла. Каналкорня заполняют ватным тампоном инакладывают временную повязку изискусственного дентина.

172

В следующее посещениебольного проводят припасовкуметал- лическойкульти зуба со штифтом по правиламприпасовки вкла- док. Во времяприпасовки следует добиваться плотного прилега-ния всей литой части культи ккорневой икоронковой поверх- ностямзуба. Фиксируют искусственную культю зуба со штифтом цементом.

Созданная таким образом искусственнаякультя коронковой части надежно и прочнофиксирована накорне иможет служить опорой не только для одиночнойкоронки, но и длядругих ви- дов протезов (рис. 84).

Если впоследующем искусственнаякультя со штифтомбу- дет покрыта пластмассовой, фарфоровой, цельнолитой иликомбинированной коронкой, томоделировку культи производят таким образом,чтобы создать уступ впришеечной части. В этомслучае смоделированнаякультя значительно меньше по разме-ру, чемкультя коронки зуба после еепрепаровки. Подчас куль- тя превращается влитую корневую защитку с утолщеннойнад- корневойчастью штифта.

Для сокращения числа посещений возможно получение слепкапосле моделировки восковойкомпозиции культи. Слепок долженбыть получен эластичными массами.При этом варианте техникотливает культю, а по гипсовоймодели изготавливает коронку.Если по клиническимусловиям затруднена моделировка куль-

ти в полости рта,врач послеприпасовки штифтовполучает сле-пок с данногоучастка зубного ряда. В лаборатории техник послепку делает огнеупорную модель и на неймоделирует форму культи восстанавливаемогозуба. Затемследует процессперевода восковойкомпозиции вметалл. После литьякультю без обработ- кипередают в клинику для припасовки.

В последние годы для восстановления разрушеннойкоронко- вой части зубов используются также анкерные штифты.

Анкерные штифты — это конструкционные элементы, непод-вижно закрепленные (зацементированные) вкорневом каналезуба ислужащие длядополнительной фиксации реставрацион- ных элементов.Условно анкерные штифтысостоят издвух час-тей —корневой икоронковой. На корневуючасть может быть нанесена винтоваянарезка или горизонтальные бороздки для лучшейретенции. Коронковая часть,как правило, представляет собойвытянутый прямоугольник, поуглам котороговыполнены пропилы. С помощью специальных держателей, фиксирующихся наэтих пропилах, штифтвводится вкорневой канал ивыводит- ся из него. Анкерные штифты изготавливаются из стали, золото-содержащих сплавов, титановых сплавов и т.д.

Анкерные штифты бывают различнойдлины итолщины. Онивыпускаются внаборах, наиболееудобными являются наборы с

6 размерами длины, по2—3 варианта поперечного сечения накаждую длину. Некоторыекомпании-производители предлагают кнабору анкерных штифтов ассортимент разверток —сверл со-

173

ответствующих размеров.Это позволяетболее точноподготовить корневой канал к установке штифта.

При установке штифтаособое внимание уделяется повозмож- ностиболее плотному прилеганию выступающей,широкой (ко- ронковой) части штифта кустью корневого канала.Необходимо учитывать, что винтовыенарезки на некоторыхштифтах пред- назначаются только для дополнительнойретенции, авовсе не длязавинчивания штифта вканал, — этоможет привести красколу корня зуба. При необходимости штифт можноподогнать по дли- некорня зуба, укоротив(подточив) его внутрикорневую часть. Рекомендуется,чтобы длина анкерного штифта составляла²/ ,

3

минимум '/₂ длины корня зуба.

Анкерный штифт фиксируется в корневом канале на цемент. Затем с помощью современныхкомпозитных материалов и стан- дартныхколпачков производится моделирование коронковой части культевой вкладки, которой придается форма отпрепари-рованной под искусственную коронкукульти зуба.

С помощью анкерных штифтов можно восстанавливать как однокорневые,так и многокорневыезубы. Однако принесомнен- ных преимуществах такихконструкций следует помнить, что соединениекульти изкомпозитного материала с металлическиманкерным штифтом необеспечивают той прочности конструк-ции, которойобладают цельнолитыекультевые вкладки.